Практикум по общей хирургии

теря, проявляющаяся уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), последнее лежит в основе клинических проявлений кровопотери.

Для исхода кровотечения имеет значение не столько величина кровопотери, сколько скорость потери определенного объема крови. Так, при медленной кровопотере объем ее до 20% обычно не опасен для человека, тогда как быстрая кровопотеря в объеме 25-30% может привести к гибели больного. Своевременная диагностика кровотечения, принятие экстренных мер для остановки его и проведение неотложных мероприятий для ликвидации кровопотери позволяют успешно бороться с этим грозным патологическим процессом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Легче диагностировать наружное или внутреннее открытое кровотечение. При этом в первом случае видно излияние крови на поверхность тела из раны, во втором - выделение крови из органа наружу (маточное кровотечение) или примесь ее в содержимом полости органа (кровь в моче, кале, рвотных массах).

Для решения вопроса о характере кровотечения следует обратить внимание на вид вытекаемой крови и особенность ее истечения. Для артериального кровотечения характерны алый цвет крови и пульсирующая струя вытекания. При венозном кровотечении кровь вытекает непрерывной струей и имеет темный цвет. Капиллярное кровотечение определяет темно-красный цвет крови, которая вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Диагностика паренхиматозного кровотечения не представляет трудностей, если виден поврежденный паренхиматозный орган. Если орган не доступен осмотру, о наличии паренхиматозного кровотечения можно судить по характеру травмы и клиническим признакам, характерным для кровопотери.

60

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОПОТЕРИ

Знание клинической картины, обусловленной кровопотерей, имеет большое значение для диагностики внутренних закрытых кровотечений. В ее основе лежат те патофизиологические изменения в организме больного, которые обусловлены уменьшением ОЦК.

Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к серд-

цу, что сопровождается снижением артериального давления.

В opганизме развивается гипоксемия (hypoxaemia, от греч. hypo - под, oxis - кислый, haema - кровь), в крови накапливается углекислота, нарушаются функции жизненно важных органов, в первую очередь центральной нервной системы и сердца.

Вследствие снижения артериального давления, гипоксемия и накопление в крови углекислоты приводят к возбуждению сосудистых рефлексогенных зон, которые повышают активность защитных механизмов организма, способствующих поддержанию адекватного кровоснабжения центральной нервной системы и сердца. Клинически это проявляется следующими симптомами:

1) появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических кровеносных сосудов;

2)увеличивается число сердечных сокращений, уча-

щается пульс;

3)дыхание становится частым, более поверхностным;

4)выход тканевой жидкости в общий кровоток приводит к разжижению крови, при исследовании которой выявля-

ется снижение содержания в ней гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов при кровопотере прямо пропорциональна ее величине: чем больше кровопотеря, чем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери. Кровопотерю классифицируют как по величине, так и по степени выраженности ее клинических проявлений.

61

Классификация кровопотери:

По быстроте развития симптомов:

острая, подострая, хроническая.

По объему потерянной крови:

малая - до 5-10% ОЦК (0,5 л) средняя - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1,0 л)

большая - от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л) массивная - от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,0 л) смертельная – более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести:

легкая (дефицит ОЦК 10-20%) средняя (дефицит ОЦК 21-30%) тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%)

крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%).

В клинической практике для установления величины кровопотери пользуются количественными показателями, получаемыми при исследовании крови больного (табл. 2).

Таблица 2

Определение величины кровопотери

Удельный вес крови определяется по следующей методике. Готовят серию пробирок с раствором медного купороса, удельный весом которого составляет 1044-1060. Кровь больного в количестве 2-3 мл помещают в пробирку с сухим цитратом, после чего по капле цитратную кровь вливают в пробирки со стандартными растворами медного купороса.

62

Если капля крови тяжелее раствора, она идет на дно пробирки, если легче - плавает на поверхности, если удельный вес капли крови совпадает с удельным весом раствора, капля «повисает» в растворе. Удельный вес раствора медного купороса той пробирки, где капля крови «повисла», будет соответствовать удельному весу крови больного.

В норме удельный вес крови у женщин 1044-1060, у

мужчин 1055-1063.

Степень кровопотери может быть определена по данным, приведенным в табл. 3.

По показателю гематокрита величину кровопотери после остановки кровотечения можно определить по методу Moore, используя формулу:

где КП – кровопотеря; ОЦКд – должный ОЦК; Ht(д) – должный гематокрит; Ht(ф) – фактический гематокрит

Более точно учет кровопотери удается установить после измерения ОЦК больного. Современные методы определения ОЦК основаны на принципе разведения, когда циркулирующая у больного кровь является растворителем, в котором измеряют изменившуюся концентрацию введенного в

63

кровоток вещества. Последним являются эритроциты, меченные радиоактивным 51Сг. Этот способ определения кровопотери требует специальных радиометрических аппаратов, поэтому в широкой клинической практике распространения не получил.

Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНУТРЕННИХ ЗАКРЫТЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопровождается развитием кровотечения в его полость. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема сустава. Увеличивается окружность сустава, растягивается и напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено, но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие крови в суставе удается проведением пункции его полости.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она сопровождается кровотечением в их полость.

Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевральную полость могут стать поврежденная межреберная артерия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды поврежденной ткани легкого.

Клиническая картина при гемотораксе зависит от количества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое количество крови, когда она накапливается лишь в пределах плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь при рентгенографическом исследовании грудной клетки.

Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавлению легкого, смещению средостения в противоположную сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и

64

дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой, появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгенограмме грудной клетки выявляется наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункцией плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной полости и проводя исследование извлеченной из нее крови, можно определить, продолжается или остановилось кровотечение в плевральную полость. Если удаляемая из плевральной полости кровь не свертывается, то кровотечение остановилось; свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение.

Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке приводит к увеличению размеров поперечника сердечной тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезновению сердечного толчка. При этом шейные вены набухают, пульс на периферических артериях становится частым и малым, появляется выраженная одышка (число дыханий может дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца, затрудняется дыхание.

Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперитонеума является повреждение печени и селезенки, возникающие при травме брюшной стенки в области правого или левого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач всегда должен обратить внимание на зону повреждения.

При активном кровотечении, в результате которого в брюшной полости накапливается большое количество крови, у больного обнаруживаются все общие признаки кровопотери, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки.

При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается

65

слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Определяется положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Blumberg), однако напряжения мышц брюшной стенки обычно не бывает - симптом Kulenkampff (отличие гемоперитонита от перитонита воспалительной гнойной этиологии).

Пальпация живота больного с повреждением печени выявляет локальную болезненность в зоне правого подреберья, а при травме селезенки - в области левого подреберья. Больные с повреждением печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на левом.

Иногда при ранении печени или селезенки повреждается только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапливается под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кровопотери в первые часы после травмы. Больные жалуются только на боли в зоне расположения указанных органов. Видимых изменений со стороны живота обычно не определяется. Удается выявить лишь локальную болезненность в зоне правого или левого подреберья при пальпации брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под капсулой органа последняя может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Это так называемые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения. Вот почему больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки даже при отсутствии у них признаков острого кровотечения должны находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно установить момент появления второй фазы кровотечения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях, когда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая картина заболевания неубедительна, больным производится лапароскопия, позволяющая точно ориентироваться в состоянии брюшной полости. В тех случаях, когда не удается

66

выполнить лапароскопию, показано проведение лапароцентеза - пункции брюшной полости с последующим дренированием ее.

ОПАСНОСТИ И ИСХОДЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение опасно, прежде всего, уменьшением ОЦК, что ведет к развитию малокровия и нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере может привести к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга.

При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, ткани мозга) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного. Излившаяся в ткани и полости

кровь становится хорошей питательной средой для микро-

организмов. В связи с этим всегда есть угроза развития инфекции в зоне скопления крови с образованием абсцессов.

Ранение крупных артерий, находящихся в толще мягких тканей, может привести к образованию гематомы, которая в случае сохранения связи с сосудом будет пульсировать - пульсирующая гематома, а в дальнейшем при образовании вокруг нее соединительной ткани может развиться ложная

травматическая аневризма.

Возможность развития опасных для жизни осложнений, связанных с кровотечением, требует от врача проведения немедленных мероприятий для остановки кровотечения.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается

67

самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования (схема 3).

Схема 3

Процесс образования фибрина в крови

ПРОТРОМБИН

Са+тромбопластические агенты (тромбокиназа)

ТРОМБИН

ФИБРИНОГЕН ФИБРИН-МОНОМЕР

Полимеризация

ФИБРИН

Образующиеся при повреждении стенки сосуда тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.

В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для этого методы механического, физического, химического и биологического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуще-

68