Практикум по общей хирургии

а б

в г

Рис. 43. Первичная хирургическая обработка раны:

а, б, в – этапы иссечения краев раны; г – послойное ушивание раны

что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а затем возникнет нагноение. В клинической практике используются различные виды швов (рис. 45).

После зашивания раны ткани вокруг нее инфильтрируют раствором новокаина с антибиотиками, накладывают асептическую повязку и создают покой тканям (постельный режим или иммобилизация). Если после иссечения краев раны оказывается, что сближение их вызывает резкое напряжение тканей в ране, приводящее к сдавлению сосудов и нарушению кровообращения тканей в зоне раны, следует оставить рану частично незашитой или закрыть ее с помощью

170

а б

в г

Рис. 44. Наложение швов на рану при первичной

хирургической обработке:

а, б – неправильно; в, г - правильно

а б

Рис. 45. Виды хирургических швов:

а– простой узловой; б – узловой многостежковый; в – шов Донати;

г- П-образный; д – шов Спасокукоцкого (8-образный)

171

первичной кожной пластики (см. ниже «Пластическая хирургия»). Иногда для ликвидации поверхностного натяжения тканей приходится производить параллельные разрезы кожи по сторонам раны. Если по ходу обработки раны обнаруживаются повреждения нервов, сухожилий, то выполняется хирургическое вмешательство соответственно правилам выполнения операции на них.

Когда производится первичная хирургическая обработка раны на брюшной стенке и обнаруживается, что раневой канал проникает в брюшную полость, необходимо сделать диагностическую лапаротомию. Если этим правилом пренебречь (в случаях, когда отсутствуют явные признаки повреждения органов брюшной полости), то можно пропустить ранение органа брюшной полости, которое приведет к развитию серьезных осложнений.

Если при первичной хирургической обработке раны нет уверенности, что кровотечение из тканей остановлено полностью, зашивать рану наглухо нельзя. В этом случае в рану вводят резиновый дренаж для создания оттока содержимого раны наружу или тампонируют ее.

В зависимости от того, как заканчивается первичная хирургическая обработка раны, принято различать следующие виды швов.

Первичный шов раны накладывается и завязывается сразу по окончании хирургических манипуляций в ране.

Первичноотсроченный шов накладывается сразу после окончания хирургических манипуляций в ране, но завязывается через 2-3 сут. после хирургических манипуляций в ране, если к этому времени в ране не будут обнаружены явления острого гнойного воспаления.

Первичную хирургическую обработку раны с наложением глухого шва можно выполнять лишь в тех случаях, если имеется возможность наблюдать за больным в течение 7-10 дней. Если таких условий нет, то накладывать швы на рану нельзя.

Первичный шов на обработанную рану не рекоменду-

172

ется накладывать при наличии большой гематомы в тканях в зоне раны, при укушенных ранах, при больших дефектах кожи.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить:

1)при мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2)сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов;

3)множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранаты);

4)небольших колотых ранах, том числе и слепых без повреждения сосудов и нервов.

Проведение первичной хирургической обработки противопоказано при тяжелом состоянии больного (шок, кровопотеря) и наличии гнойной инфекции в ране.

Лечение гнойных ран. Первыми местными симптомами, свидетельствующими о развитии острого воспаления в тканях раны, являются: боль, часто пульсирующего характера; чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях. Несколько позже в области раны появляются покраснение кожи, отек тканей.

К признакам развития гнойного процесса в ране относятся: ухудшение общего самочувствия больного, головная боль, озноб и повышение температуры тела, учащение пульса, сухость языка.

Раннее распознавание гнойного воспаления в ране имеет большое значение. Это заставляет отказаться от проведения первичной хирургической обработки раны и своевременно снять швы с раны после первичной обработки.

Лечение гнойных ран производится с учетом фазы течения воспалительного процесса.

В первой фазе воспалительного процесса, когда происходит активное разрушение тканей и выделение в рану большого количества тканевой жидкости, содержащей ток-

173

сические вещества, большое внимание должно быть уделено удалению из раны некротизированных тканей и раневого экссудата. Для этого широко применяется метод физической антисептики - использование дренажей после проведения механического удаления из раны погибших тканей, содержащих большое количество микробных тел.

При активной экссудации дренирование раны марлевым дренажем следует сочетать с пропитыванием его гипертоническими растворами.

аб

Рис. 46. Дренирование раны:

а – правильно; б - неправильно

Очень важно правильно проводить дренирование раны (рис. 46). Дренаж должен располагаться в ране так, чтобы не оставалось незаполненных участков полости раны. Однако дренаж не должен плотно заполнять полость раны. Если для удаления раневого секрета используется способ дренирования раны, то лучше применять метод активного дренирования с помощью специальных вакуум-аспираторов (рис. 47).

Ежедневные перевязки с использованием активных антисептических препаратов, способствующих созданию в ране условий, неблагоприятных для жизнедеятельности бактерий и расплавляющих плотные некротизированные ткани, позволяют достаточно быстро очистить рану от микробной флоры, разрушенных тканей и подготовить условия для перехода воспалительного процесса во вторую фазу.

174

1

2

3

4

5

6

Рис. 47. Активный промывной дренаж раны по Н.Н.Каншину:

1 – внутридренажный микроирригатор; 2 – широкий просвет дренажа; 3 – двухпросветная дренажная трубка; 4 – сосуд с антисептиком для постоянного

промывания раны; 5 – виброаспиратор; 6 – переходная банка-сборник

Очень важно в первой фазе воспалительного процесса создавать покой тканям в зоне раны, а также стимулировать иммунобиологические реакции организма, для чего следует использовать биологические антисептики. Широкое распространение при лечении гнойных ран получил метод патогенетической терапии по А. В. Вишневскому, включающий в комплекс лечебных мероприятии применение новокаиновой

175

блокады (чаще это футлярные блокады).

Во второй фазе воспалительного процесса, когда начинается образование грануляционной ткани, способствующей ликвидации дефекта тканей, лечебные мероприятия должны препятствовать вторичному инфицированию тканей, не давать возможность активизироваться имеющимся в ране бактериям и обеспечивать активное разрастание грануляционной ткани. В это время отпадает необходимость в частых перевязках. Применяемые для лечения ран антисептики должны содержать большое количество масляных веществ, защищающих ткани раны от высыхания и разрушения при удалении тампонов во время перевязок. Хорошим стимулирующим эффектом обладают индифферентные препараты: вазелин, ланолин, бальзам Шостаковского, облепиховое масло, масло шиповника, мазь Вишневского и др.

Общие правила смены повязок во второй фазе воспале-

ния:

1)не срывать присохший к ране перевязочный материал, так как это вызывает болевую реакцию и нарушает процесс регенерации (разрушает грануляционную и эпителиальную ткань);

2)в случае высыхания повязки необходимо смочить ее ткань стерильными растворами антисептика (фурацилином, риванолом) и только после этого снимать повязку;

3)прежде чем начать какие-либо манипуляции с тканями раны, необходимо обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (настойкой йода), очистить ее от фибрина, гнойных корок, струпа, клеола;

4)все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильных инструментов.

Строгое соблюдение этих правил обеспечит нормальное течение процесса заживления раны.

Если при перевязках будет обнаружено, что процесс разрастания грануляционной ткани идет очень активно и ее образуется избыточное количество, следует произвести

176

прижигание грануляций 2-4% раствором азотнокислого серебра или ляписным карандашом. В случае замедленного образования грануляционной ткани применяются средства для стимуляции этого процесса, в частности, облучение раны ультрафиолетовыми лучами.

Ускорению процесса восстановления целостности раны способствует уменьшение размеров полости раны путем сближения ее краев полосками липкого пластыря, а также путем наложения на рану вторичных швов.

При подготовке раны к наложению вторичных швов целесообразно местное применение протеолитических ферментов. Отсутствие микробной флоры в ране контролируется посевами, взятыми с тканей раны.

Наложение вторичных швов производится после предварительного иссечения краев раны и дна с удалением грануляционной и новообразованной ткани (рис.48).

а

бв

г д

Рис. 48. Виды вторичных хирургических швов:

а – простой узловой шов; б – шов на валиках; в, г – пластинчатый шов;

д – затягивание шва на полиэтиленовых трубках-арматурах

177

Если раневая поверхность имеет большую площадь и эпителизация ее замедлена, возможно применение кожной пластики (см. раздел «Пластическая хирургия»).

Местное лечение гнойной раны в любой фазе воспаления должно сочетаться с лечебными мероприятиями, направленными на улучшение общего состояния больного.

По окончании занятий студент должен знать:

1.Что называется открытым повреждением тканей?

2.Основные клинические признаки раны.

3.Признаки, характеризующие патологический процесс при открытых повреждениях мягких тканей.

4.Что такое проникающая рана и в чем ее опасность?

5.Что называется первичной хирургической обработкой раны, ее задачи и техника?

6.Противопоказания к первичной хирургической обработке раны.

7.Хирургическую тактику при проникающих ранениях.

8.Виды швов при первичной хирургической обработке раны.

9.Принципы лечения гнойных ран.

10.Лечение гнойных ран в первой фазе воспалительного процесса.

11.Лечение гнойных ран во второй фазе воспалительного процесса.

12.Правила выполнения перевязок при лечении гнойных

ран.

По окончании занятий студент должен уметь:

1.Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему с раной, пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом.

2.Определить вид раны.

3.Выбрать способ лечения при различных ранах.

4.Использовать антисептики при лечении гнойных ран.

178

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Перелом кости (fractura ossis) - частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Классификация переломов представлена на схеме 9. Большое значение для клинической практики имеют следующие виды переломов:

1.Открытые - перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани.

2.Со смещением отломков (рис. 49), когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости.

3.Осложненные - когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Основными симптомами перелома являются: 1) боль; 2) нарушение функции конечности; 3) деформация и укорочение конечности; 4) подвижность кости в. зоне травмы, 5) крепитация.

179