Практикум по общей хирургии

ального действия. Он особенно эффективен против кишечной и сине-гнойной палочек, вульгарного протея, возбудителей газовой гангрены. Применяют внутрь по 0,25 г 3 раза в день.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

К биологическим антисептикам относятся препараты, получаемые в процессе жизнедеятельности некоторых микроорганизмов и имеющие специфическое действие на определенный вид возбудителя инфекции, а также повышающие иммунобиологическую активность организма (антибиотики, вакцины, сыворотки, бактериофаги, различные иммунные препараты). К биологической антисептике относятся также протеолитические ферменты.

Диапазон применения этих препаратов достаточно широк, а пути их использования и направленность действия различны.

Антибиотики тормозят развитие и размножение микробных клеток и создают благоприятные условия для эффективной борьбы с микрофлорой. В лечебных дозах они, как правило, не оказывают вредного воздействия на ткани организма больного, не теряют активности при смешивании с кровью и гноем, не обладают кумулятивным действием. Однако следует отметить, что эти препараты могут вызывать у пациента аллергическую реакцию, а порой и анафилактический шок. Длительное применение антибиотика в больших дозах вызывает изменение микрофлоры организма - дисбактериоз, что ведет к поражению его различными грибками и к развитию тяжелого заболевания - кандидоза.

В связи с этим при использовании антибиотиков для лечениябольногонеобходимособлюдатьследующиеправила:

1.Проводить лечение антибиотиками по строгим пока-

заниям.

2.Применять для лечения только тот антибиотик (или сочетание их), к которому чувствительна микрофлора очага поражения.

50

3.Назначать антибиотики в дозах, обозначенных в инструкциях по их применению, выдерживая соответствующую разовую и суточную дозировку препарата.

4.Перед введением лечебной дозы антибиотика надо выявить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость данного антибиотика больным - внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе).

5.Не проводить коротких и длительных курсов антибиотикотерапии, и при отсутствии терапевтического эффекта осуществлять замену одного вида антибиотика (или их сочетаний) на другой.

6.Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы.

7.При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их сочетания

(табл. 1).

8.Учитывать возможные побочные действия антибактериальных препаратов на организм больного.

В случае возникновения осложнений при антибиотикотерапии необходимо немедленно прекратить введение антибиотиков и провести десенсибилизирующую терапию: внутривенно 10% раствор хлористого кальция, 2% раствор димедрола или супрастина (1–2 мл), витаминотерапия (витамины группы В) и нистатин, леворин.

В настоящее время известно большое количество антибактериальных препаратов, получаемых как биологическим, так и синтетическим путем, которые делятся на группы.

1.Группа пенициллина: бензилпенициллина натриевая, калиевая, новокаиновая соли; бициллин-1, бициллин-3, би- циллин-5; феноксиметилпенициллин; метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль; ампициллин карбенициллина динатриевая соль и др. Препараты этой группы эффективныпротив грамположительных бактерий (стрептококки,

51

52

стафилококки, менингококки, спирохеты и др.).

2.Группа стрептомицина: стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс и др. Препараты этой группы эффективны в отношении большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых бактерий (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, гонококки, бациллы чумы и туберкулеза).

3.Группа тетрациклинов: тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклина дигидрат, морфоциклин и др. Антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия.

4.Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин и др. Препараты этой группы имеют широкий спектр действия

иэффективны против штаммов бактерий, устойчивых к пенициллину и стрептомицину.

5.Группа антибиотиков-макролидов: эритромицин,

олеандомицина фосфат, олететрин, олеморфоциклин и др. Эти антибиотики действуют на грамположительные бактерии и слабо или почти не действуют на грамотрицательные.

6.Группа антибиотиков-аминогликозидов: гентамици-

на сульфат, неомицина сульфат, сизомицина сульфат, мономицин, канамицин, тобрамицин, амикацин. Данная группа антибиотиков обладает широким спектром действия.

7.Противогрибковые антибиотики: нистатин, лево-

рин, амфотерицин В и др.

8.Антибиотики группы цефалоспоринов: цепорин (це-

фалоридин), цепорекс (цефалексин), цефалотин, цефазолин. Их использование показано при лечении гнойной инфекции, вызванной как стафилококком, так и смешанной флорой (за исключением палочки сине-зеленого гноя).

9.Группа карбопенемов: имипенем, плеропенем, тие-

нам.

10.Группа фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин.

53

Вакцины - препараты, получаемые из микробов и продуктов их жизнедеятельности и применяемые для активной иммунизации людей с профилактической или лечебной целью.

Внастоящее время известны следующие типы вакцин:

1)живые, 2) убитые, 3) анатоксины и токсины, 4) химические. В зависимости от количества входящих в состав вакцины антигенов различают моновакцины - препараты для иммунизации против какой-либо одной инфекции (холерная моновакцина, брюшнотифозная), дивакцины - препараты для иммунизации против двух инфекций (брюшнотифознодизентерийная дивакцина и др.) и поливакцины (поливакцина НИИСИ, состоящая из антигенов брюшнотифозных, дизентерийных и холерных микробов и анатоксина палочки столбняка).

Сыворотки - иммунные препараты, получаемые из крови животных, иммунизированных каким-либо антигеном микробного и немикробного происхождения, и содержащие соответствующие специфические антитела (противостолбнячная, противогангренозная сыворотки).

Бактериофаг - вирус бактерий, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис. В клинической практике применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи. Применяют также и поливалентный бактериофаг, содержащий несколько фагов, когда возбудитель инфекции неизвестен. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран; инфильтрации тканей, окружающих рану; их вводят в гнойные полости через дренажи; при сепсисе - внутривенно.

К иммуностимулирующим препаратам, повышаю-

щим неспецифическую иммунологическую защиту организма, относятся:

продигиозан - бактериальный полисахарид, стимулирующий лейкопоэз, фагоцитоз, активизирующий Т-систему иммунитета;

левамизол (декарис), стимулирующий образование Т-лим-

54

фоцитов, фагоцитов, повышающий синтез антител; лизоцим, действующий бактерицидно, усиливает дейст-

вие антибиотиков; тималин (тимарин) - препарат, получаемый из вилочко-

вой железы (тимуса) крупного рогатого скота, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз;

стафилококковый анатоксин и столбнячный анаток-

син используют в профилактических целях для выработки организмом человека специфических антител (активная иммунизация).

Протеолитические ферменты обладают способно-

стью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной. Они оказывают противоотечное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков.

Известны ферментные препараты животного (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа), бактериального (террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксол) и растительного (папаин, бромелаин) происхождения

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв, в виде порошка или мазей; в растворах вводят в полости (плевральную, сустава), ингалируют в дыхательные пути, а путем электрофореза инфильтрируют мягкие ткани.

Вместе с раствором новокаина протеолитические ферменты можно применять для инфильтрации тканей при начальных фазах воспаления (новокаиновые блокады).

К биологической антисептике следует отнести переливание компонентов крови - антистафилококковую, антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела, а также антистафилококковый γ-глобулин, противостолбнячный γ-глобулин.

В клинической практике чаще всего используется сочетание антисептических препаратов и способов их введения в организм и в зону локализации воспалительного процесса. Это способствуетбольшейэффективностилечениябольного.

55

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что такое антисептика?

2. Что отличает антисептику от асептики?

3.Что общего между антисептикой и асептикой?

4.Виды антисептики.

5.Способы механической антисептики.

6.Что называется физической антисептикой и как она применяется в клинической практике?

7.Способы и правила дренирования ран.

8.Требования, предъявляемые к химическим антисептикам.

9.Механизм действия антисептиков.

10.Возможные опасности и осложнения при применении антисептиков.

11.Что такое биологическая антисептика?

12.Какие препараты относятся к биологической антисептике?

13.Правила проведения антибиотикотерапии.

14.Способы применения антисептиков.

15.Способы введения антисептиков в зону воспаления.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Применять антисептики разного вида (порошки, мази, растворы).

2.Сделать механическую обработку гнойной раны.

3.Применить знания об антисептике во время работы в перевязочной.

56

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИКРОВОПОТЕРЯ

Кровотечением (haemorrhagia, от греч. haima - кровь и rhein - течь) называется выхождение крови из органов сер- дечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности.

Кровотечение составляет важный раздел неотложной хирургии. Большая потеря крови - кровопотеря (haemotozaemia) - опасна для жизни больного потому, что при этом уменьшается объем циркулирующей в сосудах крови, нарушается питание тканей, в первую очередь снабжение их кислородом. Быстрая и большая потеря крови может привести к смерти.. Вот почему каждый врач независимо от его профессии должен уметь распознать кровотечение и принять соответствующие меры для его остановки. Наиболее частой причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда в результате травмы. Реже кровотечение возникает при поражении сосуда патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки и др.). В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать следующие виды кровотечений: от разрыва и разреза сосуда (haemorrhagia per rhein), разъедания (ар-

розии) стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin), просачивания крови через стенку сосуда (haemorrhagia per diapedesin).

Кроме этого в основе классификации кровотечений (схема 2) лежат клинические, анатомические и временные признаки.

Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из со-

57

Схема 2

Классификация кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЕ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ

(БОЛЕЗНЬ)

Артериальное

Венозное

Первичное Раннее

Капиллярное

Вторичное Позднее

Паренхиматозное

суда. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объему кровопотери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от греч. аnaimos - бескровный) - малокровия. В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосуда кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд

58

ткани, вызывая образование петехий (petechia), экхимозов

(ecchimosis) и кровоподтеков (suggillatio, suffusio), или скап-

ливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и образуя гематому (haematoma) - опухолеподобное скопление излившейся крови;

б) наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется;

в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое внутреннее кровотечение принято называть открытым (кровотечением из полости но-

са - epistaxis, желудочное - haematemesis, легочное - haemaptoe, из мочевых путей - haematuria, маточное - metrorrhagia). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются внутренними закрытыми (кровотечение в брюшную полость - haemaperitoneum, в плевральную по-

лость - haema-thorax, в полость сустава - haemarthrosis, в сердечную сорочку - haemapericardium).

Чаще всего источником истечения крови являются сосуды, по характеру которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровотечение может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозное кровотечение.

Следует различать кровотечения и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановлено или остановилось самостоятельно, но через некоторое время в этом же месте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения выделяют раннее и позднее кровотечение.

Основной опасностью кровотечения является кровопо-

59