Практикум по общей хирургии

Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании осевой нагрузки на кость.

180

а б в г

Рис. 49. Различные виды смещения отломков при переломе костей

(схема):

а – по оси; б – боковое; в – по периферии; г – по длине

Нарушение функции конечности - не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.

Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличие перелома кости.

Подвижность кости в зоне травмы - абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие этого признака не означает, что перелома нет. Чаще всего этот признак встречается при диафизарных переломах.

Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.

Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.

Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница, отмечаются явления жировой эмболии (в моче - нейтральный жир).

181

Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела - осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра следует обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующие изменения со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и пр., а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.

Осмотр конечностей при травме надо сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков (рис. 50).

Ощупывание зоны предполагаемого перелома необходимо производить с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.

Рентгенограмма кости должна быть выполнена в двух проекциях – переднезадней (прямой) и боковой. При переломе позвоночника боковой снимок особенно необходим для выявления компрессионного перелома тела позвонка.

Выполняя рентгенограмму, следует захватить всю кость, а при переломе одной из костей голени или предплечья на снимке должны быть видны обе кости на всем протяжении, поскольку при определенном механизме травмы одна кость может быть сломана в верхней трети, тогда как другая - в нижней трети. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер (рис. 51).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

При переломе на месте происшествия для предупреждения развития шока больному вводят подкожно 1-1,5 мл

182

а б

в

г

д

Рис. 50. Измерение длины плеча (а), предплечья (б), всей нижней конечности (в), бедра (г) и голени (д)

1% раствора морфина или пантопона. После этого производят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы предупредить развитие осложнений от смещения отломков костей при транспортировке больного. В случае наличия раны на коже обязательно накладывается асептическая повязка. При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия для его временной остановки.

Иммобилизация частей тела для транспортировки пострадавшего с переломом костей производится любым имею-

183

щимся под руками материалом (рис. 52). Лучше всего для этого использовать специальные средства - транспортные шины.

аб

в

гд

Рис. 52. Иммобилизация конечности шиной из доски при переломе костей предплечья (а), костей голени (б), бедренной кости (в), валиком из одеяла при переломе костей голени (г), подвязыванием больной ноги к здоровой (д)

Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют оба сустава, в состав которых входит данная кость. Транспортная шина должна быть достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации.

185

Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получили проволочная шина Крамера и деревянная шина Дитерихса.

Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности (рис. 53, а, б; рис. 54). При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.

аб

Рис. 53. Транспортная иммобилизация верхней конечности шиной Крамера при переломе костей предплечья (а)

и плечевой кости (б)

Рис. 54. Транспортная иммобилизация нижней

конечности шиной Крамера при переломе костей голени

186

Рис. 55. Транспортная иммобилизация нижней конечности

шиной Дитерихса при переломе бедренной кости:

а – общий вид шины; б – положение шины на конечности; в – вытягивание конечности по длине; г – иммобилизация в законченном виде

Шина Дитерихса (рис. 55, а) применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костыликом она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костыликом она упиралась в промежность. Обе половины шины в дистальном отделе соединяются поперечной дощечкой. Расстояние между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию (рис. 55, б, в).

187

а

б

Рис. 56. Положение пострадавшего во время

транспортировки при переломе шейных позвонков (а) и костей таза (б)

Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется ватный воротник.

Большое значение при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы (рис. 56, а). При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое положение (рис. 56, б).

188

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Лечение переломов костей имеет главную цель - восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и физиологическую функцию поврежденного органа. Для выполнения этой задачи необходимо правильное стояние костных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и создание условий для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Невыполнение этих трех требований приводит к серьезным ошибкам.

Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить - репонировать костные отломки.

Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).

Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом или с помощью специального аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения). Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время обезболивание зоны перелома осуществляется с помощью местной анестезии. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2% раствора новокаина.

Техника местной анестезии: сначала в предполагаемое место перелома вводят 2 мл 2% раствора новокаина и обратным движением поршня убеждаются, что игла находится в гематоме (в шприце появляется кровь). Убедившись, что игла попала в зону перелома, вводят остальные 18 мл этого раствора новокаина.

189