Практикум по общей хирургии

с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. После операции следует проводить лечение, как при ушибе головного мозга: строгий постельный режим, дегидратационная терапия, назначение седативных препаратов, снотворных средств, аналгетиков.

Трещины и переломы костей черепа всегда сопрово-

ждаются травмой головного мозга. Некоторые авторы этот вид травмы считают переходным к открытой травме головного мозга.

При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара.

Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.

Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознания и рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости может возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва. Иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.

Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавление кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.

Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения при помощи рентгенографии черепа, к которой следует прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме. Трещины черепа на рентгенограммах отличаются от сосудистых борозд свода черепа бо-

150

льшей прозрачностью, раздвоением контуров и в некоторых случаях зигзагообразностью излома, напоминающей разряд молнии.

Перелом костей основания черепа чаще локализуется в средней черепной ямке, реже - в передней и задней.Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания костей черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных синусов.

Клиническая картина при переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.), кровоизлиянем в оболочки мозга (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Гордона, примесь крови в спинномозговой жидкости, возможны симптомы сдавления ствола мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (парез мимических мышц на стороне поражения, лагофтальм), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.

При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом пирамидки височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в клетчатку орбит при трещинах передней черепной ямки ведут или к образованию вокруг глаз синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.

Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изменений: сдавлением или отеком продолговатого мозга. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах

151

костей основания черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.

Все это настоятельно требует от врача более внимательного отношения к пострадавшему с черепно-мозговой травмой, тщательного осмотра мягких тканей головы в зоне травмы. Каждому пострадавшему с травмой черепа следует обязательно выполнить рентгенограмму костей черепа, и он должен быть осмотрен невропатологом.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ ЛЕТКИ

ИОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Кзакрытым повреждениям грудной клетки и органов грудной полости относятся такие повреждения, при которых не нарушается целостность кожных покровов грудной клетки.

Среди закрытых повреждений грудной клетки различают: 1) сотрясение, 2) сдавление и 3) ушиб.

Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма - дыхания.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) воз-

никает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сер- дечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).

Клиническая картина при сотрясении грудной клетки проявляется симптомами развившегося шока: резко падает артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится поверхностным и учащенным, кожные покровы имеют резкую бледность, покрыты холодным потом, пострадавший теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота или появляется кровохарканье. Последний симптом обусловлен повреждением легочной ткани.

Описанные симптомы следует объяснить резким раз-

152

дражением блуждающего и симпатического нервов. Лечение при сотрясении грудной клетки включает в се-

бя комплекс следующих мероприятий: строгий покой, согревание тела больного, вагосимпатическая блокада, введение морфина, препаратов сердечно-сосудистого действия, противошоковых жидкостей.

Техника вагосимпатической шейной блокады: больного уклады-

вают на стол на спину, голову резко поворачивают набок (рис. 36). Под шею подкладывают маленький валик, а руку больного на стороне манипуляции оттягивают книзу, соответствующее плечо опускают.

Рис. 36. Положение больного при шейной

вагосимпатической блокаде

Место введения иглы для проведения блокады располагается на месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (обычно это середина заднего края мышцы). Перед введением иглы кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода и область введения иглы инфильтрируют раствором новокаина тонкой иглой. После этого длинную иглу, надетую на 10-граммовый шприц, вкалывают в кожу в зоне инфильтрации новокаина и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь все время на переднюю поверхность позвоночника и предпосылая малые порции (2-3 мл) раствора новокаина в концентрации 0,25%. Когда кончик иглы достигнет боковой поверхности позвоночника, иглу немного оттягивают назад и вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. Правильность выполнения блокады контролируется появлением симптома Горнера: со стороны выполнения блокады наблюдаются сужение зрачка (парез мышцы, расширяющей зрачок), опускание верхнего века (парез мышцы, подни-

153

мающей веко) и западение глазного яблока.

Сдавление грудной клетки (compressio thoracis) возни-

кает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.). Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное, кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреждения ткани легкого, перелома ребер, разрыва плевры, то после проведенного симптоматического лечения (покой, вагосимпатическая блокада, морфин, сердечные средства) эти явления проходят бесследно.

В тех случаях, когда сдавление грудной клетки сопровождается переломом ребер с последующим разрывом плевры, ткани легкого, появляются симптомы, характерные для указанных повреждений (см. ниже), что требует специальных методов лечения.

Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) является след-

ствием воздействия на нее тяжелого, быстродействующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникают пневмоторакс, подкожная эмфизема и гемоторакс. Повреждения сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечаются редко.

Пневмоторакс (pneumathorax, от греч. рneuma - воздух, thorax - грудь) - скопление воздуха в плевральной полости. Воздух в плевральную полость поступает из поврежденной

154

ткани легкого. При этом различают закрытый ненапряженный и закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс характеризуется однократным попаданием небольшого количества воздуха в полость плевры в момент травмы. Этому способствуют малый размер ранения ткани легкого и быстрое самопроизвольное закрытие раны легкого. Серьезных нарушений функции дыхания данный пневмоторакс не вызывает. Небольшое количество воздуха, попавшего в плевральную полость, постепенно рассасывается. Если в плевральную полость попадает много воздуха, легкое на стороне поражения постепенно сжимается, сердце смещается в здоровую сторону, резко уменьшаются дыхательные экскурсии. Дыхание больного становится поверхностным и учащенным, ослабевает пульс, падает артериальное давление. На рентгенограмме грудной клетки в плевральной полости на стороне поражения обнаруживаются скопление воздуха и коллабирование легкого (рис. 37).

При данной клинической картине больному показана экстренная пункция плевральной полости для удаления из нее воздуха.

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пункции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соединенную с резиновой (лучше прозрачной) трубкой, снабженной специальной канюлей для подсоединения к трубке шприца (рис. 38, б); шприц для эвакуации воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в положении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксиллярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником (рис. 38, а). Место пункции плевральной полости при пневмотораксе соответствует II или III межреберью по среднеключичной линии или III и IV межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсоединяется шприц и с его помощью удаляется воздух из просвета резино-

155

Рис. 37. Рентгенограмма при правостороннем

гемотораксе и подкожной эмфиземе слева

аб

Рис. 38. Плевральная пункция:

а - положение больного и техника пункции; б - система для плевральной пункции

156

вой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный конец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и конец иглы продвигается внутрь в просвет плевральной полости. Как только конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает поступать воздух и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединяется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание воздуха из плевральной полости. После отсасывания воздуха из плевральной полости игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая повязка.

Закрытый напряженный ( клапанный) пневмоторакс возникает в тех случаях, когда при ранении легкого в момент вдоха воздух свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе рана легкого спадается, и воздух не может выйти из плевральной полости (рис. 39).

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, что сопровождается нарушением дыхания. К тому же возможно смещение средостения в здоровую сторону, сопровождающееся нарушением функции сердца. Если больному не оказать немедленной помощи, может наступить остановка сердца и дыхания.

а б

Рис. 39. Закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс при вдохе (а) и выдохе (б) (схема)

157

Лечение напряженного пневмоторакса только оперативное. Во время операции ушивается рана ткани легкого. Если оперативное лечение выполнить невозможно, необходимо перевести закрытый пневмоторакс в открытый. Для этого производят дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау) или активно отсасывают воздух через обычный резиновый дренаж (рис. 40).

Рис. 40. Дренирование плевральной полости

при пневмотораксе:

а – формирование канала в тканях грудной стенки зажимом; б – дренаж в плевральной полости; в – активная эвакуация воздуха из плевральной полости

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки возникает в тех случаях, когда имеется повреждение ткани легкого и пристеночной плевры. При этом воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку, распространяясь вверх на область шеи (рис. 41).

Клинически подкожная эмфизема проявляется крепитацией при пальпации мягких тканей грудной клетки и шеи.

Специальных лечебных мероприятий эмфизема не требует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в подкожной клетчатке рассасывается.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки (рис. 42). При сочетании кровотечения в плевральную

158

полость и разрыва бронха кровь может быть обнаружена в мокроте при отхаркивании (haemoptoe).

Местные и общие клинические проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Такой местный признак, как наличие крови в

а б

Рис. 42. Рентгенограммы при левосторонем (а) и правостороннем (б) гемотораксе

159