Практикум по общей хирургии

КОМПОНЕНТЫ, ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

ИКРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Внастоящее время в зависимости от показаний применяют не только цельную кровь, но и отдельные ее компоненты - эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную массу, плазму и белковые препараты плазмы, которые получаются методом фракционирования крови.

Нецелесообразно переливать цельную кровь для лечения патологических состояний, вызванных дефицитом тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, так как для достижения лечебного эффекта необходимы трансфузии больших доз свежеприготовленной крови, а это вызывает тяжелые осложнения в организме (гиперволемия).

Эритроцитарная масса используется при: 1) выраженной железодефицитной анемии, не поддающейся железотерапии; 2) заболеваниях системы крови (апластическая анемия, анемия при лейкозах, геморрагические диатезы и др.);

3)анемии в акушерско-гинекологической практике; 4) шоке и кровопотере, сопровождающихся острой гипоксией.

Доза переливаемой эритроцитарной массы колеблется в зависимости от целей ее применения и составляет 125-250- 500 мл. Интервал между вливаниями 1-2-3 дня.

Тромбоцитарная масса показана при различных заболеваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией или тромбоцитопатией с наличием или угрозой геморрагического диатеза.

Лейкоцитарная масса переливается только по строгим показаниям, к которым относится выраженная лейкопения. Отчетливый лечебный эффект появляется через 3-4 дня от начала трансфузии и достигается лишь при массивных дозах препарата.

Плазма крови обладает комплексом лечебных свойств, поэтому она применяется в клинической практике с целью замещения плазмопотери, дезинтоксикации, гемостаза, па-

110

рентерального питания, стимуляции жизненных сил организма.

Белковые препараты плазмы используются с теми же целями, что и сама плазма. К ним относятся: 1) препараты комплексного действия - альбумин, протеин; 2) корректоры свертывающей системы - криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, пленка фибринная, тампон биологический антисептический, фибринолизин; 3) препараты иммунологического действия - гамма-глобулин для профилактики кори, иммуноглобулин антистафилококковый, иммуноглобулин противостолбнячный и др.

Кровезаменители - растворы, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови (табл. 4). Ониприменяютсядлятрансфузионнойтерапииразличныхпатологическихсостояний.

Таблица 4

Классификация кровезаменителейгемокорректоров

Основные показания к переливанию кровезаменителей: кровопотеря и шок различного происхождения, интоксикация организма и нарушение белкового обмена.

Главными лечебными функциями кровезаменителей являются:

1)заполнение кровяного русла для восстановления до нормального уровня артериального давления, снизившегося в результате кровопотери;

2)освобождение организма от токсинов в случае отравления токсическими веществами;

3)обеспечение доставки питательных белковых веществ всем органам и тканям организма.

По окончании занятия студент должен знать:

1.К каким видам вмешательства относится гемотрансфузия?

2.Составные части крови и ее функцию.

3.Что называется компонентом крови?

4.Показания к гемотрансфузии.

5.Противопоказания к гемотрансфузии.

6.Принцип деления крови на группы.

7.Что лежит в основе определения группы и резус-фактора крови?

8.Действия врача перед гемотрансфузией.

9.Условия, которые необходимо соблюдать при определении группы крови.

10.Методику определения резус-фактора крови.

11.Причины ошибок при определении группы и резусфактора крови.

12.Способы определения индивидуальной серологической совместимости крови донора и реципиента.

13.Способ определения совместимости крови донора и больного по резус-фактору.

14.Как провести пробу на биологическую совместимость крови донора и реципиента?

112

15.Методы и технику переливания крови.

16.В чем особенность системы для внутриартериального переливания крови?

17.Что называется прямым переливанием крови?

18.Посттрансфузионные реакции и осложнения.

19.Основные причины, приводящие к развитию осложнений при переливании крови.

20.Как предупредить развитие осложнений при гемотрансфузии?

21.Как хранить кровь и ее компоненты?

22.Какие препараты крови используются в клинической практике и показания для их применения?

23.Что называется кровезаменителем?

24.Классификация кровезаменителей.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Собрать набор для определения группы крови.

2.Определить группу крови с помощью цоликлонов.

3.Определить резус-фактор крови с помощью цоликлона и стандартных антирезусных сывороток.

4.Установить пригодность крови и ее компонентов для гемотрансфузии.

5.Заполнить документы, связанные с гемотрансфузией.

6.Выполнить пробы на индивидуальную и биологическую совместимость крови донора и больного.

7.Собрать систему для гемотрансфузии.

113

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургическая операция - мероприятие, осуществляемое посредством механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью.

В настоящее время принята следующая классификация хирургических операций (схема 6).

Схема 6

Классификация хирургических операций

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

КРОВАВАЯ ЛЕЧЕБНАЯ БЕСКРОВНАЯ

РАДИКАЛЬНАЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ

114

Большинство хирургических операций выполняются с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс устраняется полностью, операция называется радикальной. Если патологический процесс полностью не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называет-

ся паллиативной.

Есть операции, задачей которых является обнаружение патологического процесса и определение его характера – диагностические операции. К этим операциям относятся биопсии, пункции различных полостей организма, а также вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия). Показанием к их выполнению служит невозможность определить наличие и характер патологического процесса различными специальными методами исследования.

Ликвидация патологического процесса может быть осуществлена как с предварительным нарушением целостности тканей - кровавые операции, так и без нарушения - бескровные операции.

Любая лечебная операция может быть выполнена в экстренном, срочном и плановом порядке.

Экстренными операциями называются такие, которые выполняются немедленно после поступления больного в стационар, так как задержка может привести к гибели пациента или вызвать развитие серьезных осложнений.

Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления больного в стационар, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки его к операции. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.

Плановые операции могут быть выполнены в любой срок без ущерба для состояния здоровья больного.

Большинство радикальных хирургических операций выполняются в один этап. Однако иногда выполнить в один

115

этап операцию не представляется возможным. Тогда ее выполнение разделяется на несколько этапов - два и более.

Входе кровавой хирургической операции различают три этапа: 1) оперативный доступ - манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющиеся объектом хирургического вмешательства; 2) основной момент - оперативное вмешательство на органе, имеющем патологические изменения; 3) заключительный этап - восстановление тканей, разрушенных во время оперативного доступа.

Решающим этапом хирургического вмешательства считается основной момент операции. Действия хирурга, выполняемые на том или другом органе, лежат в основе названия всей операции (аппендэктомия - удаление червеобразного отростка слепой кишки, резекция желудка - удаление части желудка, гастростомия - наложение наружного свища на желудок и пр.).

Вто же время большое значение имеет и оперативный доступ, так как во время этого этапа хирургической операции обеспечивается максимальная свобода основного момента при минимальной травматичности вмешательства. Разработка рациональных доступов к органам для выполнения различных оперативных приемов на них составляет одну из главных задач оперативной хирургии. Размеры доступа определяются величиной угла, образованного линиями, соединяющими концы разреза тканей с наиболее глубокой точкой операционного поля - угол операционного действия. С уменьшением угла операционного действия затрудняются манипуляции в глубине операционного поля, что может привести к травматичности операции и увеличить ее продолжительность. Тем не менее с помощью специально разработанного набора хирургических инструментов «Мини-ассистент» стало возможным выполнять хирургические вмешательства из мини-доступа.

Впоследние годы многие оперативные вмешательства выполняются под эндоскопическим контролем. В этом слу-

116

чае первый этап операции заключается во введении эндоскопа в полость, где располагается орган, пораженный патоло-

гическим процессом, - лапароскопические операции.

Любое хирургическое вмешательство связано с большей или меньшей опасностью для больного, что обусловливает главную особенность хирургического метода лечения. Эта опасность обусловлена несколькими моментами: болевыми раздражениями, которые могут привести к развитию у больного шока; возможностью развития кровотечения с большой кровопотерей; инфицированием операционной раны; психической травмой; нарушением функции органов и систем организма после оперативного вмешательства и пр. Степень всех этих опасностей различна при разных хирургических операциях, но борьба с ними обязательна во всех случаях. Она сводится к рациональному выбору метода обезболивания, безукоризненному соблюдению требований асептики и правил хирургической техники, к четкой оценке показаний и противопоказаний для проведения хирургической операции, правильному ведению предоперационной подготовки больного и полноценному уходу за ним после операции. Недостаточное внимание к любому из этих моментов или «незначительная» техническая погрешность могут сделать опасным самое небольшое хирургическое вмешательство.

Успех большинства хирургических операций во многом зависит от правильного проведения пред- и послеоперационного периода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период - время от момента поступления больного в хирургический стационар до начала операции. В зависимости от тяжести состояния больного и характера патологического процесса предоперационный период может быть кратковременным - от нескольких до 40-50 мин. (экстренные хирургические операции) и достаточно длительным - до нескольких дней (срочные хирургические операции).

117

Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности операции, для чего необходимо:

1)точно поставить диагноз заболевания, определить показания к операции, выбрать способ вмешательства и метод обезболивания;

2)выявить имеющиеся осложнения основного заболевания и сопутствующие ему болезни органов и систем организма;

3)определить состояние и степень нарушения функций органов и систем больного;

4)провести комплекс мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного и по возможности добиться излечения сопутствующих заболеваний;

5)создать функциональные резервы организма, увеличить его иммунобиологические силы;

6)провести мероприятия, уменьшающие опасность эндогенной инфекции;

7)психологически подготовить больного к предстоящему оперативному вмешательству;

8)выбрать вид анестезиологического пособия:

9)определить степень операционно-анестезиологиче- ского риска.

Тщательное и систематическое обследование больного

впредоперационном периоде позволяет правильно поставить диагноз и определить показания к хирургическому лечению. При этом устанавливается и степень срочности проведения хирургической операции, что определяет время для подготовки к операции.

Получить необходимую информацию о состоянии больного перед операцией позволяют: исследование крови (формула, биохимические показатели, показатели сверты-

вающей системы), исследование мочи, ЭКГ, рентгеновское исследование легких. Отклонение показателей этих исследований от нормы заставляют врача искать причину, способствующую ему, что потребует дополнительного обследования

118

больного специальными методами исследования. Подготовка больного к операции заключается в норма-

лизации функции жизненно важных органов: сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Правильная оценка функционального состояния каждого органа или системы органов в дооперационном периоде позволяет выработать функционально обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и по возможности предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Функциональное исследование органов кровообра-

щения. Деятельность сердца и периферических сосудов объединены общей задачей, от выполнения которой зависят все жизненные процессы организма - обеспечение снабжения кислородом каждой отдельной ткани соответственно ее потребностям. В результате нарушения гемодинамики возникает гипо- и аноксемия местного или генерализованного характера со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Следует отметить, что функция органов кровообращения тесно связана с функцией органов дыхания. Поэтому при попытке представить раздельно функциональную способность сердца и легких и понять их регуляторные механизмы возникают большие трудности, так как функциональные нарушения одной из этих систем вызывают, как правило, более или менее выраженные нарушения другой. В связи с этим большая часть функциональных проб с нагрузкой является способом исследования функции как сердца, так и легких.

В клинической практике сердечная недостаточность определяется по следующим кардинальным симптомам.

Одышка, наступающая уже при ничтожных физических напряжениях, - ранний симптом начинающейся сердечной недостаточности. Причиной ее, с одной стороны, является перегрузка крови углекислотой (раздражение дыхательного центра), с другой - уменьшение дыхательной поверхности вследствие застоя в легких крови и затруднение дыхания в связи с ригидностью легочной ткани.

119