Практикум по общей хирургии

изменения собственно нервных клеток головного мозга и глии. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток, в частности, нарушением их синаптической связи (асинапсизм). При более тяжелой травме мозга могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения и узелки глии.

Поражение межуточного мозга и стволовых образований приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сер- дечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых явлений при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения тканей, что определяетклассификацию травмыголовного мозга (схема 7).

Схема 7

Классификация черепно-мозговой травмы

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕПРОНИКАЮЩАЯ

ЗАКРЫТАЯ ОТКРЫТАЯ

ПРОНИКАЮЩАЯ

СОТРЯСЕНИЕ

УШИБ Общемозговые симптомы

СДАВЛЕНИЕ

Очаговые симптомы

Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела – травма называется непроникающей.

140

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательного и сосудистого центров. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин (рис. 33).

а б

Рис. 33. Иммобилизационные шины для

транспортировки больных с травмой головы:

а – шина Еланского в собранном и разобранном виде; б – шина Гиндина

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга; 3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - лег-

кая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

141

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых симптомов: потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой - ретроградная амнезия).

Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга основано на патогенетических изменениях, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию (дегидратационная терапия). Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов

(Sol. glucosae 40% - 30,0; Sol. Urotropini 40% - 10,0; Sol. natrii chlorati 10% - 10,0).

Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важных органов - дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия.

Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3 - 5 дней до 3 нед.

Для снятия головных болей применяются аналгетики. В комплекс лечения входят снотворные и седативные препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2 – 3 дня после травмы, чтобы своевремен-

142

но выявить симптомы возникающего сдавления головного мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показана пункция спинномозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинномозговой жидкости. В то же время необходимо помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключена внутричерепная гематома, так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению ствола головного мозга.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо иметь: специальную люмбальную иглу Бира, прибор для измерения давления жидкости в спинномозговом канале (манометр), шприц системы «Рекорд» емкостью 10 - 20 см3, стерильные пробирки (рис. 34, а, б, в).

б а в

Рис. 34. Инструменты для люмбальной пункции:

а - водяной манометр; б - манометр Клода; в - игла Бира

Место и направление прокола тканей для доступа в спинномозговой канал - III или IV межпозвоночный проме-

143

жуток поясничного отдела позвоночника, найти который помогает линия Якоби (рис. 35, а), проводимая между высшими точками гребешков подвздошных костей соответственно месту расположения тела IV поясничного позвонка. Пункцию лучше выполнять по средней линии книзу от остистого отростка вышележащего позвонка.

а б

Рис. 35. Люмбальная пункция:

а - линия Якоби; б - положение больного при люмбальной пункции

Техника люмбальной пункции: больной укладывается на бок у самого края кровати, его голова и колени максимально подводятся к животу (рис. 35, б).

Производится местная анестезия тканей в зоне прокола 0,5% раствором новокаина. Одной инъекцией новокаина анестезируются кожа и межостистое пространство. Для хорошей анестезии обычно достаточно 10-12 мл раствора новокаина. Через 2-3 мин. можно выполнять люмбальную пункцию. Для этого игла Бира с мандреном внутри ее просвета в строго сагиттальном направлении осторожно вкалывается в кожу и медленно и плавно проводится вперед. При этом ощущается преодоление сопротивления со стороны межпозвоночной связки, а на глубине 5-6 см - твердой мозговой оболочки.

В момент проникновения иглы в спинномозговой канал больной ощущает кратковременную острую боль, иррадиирующую в бедро. При этом из просвета иглы следует извлечь мандрен, и при нахождении иглы в спинномозговом канале из нее начинает поступать спинномозговая жидкость, которая собирается в стерильную пробирку и при необходимо-

сти отправляется на исследование.

В норме спинномозговая жидкость совершенно бесцветна, прозрачна, водянистой вязкости, из спинномозгового канала вытекает по каплям.

144

Для измерения давления жидкости в спинномозговом канале, которое соответствует внутричерепному давлению, к игле Бира подсоединяется специальный манометр. Давление ликвора определяется в миллиметрах водного столба. В норме при горизонтальном положении больного оно равно 120180 мм (в положении сидя - 250-280 мм).

При повышенном внутричерепном давлении производят эвакуацию жидкости из спинномозгового канала до достижения нормальных цифр.

Закончив пункцию, врач быстро извлекает иглу, место прокола кожи обрабатывается спиртом и накладывается асептическая повязка. Соблюдение правил асептики при выполнении люмбальной пункции обязательно!!!

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - повреждение мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества происходит на том же участке, который подвергается непосредственному действию внешней силы. Однако такие же изменения в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противоположном месту действия физической силы (contre coup). Так, при ударе в левую височную область повреждение вещества мозга может возникнуть справа.

При ушибе в мозговом веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них очагов размягчения и некроза. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от силы удара.

Клиническая картина ушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с че- репно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

145

Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в следующих формах:

оглушение - форма нарушения сознания, характеризующаяся расстройством ориентировки (различной степени выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в окружающей обстановке, у них нарушено мышление, замедленно и затруднено усвоение, запоминание, внимание привлекается с трудом;

сопор - глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень слабой степени: больные лежат неподвижно или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на короткое время может вывести пострадавшего из этого состояния, после чего он вновь возвращается в прежнее состояние;

кома - бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством функции жизненно важных органов (кровообращения, дыхания, обменных процессов), наступающее в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. По тяжести развивающегося при коме состояния выделяют три степени комы: умеренную, глубокую и запредельную. При запредельной коме жизнь больного поддерживается только с помощью специальных аппаратов и лекарственных препаратов.

Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанный нистагм и парез взора. Может появиться расстройство глотательного рефлек-

146

са. В тяжелых случаях при нарастании стволовых нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание по типу Чейна - Стокса; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.

Кроме общих мозговых симптомов ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.

Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят, прежде всего, от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу гемиплегий. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи нижних конечностей.

Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме гемианестезии или анестезии отдельных конечностей. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма и др.

Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются менингеальные симптомы вследствие кровоизлияния в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинномозговой жидкости.

При ушибе головного мозга отмечается повышение (до субфебрильных цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).

Течение патологического процесса при ушибе головного мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят общемозговые симптомы, затем наступает улучшение, и постепенно исчезают очаговые явления. При полном разруше-

147

нии вещества мозга выпадение функций органов остается навсегда.

Лечение при ушибе мозга проводится при максимальном покое и строгом постельном содержании пострадавшего на протяжении не менее 3 нед. Особое внимание обращается на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердечной деятельности назначаются раствор кофеина (10% -1-2 мл), сердечные глюкозиды (строфантин), кордиамин, адреналин, эфедрин. При угнетении функции дыхания осторожно вводится 1 мл 1% раствора лобелина. Проводится ингаляция кислородом.

Следует помнить, что при расстройствах дыхания и сердечной деятельности не применяются наркотические и снотворные средства, так как последние угнетают деятельность стволовых центров дыхания и кровообращения.

Выраженное беспокойное поведение больного является показанием к назначению ему 4-5% раствора хлоралгидрата по 50 мл на клизму. При повторяющихся эпилептиформных припадках внутривенно вводится 10 мл10% раствора гексенала.

Спустя 2-3 дня после травмы, когда установлено отсутствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить лечение продолжительным сном, давая больному бромиды, барбамил. Хороший эффект получают при введении димедрола (1 мл 2% раствора подкожно 1-2 раза в день).

При повышенном внутричерепном давлении проводится дегидратационная терапия гипертоническими растворами глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются мочегонные препараты.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при за-

крытой травме черепа вызывается гематомой, образующейся в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а также нарастающим отеком или острым набуханием ткани мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с ушибом его, и в клинической картине определяются общемозговые и очаговые симптомы.

148

Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству кровообращения в нем, что и является причиной появления очаговой симптоматики. Продолжительное давление гематомы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных изменений в клетках коры и к их атрофии.

При травме черепа кровотечение обычно возникает из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. Чаще всего (до 80%) кровотечение развивается при повреждении средней мозговой артерии. Гематомы могут располагаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуральные гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гематомы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внутримозговые гематомы).

Характерным для клинической картины сдавления мозга является исчезновение или уменьшение общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период времени после травмы. Однако через несколько часов после этого «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение состояния больного и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.

Общими симптомами сдавления мозга являются: головные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия до 30-40 ударов в 1 мин.), нарушение дыхания.

К очаговым симптомам сдавления мозга относятся: судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление параличей).

Лечение при черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлением ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа

149