Практикум по общей хирургии

Для успешного выполнения репозиции необходимо:

1)четкое представление о характере смещения костных отломков, что обеспечивает качественная рентгенография;

2)полное расслабление мускулатуры органа, чему способствует хорошая анестезия области перелома;

3)хорошая фиксация центрального отломка и максимальное приложение силы к периферическому отломку, который сопоставляется с центральным;

4)обязательное использование помощника (рис. 57) или применение специальных аппаратов (рис. 58).

Рис. 57. Ручная репозиция при переломе лучевой

кости в типичном месте

а б

Рис. 58. Репозиция при переломе костей предплечья:

а – ручная; б – аппаратом Соколовского

190

В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппаратная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного или кожного липкопластырного вытяжения.

Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости и костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость (рис. 59).

Для скелетного вытяжения используется специальная конструкция (рис. 60). Техника скелетного вытяжения заключается в следующем. Под местным обезболиванием вусловиях операционной при соблюдении строгой асептики с помощью специального аппарата (дрели) спица проводится в определенную точку дистального отломка кости и к ней прикрепляется скоба (рис. 61). Кожные раны в месте проведения спицы обрабатываются раствором антисептика и закрываются асептической повязкой. После этого больной перевозится в палату, где укладывается на функциональную кровать, на которую помещается специальная шина Беллера для придания конечности физиологического положения. Шина устанавливается в таком положении, чтобы периферический отломок кости располагался по направлению оси центрального отломка. Нижний конец кровати поднимают на 25-30 см, чтобы тело больного служило противотягой для груза, прикрепленного к скобе. Свободное положение суставов на шине позволяет начинать раннее движение (со 2-3-го дня) для лучшей регенерации кости.

Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгенографического исследования.

Для липкопластырного вытяжения используют липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Техника липкопластырного вытяжения заключается в следующем. Кожу перед фиксацией к ней лент липкого пластыря протирают спиртом или эфиром. Пластырь в виде длин-

191

5

1

2

3

4

Рис. 59. Анатомические точки приложения

тяги при скелетном вытяжении:

1 -мыщелки бедра; 2 -бугристость большеберцовой кости; 3 -нижняя треть голени; 4 -пяточная кость; 5 -локтевой отросток; 6 - большой вертел

3

2

4

1 5

Рис. 60. Конструкция для скелетного вытяжения:

1 – спица; 2 – скоба; 3 – крючок для передачи тяги; 4 – напрягающий ключ; 5 – фиксирующий ключ

192

а

бв

III

Рис. 61. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости:

I– этапы операции: а – введение спицы в дистальный диафиз бедренной кости;

б– положение спицы (1-правильное, 2-неправильное); в – крепление скобы к спице;

II– схема вытяжения; III – положение больной в кровати

193

ных полос шириной 6-8 см накладывается на всю область конечности, начиная от внутренней ее поверхности, перекидывается в области сустава в виде петли и заканчивается на наружной поверхности конечности (рис. 62). Выше суста-

а

б

Рис. 62. Липкопластырное вытяжение при переломе плечевой (а) и бедренной кости (б)

ва полосы липкого пластыря следует разрезать для предупреждения врезания их в кожу. Сверху полосы липкого пластыря укрепляются более узкими полосками липкого пластыря, расположенными в поперечном направлении. В образованную петлю вставляют дощечку в виде распорки с отверстием в центре. Поверх наложенных полос липкого пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. К дощечке прикрепляют груз.

Недостатком липкопластырного вытяжения является от-

194

рыв полосок липкого пластыря при использовании большого груза. К тому же от липкого пластыря могут появиться повреждения кожи в местах его соприкосновения с ней.

Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами (рис. 63).

Она выполняется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (попадание волокон мышц между концами сломанной кости - интерпозиция). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток) и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжении может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.

Обязательным условием, которое необходимо выполнять при открытой репозиции отломков костей, является бережное отношение к надкостнице, чтобы сохранить ее питание.

Фиксация обнаженных отломков, сопоставленных друг с другом, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить отломки, или при помощи специальных металлических приспособлений (рис. 64).

Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операции инфекцией приводит к развитию остеомиелита.

В последние годы при лечении переломов широкое распространение получили аппараты для внеочагового репонирования и фиксации переломов (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова - Оганесяна и др.). Более детально с данным методом лечения переломов студенты знакомятся на старших курсах при изучении частной травматологии.

195

в

а

1

б

а

2

б

в

Рис. 63. Фиксация костных отломков при переломе ключицы (1):

а- схема разреза кожи; б - техника операции; в - схема фиксации отломков;

ибедренной кости (2):

а- обнажение отломков кости; б - введение металлического стержня

впроксимальный отломок кости; в - костные отломки фиксированы

196

аб

Рис. 64. Фиксация костных отломков различными

металлическими фиксаторами:

а – проволокой; б – металлическими пластинками и шурупами

Фиксация отломков. После того как отломки поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение - консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции, выполненной скелетным вытяжением) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции) о чем сказано выше.

Для фиксации костных отломков используют специальные гипсовые бинты шириной 7-15 см, накладываемые на конечности, и 20-25 см - накладываемые на туловище.

Гипс (сернокислый кальций) - очень мелкий порошок, обладающий большой гигроскопичностью. Хранить его надо в сухом помещении. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5-10 мин.

Перед наложением на органы гипсовый бинт опускают в таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, бинт захватывают с двух концов

197

руками, вынимают из воды, слегка отжимают (рис. 65, а) и используют по назначению.

Для приготовления гипсовой лонгеты сначала измеряется длина области, где будет находиться лонгета (обычной бинтовой лентой). Мерка располагается на столе и по ней делается лонгета, состоящая из нескольких слоев гипсового бинта (рис. 65, б). Слои бинта тщательно расправляются гладящими движениями кисти. Приготовленная лонгета прикладывается к конечности, моделируется по ее форме и прибинтовывается марлевыми бинтами. Такая повязка не оказывает влияния на кровообращение конечности (рис. 65, в).

При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом не должно быть сильного сдавления тканей конечности и образования складок. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере наложения повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 5-7 слоев гипсового бинта.

При наложении гипсовой повязки пальцы конечности должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки). Для достижения хорошей иммобилизации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость (рис. 66), аконечности придается физиологическое положение (рис. 67).

Не следует забывать о том, что гипсовая повязка при застывании становится твердой, неэластичной, а поэтому может оказать давление на костные выступы и вызвать появление пролежней на коже в этих местах. В связи с этим перед наложением бесподкладочной циркулярной гипсовой повязки или лонгеты необходимо защитить участки кожи от давления (рис. 68).

198

а

б

в

Рис. 65. Приготовление гипсовой лонгеты:

а - смачивание и отжимание (слева - правильно, справа - неправильно) гипсового бинта; б - приготовление лонгеты; в - лонгета на нижней конечности

199