Практикум по общей хирургии

Цианоз возникает вследствие абсолютного увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения крови капилляров кислородом.

Повышение венозного давления проявляется венозным застоем, особенно в венах, близких к сердцу (яремные, локтевые).

Застойная печень вследствие растяжения капсулы часто вызывает появление чувства давления и тяжести в области правого подреберья.

Отеки возникают уже в ранней стадии слабости правого желудочка сердца. Локализуются они, прежде всего, в нижерасположенных частях тела, постепенно поднимаются все выше и выше (анасарка, отек мошонки).

При отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности последнюю можно выявить с помощью функциональных проб. Чаще всего применяется проба на время задержки дыхания. При перенасыщении крови углекислотой больной не может задержать дыхание на длительное время.

Проба на задержку дыхания выполняется следующим образом. Незаметно для больного подсчитывают число дыхательных движений в 1 мин. Затем больному предлагается задержать дыхание после максимального вдоха (проба Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом случае в норме задержка дыхания длится до 40 с, во втором - до 26-30 с. При наличии у больного признаков сердечной недостаточности время задержки дыхания сокращается.

Для выявления сердечной недостаточности может быть выполнена нагрузочная проба Обертона - Мартина: определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении лежа, при вставании, при ходьбе, опять лежа, при вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых пациентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных - при вставании.

Эти простые функциональные пробы дают возмож-

120

ность выявить наличие у больного признаков сердечной недостаточности, применить специальные методы исследования для установления степени ее развития и провести предоперационную подготовку больного, подключив к лечению терапевта.

Функциональное исследование органов дыхания. Од-

ним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания является спирометрия, позволяющая определить легочные объемы.

Объем дыхания (дыхательный воздух) - количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании

(в норме 500-800 мл).

Резервный объем - количество воздуха, которое может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха (инспираторный резерв в норме 1500-2000 мл) или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800-1500 мл).

Остаточный объем (резидуальный) - количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в

норме 1000-1500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем дыхания +

инспираторный и экспираторный резервные объемы (в нор-

ме 2800-4300 мл).

Уменьшение показателей объема указывает на наличие у больного дыхательной недостаточности.

Исследование крови. Функции крови многочисленны. Так, кровь обеспечивает доставку тканям питательных веществ (транспортная функция), регулирует взаимосвязи между тканями и органами благодаря наличию в ней минералов и гормонов, несет защитную функцию организма с помощью образующихся в ней веществ, а также за счет процесса свертывания предохраняет организм от кровопотери.

Эти задачи выполняются разными составными частями крови: плазма транспортирует химические вещества, витамины, гормоны; эритроциты связывают кислород, а лейкоциты являются носителями защитной функции; кровяные

121

пластинки (тромбоциты) и составные части плазмы крови сообща участвуют в процессе свертывания крови. Поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяет сделать вывод о состоянии в данный момент циркулирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический состав крови является отражением функции многих органов организма больного, и изучение его позволяет говорить об их функциональном состоянии.

Исследование функции печени. Печень играет осо-

бую роль в организме. Функции этого органа весьма разнообразны, и получить представление обо всей совокупной деятельности печени трудно.

В печени завершается процесс расщепления белков, углеводов и жиров, начавшийся в желудочно-кишечном тракте. Появляющиеся при этом промежуточные продукты обмена подвергаются необходимому обезвреживанию их ядовитого действия. В печени идет образование билирубина.

Нарушение функции печени приводит к резким изменениям жизнедеятельности органов и тканей организма и нередко заканчивается летальным исходом. Поэтому выявление нарушения различных функций печени имеет большое значение в предоперационном периоде. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований крови больного. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Специальные исследования крови (тимоловая, формоловая пробы) позволяют говорить о состоянии дезинтоксикационной способности печени. Исследование крови для определения в ней количества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показателей, следует обязательно выяснить причину и провести их коррекцию.

Исследование функции почек. Почки выполняют функцию выделения из организма излишних продуктов или

122

вредных веществ и задержки веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Благодаря этой «выделительной» и «задерживающей» функции почек в организме создается необходимое для его жизни постоянство состава крови и тканевых соков (изотония, изоиония, изогидрия и изоонкия). При этом почки обладают способностью избирательно выделять многие отдельные вещества.

Внорме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) говорит о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложнения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Втех случаях, когда общее состояние тяжелое, что выражается резким нарушением функции легких, сердца, печени и почек, подготовка больного к операции должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. Если тяжесть состояния больного вызвана острым кровотечением, которое невозможно остановить консервативными мероприятиями, его необходимо немедленно доставить в операционную, где одновременно с оперативным вмешательством будут проводиться реанимационные мероприятия.

Определение степени операционного риска. Установ-

ление клинического диагноза, включающего в себя диагноз основного заболевания, его осложнений, а также определение функционального состояния органов и систем больного (установление сопутствующих заболеваний), позволяют выявить опасность оперативного вмешательства для организма больного, т.е. определить риск операции.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов. К ним относятся разнообразные патофизиологиче-

123

ские и биохимические изменения в организме больного, обусловленные основным патологическим процессом и сопутствующими ему заболеваниями организма, а также наркозом и объемом оперативного вмешательства. Одни факторы определить легко (характер заболевания, объем операции, возраст больного), другие учесть трудно, поскольку они могут возникнуть только во время операции (кровопотеря, остро возникшая декомпенсация функции жизненно важных органов и систем). Поэтому установить степень риска предстоящей операции бывает достаточно трудно.

Вклинической практике степень операционного риска может быть определена по параметрам, предложенным Н.Н.Малиновским с соавт. в 1973 г. (табл. 5).

Для большей объективности и простоты определения степени операционного риска каждый из четырех факторов

взависимости от степени его выраженности оценивается известным числом баллов. Сумма баллов, составленная по факторам риска и степени их выраженности, будет составлять одну из пяти степеней операционного риска. При этом для I степени риска сумма баллов составляет 1,5-2; II - 2,5-3; III - 3,5-4,5; IV - 5-6,5; V - 7-9,5.

Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмотря на наличие у больного признаков глубоких функ- ционально-метаболических нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.

Впредоперационном периоде важно определить не только функциональное состояние органов и систем больного. Необходимо уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что раздражает, волнует пациента, и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке

придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на коже воспалительных процессов является ва-

124

жной мерой профилактики развития гнойного воспаления в операционной ране после операции. Непосредственно перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа.

Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания и локализации патологического процесса.

В тех случаях, когда патологический процесс локализуется в толстом кишечнике, необходимо подготовить к операции толстую кишку. Для этого больному назначается бесшлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать принимать антибиотики широкого спектра действия для подавления кишечной флоры. Если больной страдает запорами, то в предоперационном периоде проводится стимуляция функции кишечника слабительными препаратами и очистительными клизмами. При нормальном акте дефекации активную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до операции - больному дают касторовое масло или фортранс.

При операциях, выполняемых по поводу стеноза антрального отдела желудка, когда имеет место застой желудочного содержимого, приводящий к увеличению его размеров и атонии стенок, необходимо ежедневно вечером освобождать желудок от содержимого промыванием его водой с помощью толстого желудочного зонда до «чистой воды». В зависимости от уровня кислотности желудочного сока в воду добавляю либо соляную кислоту (при ахилии), либо гидрокарбонат натрия (при повышенной кислотности).

Локализация патологического процесса в легких требует включения в процесс предоперационной подготовки комплексной бронхиальной санации – ингаляция антисептиков (в том числе и антибиотиков), лечебная бронхоскопия, назначение протеолитических ферментов, муколитических средств для разжижения мокроты.

Если патологический процесс локализуется в органах мочевыводящей системы, или во время операции предпола-

126

гается контакт с мочевым пузырем, перед операцией необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря катетером Фогарти. Мочевой пузырь необходимо катетеризировать и в случаях возможного нарушения процесса мочевыведения в послеоперационном периоде.

Профилактика развития осложнений, связанных с эндогенной инфекцией. Как было отмечено выше (см. раздел «Асептика»), лучшим способом профилактики осложнений, связанных с эндогенной инфекцией, является отказ от операции. Тем не менее микрофлора всегда имеет место в организме больного. Поэтому вопрос профилактики развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде всегда актуален.

В клинической практике все оперативные вмешательства принято делить на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные». Классификационный признак оперативного вмешательства определяет необходимость использования антибиотиков в предоперационном периоде.

«Чистые» операции (I тип) - плановые операции, не связанные с ротоглоткой, дыхательными путями, желудочнокишечным трактом или мочевыводящими путями (операции по поводу грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, сосудов, суставов), когда в зоне операции нет признаков воспаления. Риск развития послеоперационных гнойных осложнений у них менее 5%. Поэтому они, как правило, не требуют проведения антибактериальной профилактики. Ее следует предпринимать лишь тогда, когда нельзя исключить возможность инфицирования тканей в процессе операции.

К «условно чистым» (II тип) операциям относятся операции, выполняемые на ротоглотке, легких, верхнем отделе пищеварительного тракта (пищевод, желудок), желчевыводящих путях, женских половых органах, органах мочевыводящей системы (без вскрытия их просвета) при отсутствии в них признаков воспаления. При этих операциях риск развития гнойных послеоперационных осложнений составляет 10%.

При «загрязненных» операциях (III тип), когда вскрывается просвет кишечного тракта, просвет органов мочевы-

127

водящей и желчевыводящей систем, операциях при открытой травме опорно-двигательного аппарата, проникающих ранениях, случайных ранах, риск развития послеоперационных гнойных осложнений достигает 20%.

«Грязные» операции (IV тип) выполняются на заведомо инфицированных тканях, а также при наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и тканях, они в 30-40% случаев в послеоперационном периоде сопровождаются развитием гнойных осложнений.

Поэтому в последние годы принято решение при операциях II, а особенно III-IV типов за 30-40 мин. до их начала вводить антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины 1-2-го поколения (цефазолин 1,0-2,0 г; цефуроксим 1,5 г).

Если предполагается выполнять операцию на органах брюшной полости или в послеоперационном периоде будет предписан длительный постельный режим, необходимо освободить кишечник от содержимого. Для этого больному вечером накануне операции и утром в день операции делается очистительная клизма. В заключение необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больной должен быть осмотрен терапевтом и анестезиологом, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают соответствующие состоянию больного рекомендации по его симптоматическому лечению.

Специальные методы исследования, проводимые в предоперационном периоде в зависимости от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, будут рассмотрены в курсе частной хирургии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период - время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного.

128

По В.Р.Хесину различают три фазы послеоперационного периода: I - ранняя, 3-5 дней после операции; II - поздняя, до 2-3 нед. после операции; III - отдаленная, после выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются:

1)профилактика и лечение послеоперационных ослож-

нений;

2)ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах;

3)восстановление трудоспособности больного.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде нет нарушений функции органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как

послеоперационное состояние. При нормальном течении по-

слеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходящий характер. К ним относятся:

а) нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;

б) нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;

в) нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма, за счет повышения температуры тела, учащения ды-

129