Практикум по общей хирургии

плевральной полости, удается обнаружить лишь при поступлении в нее более 300 см3 крови. Тогда при перкуссии выявляется притупление перкуторного звука.

Скопление в плевральной полости большого количества крови приводит к нарушению функции дыхания и проявляется симптомами кровопотери.

Лечение гемоторакса при остановившемся кровотечении направлено на удаление крови из плевральной полости и при необходимости - на восстановление кровопотери. Для удаления крови из плевральной полости производят плевральную пункцию под VIII или IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии и под V или VI ребром по передней подмышечной линии. Одновременно больным переливается кровь и делается вагосимпатическая блокада.

В тех случаях, когда кровотечение в плевральную полость продолжается, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения органов брюшной полости находится в прямой зависимости от силы удара и состояния их в момент травмы.

Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются кровотечение (обычно разрыв паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов). В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.

Клиническая картина при всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами шока.

Внутрибрюшные кровотечения, сопровождающиеся

160

большой кровопотерей, вызывают резкую бледность кожных покровов, снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания. При обследовании брюшной полости в ее латеральных каналах удается определить наличие свободной жидкости (при перкуссии в этих отделах брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука). Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга без мышечной защиты.

Разрыв полого органа приводит к выходу его содержимого в просвет брюшной полости и ее инфицированию. В результате этого у больного развивается перитонит. Появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, а при пальпации живота обнаруживается выраженная болезненность с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика кишечника становится резко ослабленной, возникает рвота. На рентгенограммах брюшной полости часто обнаруживается свободный воздух.

Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель - остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого органа.

По окончании занятия студент должен знать:

1.Что называется закрытой травмой?

2.Виды закрытых повреждений мягких тканей, их диагностику и лечение.

3.Диагностику и лечение при синдроме длительного сдавления мягких тканей.

4.Классификацию черепно-мозговой травмы.

5.Особенность клинической картины при закрытой травме черепа.

6.Элементы оказания первой помощи больным с травмой черепа.

161

7.Клинику и лечение при сотрясении головного мозга.

8.Клинику и лечение при ушибе головного мозга.

9.Клинику и лечение при сдавлении головного мозга.

10.Значение метода определения венозного давления при черепно-мозговой травме и его технику.

11.Классификацию закрытых повреждений грудной клетки.

12.Опасность закрытых повреждений грудной клетки.

13.Основные симптомы повреждения органов грудной клет-

ки.

14.Технику выполнения шейной вагосимпатической блока-

ды.

15.Виды пневмоторакса.

16.Лечение при пневмотораксе.

17.Технику выполнения плевральной пункции.

18.Клиническую картину гемоторакса.

19.Механизм развития подкожной эмфиземы при закрытой травме грудной клетки.

20.Лечение при подкожной эмфиземе.

21.Чем опасны закрытые повреждения органов брюшной полости.

22.Методы диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости.

23.Лечение закрытых повреждений органов брюшной полости.

24.Значение лапароскопии при закрытой травме органов брюшной полости.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Диагностировать ушибы, растяжения и разрывы мягких тканей.

2.Оказывать первую доврачебную помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей.

3.Ориентироваться в клинической картине при черепномозговой травме.

4.Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему с

162

черепно-мозговой травмой.

5.Подготовить набор для измерения венозного давления.

6.Определить наличие пневмо- и гемоторакса.

7.Подготовить набор для выполнения плевральной пункции.

8.Диагностировать внутрибрюшное кровотечение и разрыв полого органа.

163

Клиническая картина при ранении мягких тканей зависит от характера оружия, степени инфицированности тканей в момент ранения, места расположения раны и глубины проникновения в ткани раневого канала. Принято различать местные и общие симптомы раны.

К местным симптомам относятся:

1)боль, различная по интенсивности и по характеру, что зависит от локализации раны, обширности поражения тканей, а также от степени выраженности воспалительной реакции в тканях. Так, рана, возникшая при воздействии острого предмета, не осложненная острым воспалением и повреждением крупного нерва, уже через небольшой промежуток времени после ранения не болит. Напротив, рана, полученная от воздействия тупого предмета большой массы при массивном разрушении тканей, в которых быстро развивается воспалительная реакция, сопровождается выраженной болевой реакцией;

2)зияние раны, зависящее от структуры и физических свойств поврежденной ткани, а также от размеров раны

ихарактера ее краев;

3)кровотечение, сопровождающее любую рану. Степень выраженности его зависит от количества и диаметра поврежденных при ранении сосудов;

4)воспалительная реакция в тканях в зоне раны, обусловленная попаданием микробов в рану из окружающей среды (с ранящим предметом, с одежды, а также с самой кожи пострадавшего). Степень выраженности воспалительной реакции будет зависеть от общего состояния организма пострадавшего в момент ранения, активности микробного фактора, характера разрушения тканей в момент травмы (чем больше ткани размозжены, тем лучше условия для жизнедеятельности микробов), степени кровоснабжения зоны раны.

При описании любой раны необходимо обозначить все признаки, которые характеризуют данный патологический процесс. К этим признакам относятся: а) локализация раны, б) характер ранящего оружия, в) размеры раны по длине,

165

ширине и глубине, г) вид краев раны, д) качество отделяемого из раны, е) состояние окружающих рану тканей и регионарного лимфатического аппарата.

Определение места локализаций раны имеет большое практическое значение. Если рана находится в области расположения полости, всегда следует думать о возможности проникновения раневого канала в полость и повреждении ее органов. Особенно это важно в тех случаях, когда рана располагается в мягких тканях грудной клетки и брюшной стенки. В таких случаях при осмотре больного необходимо обращать внимание на возможное наличие симптомов, характерных для повреждения органов грудной клетки (признаки гемо- и пневмоторакса) и брюшной полости (внутрибрюшное кровотечение, инфицирование брюшной полости - симптом Щеткина - Блюмберга, наличие свободного воздуха в брюшной полости).

Уделяя внимание локализации раны, следует всегда определить возможное при ранении повреждение расположенных в зоне раны важных в функциональном отношении органов и тканей - повреждение крупного нерва, сосуда, сухожилия или костной ткани. Если повреждение указанных органов установлено, рана характеризуется как сложная, а это значит, что при ее лечении необходимо одновременно проводить мероприятия, направленные на устранение сопутствующих повреждений. Общие симптомы ран возникают при развитии того или иного осложнения раны. Среди этих осложнений чаще всего встречаются: шок, острая кровопотеря, общая воспалительная реакция (общая интоксикация). Наличие общих симптомов при paнении указывает на большую степень тяжести травмы и требует проведения неотложных лечебных действий.

Первая помощь при открытых повреждениях мяг-

ких тканей. Ввиду того что при ранении мягких тканей возникают входные ворота для поступления в организм экзогенной инфекции, первой задачей доврачебной помощи при открытой травме является борьба с дальнейшим инфициро-

166

ванием тканей. Для этого на рану накладывается асептическая повязка.

Если ранение тканей сопровождается острым кровотечением, необходимо обеспечить его временную остановку. Для борьбы с шоком пострадавшему делается инъекция наркотического препарата (морфий, омнопон, промедол).

При обширной ране мягких тканей конечности после наложения на нее асептической повязки следует выполнить иммобилизацию конечности с помощью транспортной шины или подручных средств.

Если рана проникает в грудную или брюшную полость, пострадавший должен быть немедленно доставлен в больницу, где ему будет оказана экстренная врачебная помощь.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Лечение открытых повреждений мягких тканей сводится к восстановлению нарушенной целостности тканей посредством соприкосновения однородных тканей на всем протяжении раны за счет образования соединительной ткани. При условии отсутствия инфекции рана заживает первичным натяжением. Например, заживление операционной асептической раны.

Для того чтобы операционная рана зажила первичным натяжением, во время операции соблюдаются правила асептики, на рану накладываются швы, сближающие ткани на длительный срок, а в послеоперационном периоде проводится профилактика вторичного инфицирования раны (перевязка в асептических условиях) и создается полный покой тканям в зоне раны.

Основная же масса открытых повреждений мягких тканей возникает в загрязненной инфицированной среде, что ведет к попаданию микробов в рану. До того момента, когда микроорганизмы, попавшие в рану, начнут проявлять свою активность (выделять токсические вещества), случайную рану называют загрязненной. Период приспособления микро-

167

организмов, попавших в ткани через рану (инкубационный период), длится 6-8 ч.

Как только микроорганизмы начинают выделять токсические вещества, в тканях раны развивается воспалительный процесс. Такая рана называется инфицированной. Процесс заживления этой раны значительно отличается от заживления асептической раны. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением через образование грануляционной ткани. Этот процесс характеризуется более длительным временем восстановления целостности тканей в зоне раны. В процессе заживления раны вторичным натяжением возможно вторичное инфицирование раны, что может задержать процесс заживления, вызвать развитие осложнений (распространение инфекции на соседние ткани, появление признаков общей интоксикации организма). Вот почему очень важно приложить максимум усилий для того, чтобы предупредить активную деятельность микроорганизмов в ране. Это способствует заживлению случайной раны первичным натяжением.

Для заживления случайной раны первичным натяжением применяется метод лечения, в основе которого лежит первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны. Главной целью первичной хирургической обработки является стремление перевести случайную загрязненную рану в асептическую операционную. Это предупредит развитие в ране воспалительного гнойного процесса и попадание в нее вторичной инфекции, а также обеспечит возможность заживления раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6-8 ч от момента ранения микробы находятся лишь на поверхности раны и не проникают в межтканевые промежутки и лимфатические щели. Это обстоятельство обусловило возможность проведения хирургического вмешательства на тканях в зоне раны в ранние сроки после ранения.

Техника первичной хирургической обработки ран сле-

дующая. Производится тщательная обработка кожи в зоне

168

расположения раны и максимальное обезболивание тканей инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на 0,5-1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем зажимом или новым пинцетом захватывают угол раны и скальпелем иссекают сначала один, а затем другой края раны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в случае резаных ран и на 1-1,5 см и более - при ушибленнорваных ранах. Если рана располагается на лице, иссечение ее краев следует производить лишь в зоне размозжения ткани. При обработке раны должен быть соблюден главный принцип - удалить из раны все загрязненные микробами и нежизнеспособные ткани (рис. 43).

Во время обработки раны необходимо следить за тем, чтобы не захватывать вновь освеженные края раны инструментом, который перед этим касался загрязненных частей раны.

Желательно, чтобы после обработки раны раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом к дну раны, а сама рана превратилась в резаную с ровными, правильными, по возможности симметричными стенками.

Первичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при зашивании раны не образовалась полость, и не остались «карманы» (рис. 44). В противном случае это приведет к тому,

169