Практикум по общей хирургии

метод внутривенного вливания крови. При нем кровь, находящуюся в специальных флаконах, ампулах или полиэтиленовых пакетах, с помощью системы трубок и игл вливают в вену, в просвет которой игла вводится путем пункции стенки через кожу (венепункция), или после обнажения стенки вены разрезом кожи над ней и ее рассечения (венесекция) (рис.27).

а

б

Рис. 27. Способы вливания крови:

а – венепункция; б - венесекция

Перед тем как производить венепункцию или венесекцию, необходимо подготовить систему для переливания крови. Последняя включает в себя емкость с кровью, систему резиновых трубок с капельницей и иглы. В настоящее время трубки, капельница и иглы находятся в полиэтиленовой упаковке, которая позволяет сохранить их стерильность. Этот набор имеет одноразовое применение (рис. 28).

В тех случаях, когда нет возможности использовать для переливания одноразовую систему, можно применить обычные резиновые трубки и иглы, которые следует предварительно подвергнуть стерилизации.

Резиновые трубки несколько раз моют под сильной струей водопроводной воды, затем помещают на 2 ч в содово-аммиачный раствор (1% раствор соды и 0,9% раствор нашатырного спирта). После этого их опять промывают водопроводной водой и стерилизуют в автоклаве.

100

Рис. 28. Одноразовая система для внутривенного

капельного вливания крови:

1 – игла - «воздушка»; 2 – фильтр «воздушки»; 3 – игла для прокалывания резиновой пробки флакона; 4 – канюля для иглы; 5 – герметический

упаковочный пакет; 6 – пластмассовый колпачок; 7 – пластмассовый зажим; 8 – фильтр; 9 - капельница

Иглы и канюли для них кипятят в 2% содовом растворе 20 мин., а затем на 2 ч погружают в бензин. После этого их протирают, повторно кипятят в 2% содовом растворе 20 мин. и промывают дистиллированной водой.

Иглы и канюли монтируют с резиновыми трубками. и всю систему стерилизуют текучим паром.

Для того чтобы перелить кровь, находящуюся в специальном флаконе, необходимо обнажить центральную часть резиновой пробки флакона. После этого пробку протыкают

101

специальными иглами - короткой и длинной (вместо длинной иглы может быть применена короткая игла с подсоединенной к ней трубкой). Длинная игла должна своим концом доходить до дна флакона (она служит для поступления воздуха в перевернутый дном вверх флакон), а короткая – немного выходить за пределы пробки флакона. На короткую иглу укрепляется трубка, по которой кровь из флакона будет поступать в кровеносный сосуд (рис. 29). Кровь по системе трубок можно вливать в просвет сосуда при условии отсутствия воздуха в трубке, соединяющей капельницу с иглой. Если система одноразовая - трубки прозрачны и пузырьки воздуха в их просвете четко видны. Если используется обычная резиновая трубка, то между ней и иглой необходимо поместить стеклянную трубку, в которой можно увидеть находящийся в системе воздух.

Если в процессе переливания крови возникает необходимость в замене использованного флакона на новый, производят переключение системы от использованного флакона к новому, «не выходя» из вены. Для этого на трубку около флакона накладывается зажим и соединенная с ней игла вынимается из пробки флакона (рис. 30). Затем игла вставляется в пробку сосуда с кровью, а зажим с трубки снимается.

В последнее время для внутривенного вливания используется подключичная вена, пункция которой требует владения специальными навыками и производится обычно врачами-реаниматологами, поскольку этот метод вливания крови и кровезаменителей чаще приходится применять в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии.

При тяжелом шоковом состоянии больного или явлениях клинической смерти используется внутриартериальный способ переливания крови. Он позволяет быстрее улучшить питание мозга и сердечной мышцы, что способствует скорейшему восстановлению функции этих органов.

Внутриартериально кровь вводят под давлением 200250 мм рт. ст., применяя для этого вмонтированный в систему для переливания крови манометр (рис. 31). При тяжелом состоянии больного, обусловленном большой кровопотерей, внутриартериальное введение крови сочетают с одновременным внутривенным вливанием ее.

Внутрикостно кровь переливают в тех случаях, когда нет возможности перелить ее внутривенно. Техника внутрикостного переливания крови состоит в том, что после местной анестезии кожи и мягких тканей в области гребешка подвздошной кости, пяточной кости или эпифиза большеберцовой кости их прокалывают широкой иглой с мандреном, которую винтообразным движением внедряют через кортикальный слой в губчатое вещество кости. После удаления мандрена из иглы к ней подсоединяют систему, подготовленную для вливания крови. При внутрикостном введении

103

Рис. 31. Система для

внутриартериального вливания крови

кровь поступает в венозную систему костного мозга.

Для переливания может быть использована кровь самого больного (аутогемотрансфузия: от греч. autos - сам, haema - кровь, transfusio - переливание). При этом кровь, предназначенная для переливания, берется у больного в несколько приемов и небольшими дозами (по 100-150 мл за 1 раз). Проводится консервация крови, и она сохраняется до необходимого момента (консервацию и хранение крови см. ниже). Обычно данный метод используется в предоперационном периоде, когда больной готовится к серьезной операции.

В случаях большой кровопотери, когда излившаяся из сосудов кровь скапливается в стерильной полости организма больного (излияние крови из разорванной маточной артерии при внематочной беременности), эта кровь может быть возвращена в организм больного во время выполнения оперативного вмешательства. Перед вливанием кровь необходимо профильтровать через марлю, поместить в стерильный сосуд, который может быть использован для переливания крови.

104

Вливание больному его собственной крови избавляет врача от необходимости проводить пробы на ее совместимость как по групповому, так и по резус-факторам, а также и от проведения биологической пробы. Главным условием, которое необходимо для переливания собственной крови больного, является отсутствие свертывания крови.

Кровь, переливаемая от донора больному (гетерогемотрансфузия: от греч. heteros - другой, иной), может быть заготовлена заранее - непрямое переливание крови, или переливаться непосредственно от донора больному - прямое пе-

реливание крови.

Прямое переливание крови производится с помощью специального аппарата (рис. 32). В момент переливания крови донор находится рядом с больным. Такой метод переливания крови применяется по особым показаниям.

Рис. 32. Аппарат ZankБрайцева для прямого

переливания крови

По окончании гемотрансфузии донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, которая была использована для выполнения проб на индивидуальную групповую и резусную совместимость, должны быть сохранены в течение 48 ч в холодильнике.

Врач, проводящий гемотрансфузию, в истории болезни

105

пациента должен оформить протокол гемотрансфузии, в котором указыва.тся:

-показание к гемотрансфузии;

-паспортные данные с этикетки донорского контейнера (Ф.И.О. донора, группа крови по система АВ0, резуспринадлежность крови, № контейнера, дата заготовки крови);

-результаты контрольной проверки групп крови больного и донора;

-результаты проведенных проб на индивидуальную групповую и резусную совместимость крови донора и больного;

-результаты проведенной биологической пробы.

ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузии при тщательном соблюдении правил являются безопасным методом лечения различных патологических состояний человека. Нарушение правил и техники гемотрансфузий могжет привести к развитию посттрансфузионных реакций и осложнений. Возникновение любого осложнения или подозрение на возможность его развития требует немедленного проведения лечения больного в условиях отделения интенсивной терапии.

Постгемотрансфузионные реакции, как правило, не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем больного и не представляют опасности для его жизни.

К постгемотрансфузионным реакциям относятся:

-пирогенные (легкие, средние, тяжелые) - проявляющиеся повышением температуры тела, головной болью, учащением пульса и дыхания. Причиной их становятся продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови;

-аллергические - являющиеся следствием сенсибилизации организма больного к Ig. Чаще они возникают после по-

106

вторных гемотрансфузий и выражаются повышением температуры тела, ознобом, общим недомоганием, крапивницей, одышкой, тошнотой.

Постгемотрансфузионные осложнения встречаются в клинической практике нередко и обусловлены нарушением инструкций по переливанию крови. По статистике эти осложнения наблюдаются в 0,01% гемотрансфузий.

К развитию гемотрансфузионных осложнений приво-

дит:

1. Несовместимость крови донора и больного (по системе АВ0, резус-фактору, биологическому фактору). При переливании несовместимой крови в сосудистом русле пациента возникает острый гемолиз эритроцитов, проявляющийся развитием гемотрансфузионного шока. Для предупреждения этого осложнения необходимо тщательно проводить пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость крови донора и больного

2. Недоброкачественность переливаемой крови (бак-

териальное загрязнение, перегревание крови, гемолиз эритроцитов, денатурация белков вследствие длительного хранения крови, нарушение температурного режима при хранении крови и др.). В результате переливания недоброкачественной крови у больного может возникнуть гемолитический и бактериальный шок. Предупредить эти осложнения возможно тщательным осмотром контейнера с гемотрансфузионной средой и проверкой его паспортных данных.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания, если не истек срок ее хранения, а сосуд, в котором она хранится, герметичен и имеет правильную паспортизацию.

По внешнему виду пригодная для переливания кровь имеет два слоя: внизу - глобулярная масса (эритроциты), вверху - плазма. Над слоем эритроцитов может быть видна тонкая белая полоска - пленка (лейкоциты, тромбоциты).

Плазма должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, не иметь взвесей, хлопьев, пленки на поверхности. Розовый цвет плазмы указывает на гемолиз крови.

107

3.Перенос возбудителя инфекционного заболевания с

переливаемой кровью (сифилис, малярия, туберкулез, СПИД). Для предупреждения этого осложнения следует обратить внимание на паспорт гемотрансфузионной среды, где должен стоять штамп, указывающий на отсутствие возбудителя инфекционного заболевания. Если этого штампа нет, такую среду переливать нельзя.

4.Массивные гемотрансфузии могут привести к цит-

ратной интоксикации (цитрат натрия используется в качестве консерванта крови). Предупредить это осложнение можно введением 5 мл 10% раствора хлорида кальция на каждые 500 мл консервированной крови.

5.Нарушение техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия, повреждение вены при ее пункции, возникновение флебита). Избежать попадания воздуха в кровеносную систему больного при гемотрансфузии позволяет использование специальной системы для переливания крови, состоящей из прозрачных трубок, которые позволяют видеть пузырьки воздуха. Для предупреждения тромбоэмболии нельзя использовать для гемотрансфузии систему, в которой отсутствует специальный фильтр, вмонтированный в капельницу. Тщательное соблюдение правил асептики позволяет предупредить развитие воспалительного процесса в стенке вены.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Несмотря на то, что гемотрансфузии позволяют значительно улучшить состояние здоровья больного, есть ситуации (за исключением случаев острой большой кровопотери), при которых переливание крови и ее компонентов может привести к его ухудшению.

Гемотрансфузия противопоказана при:

1)тяжелых ушибах и сотрясениях головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, остром менингите;

2)остром тромбофлебите;

108

3)тяжелых случаях коронарного склероза, аневризме аорты и желудочков сердца, инфаркте миокарда, остром эндокардите, декомпенсированном пороке сердца;

4)свежих инфарктах легкого и селезенки;

5)милиарном туберкулезе;

6)нарушении функции печени и почек;

7)дыхательной недостаточности.

КОНСЕРВАЦИЯ И ХРАНЕНИЕ КРОВИ

Кровь, заготовленная на одном из принятых в настоящее время стабилизирующих растворов и переливаемая непосредственно или в ближайшее время после взятия ее у донора, считается свежестабилизированной. К этой группе относится свежецитратная кровь, для приготовления которой используется 6% раствор цитрата натрия из расчета 10 мл раствора на 100 мл крови.

Если кровь перед переливанием хранится в течение определенного срока, она считается консервированной стабилизированной. Для консервирования крови применяются растворы, содержащие стабилизирующие и консервирующие кровь вещества. Стерильность крови поддерживается добавлением в нее антибактериальных средств. Для стабилизации крови в нее вводят препараты цитрата натрия.

При консервации крови используются преимущественно углеводы (глюкоза, сахароза), а также этиловый спирт, хинин и антибактериальные препараты.

Для получения стабилизированной крови, кроме химических стабилизаторов, могут быть применены и биологические - гепарин, гирудин. Гепарин является хорошим стабилизатором при заготовке крови для аппаратов искусственного кровообращения. Использование биологических стабилизаторов вместо химических позволяет избежать токсического действия переливаемой крови на организм больного.

Срок хранения стабилизированной химическими препаратами крови составляет 30-45 дней, а гепаринизированной - не более 1 сут.

109