Практикум по общей хирургии

хательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;

г) изменение состава крови, обусловленное увеличением количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов); уменьшением количества эритроцитов и снижением количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови; уме-ньшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма развиваются в раннем послеоперационном периоде, исчезают к 3-5-му дню послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

В I и II фазах послеоперационного периода необходимо проводить мероприятия по профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на две группы.

Первая группа - местные осложнения, проявляющиеся выраженными изменениями в зоне проведенного оперативного вмешательства (образование гематом, развитие гнойного воспаления, вторичные кровотечения, недостаточность швов, образование свищей);

Вторая группа - общие осложнения, возникающие в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляющиеся нарушением функции нервной системы, сердечно-сосудистой и легочной систем, желудочнокишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, нарушением обмена веществ (табл. 6).

Большое значение для профилактики развития после-

130

операционных осложнений имеют: правильная предоперационная подготовка больного, тщательное соблюдение асептики во время операции, детальное выполнение всех правил оперативного вмешательства, хорошее обезболивание, полная коррекция возникающих по ходу операции нарушений функций органов и систем больного, а также внимательный уход за больным в послеоперационном периоде (уход за кожей больного, гигиена полости рта, смена белья, чистота в палате, проветривание помещения палаты и т. д.).

Осложнения, развивающиеся в III фазе послеоперационного периода (отдаленные осложнения), чаще всего связаны с нарушением функции органов и систем, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Эти осложнения развиваются медленно и в клинической практике именуются как послеоперационная болезнь. Причинами их обычно являются технические ошибки, допущенные хирургом во время операции (неправильное формирование желудочно-кишечных, билиодигестивных анастомозов, удаление паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе и пр.). Лечение послеоперационной болезни, как правило, хирургическое.

По окончании занятия студент должен знать:

1.Что называется хирургической операцией?

2.Виды и этапы хирургических операций.

3.Какое влияние хирургическая операция оказывает на организм больного?

4.Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в предоперационном периоде? В чем суть подготовки больного к операции?

5.Значение предоперационного периода для профилактики осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

6.Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов кровообращения и дыхания, печени и почек?

7.Как определить степень операционного риска?

133

8.Что называется послеоперационным периодом?

9.Фазы послеоперационного периода.

10.Что называется нормальным и осложненным течением послеоперационного периода?

11.Что такое послеоперационное состояние?

12.Основные группы послеоперационных осложнений, причины их развития.

13.Роль ухода за больным в послеоперационном периоде.

14.Значение ранней активизации больного в послеоперационном периоде для профилактики развития осложнений.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Определять функциональное состояние органов и си-стем больного до и после операции.

2.Определять степень операционного риска.

3.Выявлять ранние и поздние осложнения послеоперационного периода.

134

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Закрытые повреждения мягких тканей разделяют на ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Характерной особенностью закрытых повреждений мягких тканей является то, что кожа в зоне нахождения патологического очага сохраняет свою целостность. Это препятствует проникновению микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем острой гнойной инфекции.

Ушиб (cantusio) мягких тканей возникает вследствие быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела больного. При этом механизм травмы бывает различным - удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет (взаимодействие движущегося или падающего участка тела с тупым предметом).

Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне действия внешней силы, а также от размеров поврежденной поверхности. Чем сильнее воздействие, тем больше тканей оказывается поврежденным как по площади, так и по глубине. Однако изменения, возникающие в тканях при ушибе, зависят не только от внешнего фактора, действующего на них. Большую роль при этом играет способность тканей противостоять механическому воздействию - их резистентность.

135

Ткани человеческого организма обладают неодинаковой резистентностью: одни (подкожная клетчатка с ее лимфатическими и кровеносными сосудами) мало резистентны, другие (плотная соединительная ткань - фасции, апоневрозы, нервы) обладают выраженной резистентностью. Такую же резистентность имеют и стенки средних и крупных кровеносных сосудов.

Кожа в силу ее большой эластичности очень устойчива к воздействию тупого удара, поэтому нарушения целостности кожных покровов, как правило, не происходит.

Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются: боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции травмированного органа.

Боль локализуется в зоне воздействия механического фактора. Возникает сразу в момент травмы. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади очага повреждения и массе повреждаемой ткани. Сначала она довольно сильная, но вскоре болевые ощущения уменьшаются, так как на нервные окончания перестает действовать механическая травмирующая сила, и начинают проявляться тканевые факторы - пропитывание тканей кровью, лимфой, воспалительным асептическим экссудатом, обусловливающие развитие отека тканей.

Отек тканей в зоне ушиба - частый симптом. Он тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения. Так, на лице при ушибе возникают значительные отеки.

Повреждение мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки приводит к пропитыванию тканей элементами крови, что в зависимости от массы вытекающей крови проявляется образованием кровоизлияний и гематом.

При ушибе мягких тканей нарушается функция того органа, ткани которого повреждены.

Впервые часы после травмы задача лечения состоит

втом, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение.

136

Для этого надо создать покой поврежденным тканям (органу, в состав которого входит поврежденная ткань), уменьшить приток крови к тканям путем возвышенного положения органа (когда речь идет о конечностях) или использования сосудосуживающих средств (местно прикладывается холод). Хороший кровоостанавливающий эффект дает накладывание на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков развития острого воспаления и не увеличивается отек тканей, назначают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), излившейся в ткани. Для этого на область ушиба воздействуют тепловыми процедурами, а также применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук).

При наличии образовавшейся гематомы полость ее необходимо пунктировать, удалить скопившуюся там кровь и для профилактики развития гнойного воспаления в полость гематомы ввести антибиотики.

Своевременное и правильно проведенное лечение обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек рассасывается, функция органа восстанавливается.

Растяжение (distorsio) мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (сила тяги). Анатомическая непрерывность ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов.

Клиническая картина и лечение растяжений практически такие же, как и при ушибах.

Разрыв (rubtura) мягких тканей в отличие от растяжения сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.

Клинические проявления при разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие)

137

удается пальпировать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.

Лечение при неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение - наложение швов, иммобилизация на 12-15 дней с последующей физиотерапией и массажем.

Синдром длительного сдавления мягких тканей отно-

сится к особым видам травмы и проявляется своеобразными изменениями в тканях и во всем организме пострадавшего. Он обычно развивается при длительном сдавлении, сжатии больших массивов мягких тканей (чаще нижних конечностей).

Клиническая картина. Конечность, освобожденная от длительного давления большой массы груза, имеет резкую бледность кожи, которая местами покрыта синюшными пятнами. Ногти синюшны, пульс на периферических артериях не прощупывается, нарушена чувствительность кожи, отсутствуют движения в конечности. Общее состояние больного в первые часы после его извлечения из-под обвала удовлетворительное. Однако спустя 3-5 ч развивается картина тяжелого шока с нарушением функции центральной нервной системы - возбуждением, страхом, беспокойством, сменяющимися апатией, сонливостью. Одновременно развивается расстройство гемодинамики, происходит сгущение крови, возникают токсические повреждения паренхиматозных органов, особенно почек и печени.

Лечение пострадавшего с синдромом длительного сдавления мягких тканей должно проводиться по следующим направлениям: 1) профилактика или борьба с шоком; 2) профилактика и лечение почечно-печеночной недостаточности; 3) своевременные оперативные вмешательства на тканях в зоне повреждения.

В настоящее время для лечения почечной недостаточности широкое применение находит аппарат «искусственная почка».

138

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Черепно-мозговая травма всегда сопровождается повреждением сосудистой системы мозга, проявляющимся точечными или более крупными геморрагиями.

Постоянным признаком черепно-мозговой травмы являются нарушения внутричерепного крово- и ликворообращения. Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют цереброспинальную жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Ликвор может скапливаться в субарахноидальном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует гиперсекрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные

139