Практикум по общей хирургии

необходимо выполнять следующие требования:

1) бикс должен быть снабжен маркировкой (клеенчатый лоскут, на котором чернилами отмечаются характер материала, находящегося в биксе, и дата стерилизации);

2) в автоклав бикс следует закладывать при плотно закрытой крышке и открытых боковых отверстиях;

3) по окончании стерилизации в момент извлечения бикса из автоклава боковые отверстия должны быть плотно закрыты, а на маркировке проставлены дата и время стерилизации.

Если в операционную бикс поступает при нарушении пункта 3 указанных требований, пользоваться находящимся в нем материалом нельзя!

Допустимый срок хранения перевязочного материала

ибелья в биксе, если он не вскрывался, - 48 ч с момента окончания стерилизации. Если бикс был открыт, то срок использования его содержимого составляет 24 ч. Материал

ибелье, стерилизованные в мягкой упаковке, хранят не более 24 ч.

Проверка качества стерилизации перевязочного ма-

териала и белья может быть выполнена прямым и непрямым (косвенным) способами.

Прямой способ - бактериологический, когда берут посев с перевязочного материала и белья. Для этого стерильным увлаженным изотоническим раствором натрия хлорида маленьким марлевым тампончиком несколько раз проводят по простерилизованному предмету, опускают его в пробирку, которую отправляют в бактериологическую лабораторию. Отсутствие роста бактерий говорит о стерильности материала. Однако ответ бывает готов не ранее чем через 7-10 дней. К этому времени заканчивается срок хранения стерильного материала в биксе. А это значит, что такой материал даже при получении положительного ответа использован быть не может. Поэтому данный способ контроля стерильности, осуществляемый раз в 10-15 дней, может определить правильность процесса стерилизации.

30

Непрямой способ контроля стерилизации материала применяется постоянно при каждом процессе стерилизации. Для этого в автоклав и бикс со стерилизуемыми предметами помещается стеклянный флакончик, содержащий химическое вещество (порошок серы, бензойной кислоты, амидопирина), которое плавится при температуре выше 1200С. Если при открывании автоклава и бикса обнаружено, что помещенное во флакончике химическое вещество расплавилось, то это означает, что все предметы, находившиеся в автоклаве и биксе, подверглись действию температуры не менее 1200С. Вместо флакончика может быть использована специальная бумажная лента, пропитанная аналогичным химическим препаратом.

Для контроля стерильности предметов, стерилизуемых в сухожаровых шкафах, используют индикаторы с более высокой точкой плавления (аскорбиновую кислоту - 187-1920, янтарную кислоту - 180-1840, пилокарпина гидрохлорид - 2000).

По методу Микулича в качестве индикатора стерилизации применяют небольших размеров бумажную полоску, на которой карандашом пишут слово «стерильно». Эту бумажку смачивают 3% крахмальным клейстером и обрабатывают раствором Люголя (йод 1 г, йодид калия 2 г, дистиллированная вода 97 г). При соединении крахмала с йодом бумажка становится синей и слово «стерильно» исчезает. Под влиянием высокой температуры крахмал переходит в декстрин, бумажка обесцвечивается и слово «стерильно» снова становится видимым. Метод менее на-

дежен, так как крахмал может разложиться при температуре менее

1000С.

Надевание стерильных халата, маски и перчаток явля-

ется важной мерой профилактики контактной инфекции. Этот процесс требует от хирурга соблюдения тщательной осторожности, так как в момент надевания халата, маски и перчаток может быть нарушена стерильность их и рук хирурга.

Стерильный халат хирург достает из бикса сам (в биксе халаты находятся в свернутом трубкой виде, их внутренняя поверхность обращена наружу) и, развернув его вытянутыми

31

вперед руками, поворачивает внутренней стороной к себе. После этого «ныряющими» движениями вдевает руки в рукава халата (рис. 8, а). Затем в процесс надевания халата включается санитарка операционного блока (рис. 8, в). Для того чтобы в момент надевания халата его рукава не сместились выше предплечий, хирург должен удерживать их концы согнутыми пальцами кистей рук (рис. 8, б). С помощью санитарки халат фиксируется на туловище хирурга поясом

(рис. 8, г).

Развернутый и обращенный внутренней стороной к хирургу халат может накинуть на руки хирурга подготовленная к операции операционная сестра. Она же помогает хирургу надеть стерильные перчатки (рис. 8, д).

Большое значение для сохранения стерильности операционного халата и перчаток имеет строгое соблюдение этапности при подготовке хирурга непосредственно к выполнению хирургического вмешательства. Этапы подготовки хирурга к операции должны выполняться в таком порядке:

Враздевалке операционного блока:

-переодевание в хирургический костюм, надевание бахил;

Впредоперационной:

-надевание стерильной маски;

-обработка рук одним из принятых в клинике способов.

Воперационном зале:

-окончательный этап обработки рук;

-обработка кожи больного растворами антисептиков;

-надевание стерильного халата;

-изоляция операционного поля от остальных областей тела больного стерильными простынями;

-повторная обработка рук хирурга дубящим раствором антисептика;

-надевание стерильных перчаток.

Обработка операционного поля. Предупреждение ин-

фицирования операционной раны микробами, находящимися

32

б

а

г

вд

Рис. 8. Надевание стерильного халата и перчаток:

а - санитарка помогает натянуть халат; б - фиксирование концов рукава халата; в - санитарка завязывает лямки халата, хирург - лямки рукава;

г - завязывание пояса; д - надевание перчаток

33

на теле самого больного, осуществляется гигиенической обработкой всей кожи до операции и специальной обработкой кожи в зоне операции во время нахождения больного на операционном столе.

Гигиеническая обработка кожи больного производится либо в приемном отделении при поступлении больного в стационар (в случаях экстренного хирургического вмешательства), либо в хирургическом отделении, перед тем как больной будет доставлен в операционную (в случае выполнения плановой операции). Больной моется проточной водой с мылом. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также области ногтей и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур - очистительной клизмы, промывания полости желудка и мочевого пузыря и пр. (если последние показаны). После гигиенической обработки кожи больной надевает чистое белье и его везут в операционную. Непосредственно перед доставкой больного в операционную необходимо сбрить волосы, находящиеся в зоне предполагаемого разреза кожи и в непосредственной близости от него.

Обработка операционного поля выполняется на операционном столе по способу Гроссиха-Филончикова, который предусматривает двукратное смазывание кожи в зоне предполагаемого разреза и вокруг него раствором антисептика

(5% раствор йода, йодонат, лизанин ОП-РЕД). После этого вся поверхность кожи больного закрывается стерильными простынями с оставлением лишь участка, где будет выполнен разрез (рис. 9).

Если операция выполняется под местным обезболиванием, после анестезии кожи она по ходу разреза третий раз обрабатывается настойкой йода. Если операция выполняется под наркозом - перед разрезом кожу дополнительно можно не обрабатывать. По окончании операции (перед накладыванием швов на кожную рану) кожа вокруг раны смазывается настойкой йода.

34

Рис. 9. Изоляция операционного поля

при операции на грудной железе

Если больной не переносит йод, вместо него следует использовать другой антисептик (спирт, раствор муравьиной кислоты, 0,5% раствор гибитана).

В тех случаях, когда доставленный в стационар больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное выполнение хирургического вмешательства, гигиеническая обработка кожи может быть выполнена в операционной с помощью раствора антисептика или ее можно не производить, ограничившись в этом случае только обработкой операционного поля. Для этого кожа в зоне предполагаемого разреза перед смазыванием ее йодом должна быть обработана одним из растворов антисептиков с помощью марлевых тампонов. При сильном загрязнении кожи может быть использован бензин или нашатырный спирт.

Предупреждение имплантационной инфекции осу-

ществляет стерилизацией применяемого шовного материала (нити, металлические скрепки, скобки), а также различных предметов, используемых в качестве пластических материалов для восстановления целостности органов и тканей (протезы сосудов, суставов).

35

В настоящее время весь используемый шовный материал стерилизуется на предприятиях, его изготавливающих. Он находится в стерильных пакетах, которые вскрываются непосредственно перед использованием. Тем не менее следует знать основные методы стерилизации шовного материала, если нет централизованной поставки.

Стерилизация шелка по способу Кохера. Раскрученный моток шелковых нитей моют в теплой мыльной воде в течение не менее 10 мин., прополаскивают в чистой воде и высушивают стерильным полотенцем. После этого сестра, одетая как для выполнения операции, перематывает шелк на предметные стекла или стеклянные катушки и опускает их в эфир на сутки для полного обезжиривания и растворения жировосковых капсул, имеющихся у некоторых микробов.

Через сутки после пребывания в эфире катушки с шелком перекладываются в спирт на 24 ч для обезвоживания (денатурация белка микробных тел). Затем они кипятятся в растворе сулемы 1:1000 в течение 10 мин. Хранится шелк в 960 спирте в банках.

Стерилизация капроновой нити. Капрон может быть использован после кипячения его в течение 20 мин.

Стерилизация лавсановой нити производится автоклавированием, кипячением или помещением в раствор диоцида (1:1000 - 1:5000).

Стерилизация кетгута по способу Клаудиуса. Мотки кетгута по-

мещаются для обезжиривания в эфир на 24 ч. Затем эфир сливают и вместо него наливают водный раствор Люголя, в котором кетгут находится 7 сут. По прошествии 7 сут. производят смену старого раствора Люголя на новый, в котором кетгут держат еще 7 сут. После этого раствор Люголя сливают, и кетгут заливают 960 спиртом. Через 4-7 дней берут посев на стерильность. Хранят кетгут в 960 спирте, который меняют каждые 7- 10 дней.

Стерилизация кетгута по способу Губарева. Это модификация способа Клаудиуса, заключающаяся в том, что вместо водного раствора Люголя используется спиртовой.

Стерилизация кетгута по способу Ситковского. Кетгут опускают в эфир на 24 ч. Затем стандартную нить кетгута разрезают на три части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным раствором сулемы 1:1000. После этого свернутые в колечки нити кетгута помещают в 2% водный раствор йодида калия, в котором они находятся от 30 сек. до 3-4 мин., что зависит от толщины кетгутовой нити (чем тоньше нить, тем меньше время экспозиции). Из раствора йодида калия нити переносят в банку, на дне которой находится кристаллический йод. Мотки кетгутовых нитей находятся в банке в подвешенном состоянии. Раз в сутки банку встряхивают для равномерного распределения паров йода. Тонкий

36

кетгут может быть использован для работы через 3 сут. нахождения в парах йода, более толстый - через 5-6 сут. По истечении срока стерилизации в условиях операционной кетгут перекладывается в стерильную банку и в это же время берется посев на стерильность. Все манипуляции при стерилизации кетгута производятся в условиях операционной с соблюдением правил асептики.

В клинической практике часто применяется шовный материал, изготовленный заводским путем и обезвреженный воздействием на него гамма-лучей. При этом шовный материал (шелк, кетгут) стерилизуют в запаянной ампуле, что обеспечивает его стерильность длительное время. Перед употреблением шовного материала ампула помещается в раствор сулемы на 1 ч или в другой антисептик. После этого ампула разбивается в стерильных условиях, шовный материал извлекается из нее и используется по назначению.

Предупреждению инфицирования тканей способствует введение в структуру шовной нити противомикробных препаратов (антибиотиков, нитрофуранов).

Для стерилизации различных протезов могут быть использованы автоклавирование, химические препараты, газы или гамма-излучение.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Борьба с инфицированием операционной раны микробами, находящимися в тканях и органах самого больного, осуществляется следующими способами.

1.Отказ от проведения плановой операции до тex пор, пока не будет ликвидирована инфекция на коже, в дыхательных путях и других органах.

2.Если операцию отложить на долгий срок невозможно, производится активная стимуляция иммунобиологических реакций больного специфическими средствами иммунизации:

а) подкожное введение стафилококкового анатоксина (начинают с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,2 мл и доводя ее до 1 мл в сутки, после чего в обратном порядке уменьшают дозу до 0,1 мл в сутки);

37

б) введение перед операцией гипериммунной антистафилококковой сыворотки.

3.Неспецифическая стимуляция иммунной системы и регенеративных способностей тканей введением перед операцией метилурацила. (внутрь после еды по 1 г 3-4 раза в день), пентоксила (внутрь после еды по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день), пирогенала (внутримышечно 1 раз в день или через 2- 3 дня, начиная с 25 минимальных пирогенных доз с постепенным повышением до 50 доз).

4.Введение больному антибактериальных препаратов, оказывающих воздействие на соответствующую группу микробов за несколько дней до плановой операции или введение максимальной разовой дозы антибиотика непосредственно перед экстренной операцией с обязательным продолжением введения антибиотика в послеоперационном периоде.

5.Бережное, щадящее обращение с тканями и проведение операции с учетом анатомии тканей и органов.

По окончании занятия студент должен знать:

1.Что такое асептика?

2.Пути проникновения микробов в операционную рану.

3.Общие принципы профилактики инфицирования операционной раны.

4.Способы предупреждения воздушно-капельной инфекции.

5.Общие принципы профилактики контактной инфекции.

6.Способы подготовки рук к операции.

7.Как стерилизовать перчатки?

8.Способы стерилизации хирургического инструментария.

9.Способы стерилизации оптических приборов.

38

10.Способы обработки операционного поля.

11.Принцип автоклавирования и устройство автоклава.

12.Способ стерилизации текучим паром и паром под давлением.

13.Как стерилизовать операционное белье и перевязочный материал?

14.Правила укладки операционного материала в бикс.

15.Способы контроля качества стерилизации.

16.Способы профилактики эндогенной инфекции.

19.Как устроен операционный блок и перевязочная с точки зрения асептики?

20.Правила выполнения операции с точки зрения асептики.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Стерилизовать хирургический инструмент кипячением и автоклавированием.

2.Укладывать перевязочный материал для стерилизации в бикс.

3.Определять качество стерилизации.

4.Стерилизовать оптические приборы.

5.Подготовить руки для выполнения хирургических манипуляций.

6.Надевать стерильные халат, маску и перчатки.

7.Обрабатывать операционное поле.

39