6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физические_методы_в_медицине_Кожин_А_А_

увеличиваться. Удельный вес физиоаппаратуры в структуре новых медицинских технологий достигает 40 %.

Разработка новой физиотерапевтической аппаратуры идет по четырем основным направлениям:

1.Использование микропроцессорных информационных технологий.

2.Использование нанотехнологий, регулирующих функции организма на уровне молекул и систем клеточных ансамблей.

3.Создание аппаратов с биологической обратной связью, реализующих методы биоуправления.

4.Создание аппаратов, генерирующих одновременно различные сочетания физических факторов (комбайнов).

Рациональное применение лечебных физических факторов

уконкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедуры. На этой основе сформулированы общие принципы их применения в лечебных и профилактических целях. Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к назначению физических факторов лечения реализуется на основе специфических и неспецифических свойств каждого лечебного фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Используя данный принцип необходимо на начальной стадии заболевания назначать больному физические факторы, купирующие основные звенья его патогенеза. С учетом того, что клиническим эквивалентом патогенеза является какой-либо синдром, лечебные мероприятия (синдромнопатогенетический подход) должны быть направлены в первую очередь именно на торможение основных механизмов его развития. Выбор факторов, активирующих регенерацию поврежденных тканей, предназначенных для разрешения патологического процесса и для ликвидации его остаточных проявлений, должен быть клинико-функциональным.

Необходимо сочетание этиопатогенетической и симптоматической физиотерапии – назначение факторов, которые бы одновременно устраняли этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявление основных симптомов заболева-

21

ния. Примером такого назначения может служить УФ-излу- чение, коротковолновый спектр которого обладает бактерицидным действием, средневолновый – противовоспалительным, а длинноволновый – иммуностимулирующим.

Вфизиотерапии имеется возможность лечебным физическим фактором воздействовать непосредственно на патологический очаг (местно), на рефлексогенные зоны в области сегментарно-метамерного иннервирования, на целостный организм (генерализованно). Вероятность специфических эффектов выше при местном и сегментарном воздействии,

анеспецифических – при генерализованном. В острый период заболевания непосредственно на патологический очаг необходимо применять низкоинтенсивные физические факторы,

авысокоинтенсивные – на сегментарно-метамерные зоны. В хроническую фазу интенсивность факторов, действующих местно, увеличивают.

Воснове данного принципа лежит тесная взаимосвязь общих сегментарно-рефлекторных и местных реакций организма, вызываемых лечебным физическим фактором. Она обусловлена особенностями организации систем регуляции функций организма, а также локализацией центральных звеньев регуляции функций организма, в частности, тесной взаимосвязью кожи с внутренними органами, а также локализацией центральных звеньев регуляции висцеральных функций в головном мозге (5).

Впроцессе клинического испытания физических методов разработаны следующие принципы.

Принцип индивидуального лечения требует перед назначе-

нием курса терапии учитывать возраст, пол и конституцию, наличие сопутствующих заболеваний, реактивность организма, биоритмическую активность основных функций организма, генетический полиморфизм основных патогенетических механизмов развития патологического процесса, уровень исходного состояния функций.

1. Возраст. Необходимо принимать во внимание возрас-

тные ограничения сроков назначения физиотерапии, с учетом пластичности регуляции вегетативных функций у детей и ее низкой лабильности у пожилых людей. У них параметры физфакторов должны быть в щадящем режиме.

22

2.Пол. При назначении необходимо учитывать фоновую гормональную активность в разные фазы менструального цикла у женщин. Физиотерапию нужно начинать в первые дни после менструации, а в дни овуляции и в конце цикла интенсивность воздействия нужно уменьшить из-за повышенной чувствительности женщин в этот период. Следует учитывать, что у женщин электропроводность кожи выше, чем у мужчин, эритема развивается медленнее и выражена слабее.

Впредменструальный период чувствительность кожи максимальна, а в ранний постменструальный – минимальна.

3.Конституция. Конституциональный тип учитывает

рост и строение скелета, развитие мускулатуры и подкожной клетчатки. В зависимости от конституции нормостеникам лечебные физические факторы назначают по основной схеме, астеникам – по замедленной, а гиперстеникам – по ускоренной.

4. Сопутствующие заболевания и индивидуальные про-

тивопоказания. При назначении конкретного физического фактора необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Так, например, больным с варикозной болезнью нельзя назначать теплотерапию, а больным с артритами – УФ-излу- чение, так как возможна стимуляция процесса. Необходимо также проверять воспреимчивость организма к высокочастотному току.

5.Реактивность организма. Реакции организма на фи-

зические факторы зависят от резервов адаптации и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов. Ввиду неодинаковой реактивности кожи у разных людей целесообразно в начале лечения применять низкоинтенсивные факторы, а затем постепенно переходить к факторам более высокой интенсивности. Необходимо учитывать также реактивный топографический полиморфизм кожи, особенно на пораженных местах.

6.Биоритмы. Эффективность физиотерапии существенно зависит от биоритмов больного. Опыт хронобиологической оптимизации воздействия лечебных физических факторов свидетельствует о том, что у больных в утренние часы ответные реакции формируются на фоне преобладающего тонуса симпатической нервной системы, а в послеполуденные – па-

23

расимпатической. Кроме того, временная организация физиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма (11).

7.Мотивация. Непременным условием успешной коррекции и лечения является положительный психоэмоциональный настрой и сильная мотивация больного. Для этого необходимы соблюдение деонтологии, приятный, располагающий внешний вид персонала и физиокабинета.

8.Базисная медикаментозная терапия. Физические ме-

тоды лечения не замещают, а дополняют базисную медикаментозную терапию, используемую при многих хронических заболеваниях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). Это требует коррекции индивидуальной базисной терапии в ходе физиотерапии.

9.Генетический полиморфизм. Существование генетиче-

ской основы индивидуальной чувствительности пациентов

кфизфакторам требует учета закономерностей их влияния на функциональные свойства генома и связанные с ним различные звенья патогенеза заболевания. В этом направлении ведется научный поиск.

10.Уровень исходного состояния функций. Лечебные эф-

фекты физических факторов зависят от исходного состояния функций: чем ниже исходный уровень функции, тем более выражен лечебный эффект фактора. Таким образом, в исследуемые группы необходимо включать пациентов с одинаковыми уровнями поражения основных функций, присущего данному заболеванию. Лечение, начатое на пике обострения, более эффективно, так как за ним следует период ремиссии. Труднее оценить эффективность санаторно-курортного лечения, на которое пациенты поступают уже в состоянии устойчивой ремиссии.

11. Диссоциация формируемых лечебных эффектов. Ле-

чебные эффекты физических методов формируются по трем различным вариантам. В первой, наиболее многочисленной когорте (60–70 %), происходит постепенное монотонное улучшение клинико-функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры без ухудшения. В другой когорте (20–30 %) в течение первых 3–5 процедур происхо-

24

дит стабилизация или ухудшение клинико-функциональных показателей с последующей их положительной динамикой. В третьей, самой малочисленной (около 10 %) когорте, происходит немонотонное изменение (прирост или снижение) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение 3–5 процедур с последующей положительной динамикой.

Реализация данного принципа достигается использованием физиотерапевтических аппаратов с обратной связью с больным. Биоуправляемая регуляция позволяет использовать оптимальные режимы воздействия для конкретного больного с минимальной адаптацией к лечебным физическим факторам и обеспечивает быстрое восстановление гомеостазиса в поврежденных тканях.

Принцип курсового лечения физическими факторами.

Установлено, что наиболее выраженный лечебный эффект большинства физических факторов наступает в результате проведения курсового лечения. Его продолжительность составляет при одних нозологических формах 6–8 процедур, при других – 8–12, реже – 15 процедур. Морфофункциональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими процедурами. В зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса процедуры проводят ежедневно или с перерывом в 1–2 дня. Суммация лечебных эффектов физических факторов обеспечивает длительное последействие курса физиотерапии, которое продолжается и по его завершении (11). Вместе с тем продолжительное использование одного физического фактора приводит к адаптации организма и существенно снижает эффективность его лечебного действия (7). Стремление к проведению курса процедур за короткое время (интенсивный короткий курс) приводит к обострению заболеваний и отсутствию эффекта более чем у половины больных.

Следует также учитывать, что отдаленные результаты применения некоторых физфакторов (механолечебных, термолечебных и др.) в отдельных случаях более благоприятны, чем непосредственные. Периоды последействия большинства электро- и фотолечебных факторов составляют от 2 недель до

25

4 мес., а при использовании природных лечебных факторов – достигают 6 мес.

Принцип оптимального лечения физическими факторами.

Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью. Исходя из этого, их параметры должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой 100 имп/с, а уменьшения висцеральных болей монотонного характера достигают путем блокады ноцицептивных волокон импульсами тока частотой 10–20 имп/с. Выбор оптимального метода должен быть синдромно-патогенетическим. Вероятностный характер процессов в организме обусловливает отсутствие благоприятных эффектов лечебных физфакторов у 5–10 % больных.

В клинической практике существуют синдромы, при которых использование физфакторов не рекомендуется, например: геморрагический, миелопластический, лихорадочный, эпилептический, синдром системной недостаточности.

Принцип динамического лечения физическими фактора-

ми. Как указывали ряд авторов, согласно данному принципу физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного. Его соблюдение требует постоянной коррекции параметров применяемых физических факторов в течение всего периода лечения больного, так как начальные назначения быстро перестают соответствовать фазе патологического процесса и состоянию больного. Такое варьирование способствует уменьшению адаптации больного к воздействующим физфакторам, существенно снижающей их клиническую эффективность. Для этого изменяют интенсивность и частоту воздействия, локализацию, площадь и продолжительность сеанса, включают дополнительные лечебные факторы (7, 11).

При неоптимальной схеме лечения могут возникать неблагоприятные реакции организма. Кардинальным признаком неадекватной физиотерапии является обострение патологического процесса и формирование реакции дезадаптации больного. Такая реакция может быть преимущественно общей (без значительных изменений в пораженном органе) или местной (очаговой).

26

Во время общей реакции, протекающей по типу вегетососудистого синдрома, возникают неблагоприятные изменения самочувствя, повышение раздражительности, утомляемости, нарушение сна, лабильность пульса и артериального давления, потливость. Могут наблюдаться обострения патологических проявлений в сопутствующих очагах для очаговой (местной) реакции при воздействиях на воротниковую зону. При эндоназальных методиках характерны нарушения церебральной гемодинамики, головные боли, набухание слизистой носа, гиперемия лица (10). В случае появления патологической реакции необходимо снизить интенсивность физического фактора, изменить методику его применения, сделать перерыв 3–4 дня (5, 7, 11).

Динамическое использование лечебных физических факторов подразумевает различные варианты их применения на разных стадиях лечения больного и требует преемственности проведения физиотерапии с учетом предшествующего лечения. Повторные курсы физиотерапии необходимо проводить после уменьшения эффектов предыдущего лечения, через определенный промежуток времени.

Принцип комплексного лечения физическими факто-

рами. Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования лечебных физических факторов, которое осуществляется в сочетанной и комбинированной формах. Комплексное воздействие лечебных физфакторов обладает большей терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями. Сочетанное лечение предполагает одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами и бывает потенцирующим (действие одного фактора на орган потенцируется другим) или компарантным (физфакторы действуют на различные звенья патогенеза).

Комплексное лечение позволяет усиливать эффекты, присущие отдельным физфакторам, путем суммации и потенцирования действия, ослаблять нежелательные эффекты одного физфактора путем применения другого, влиять на различные стороны патологического процесса и увеличивать период последействия.

27

При комбинированном воздействии физфакторы применяют последовательно с различными временными интервалами, достигающими 1–2 суток, или сменяющими друг друга курсами.

Необходимо помнить и о совместимости различных физиопроцедур. Не рекомендуется назначение в один день двух общих процедур, последовательное использование факторов, угнетающих и возбуждающих ЦНС (например, электросон

иэлектрофорез кофеина). Недопустимо проведение разнонаправленных процедур (тепловых и охлаждающих), особенно при хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексогенную зону.

Принцип малых дозировок подразумевает использование с лечебно-профилактическими целями факторов малой интенсивности. В частности, малые дозы физической энергии, являющиеся адекватными состоянию больного физико-хи- мическими раздражителями, в отличие от высокоинтенсивных воздействий, способны стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать регулирующее влияние на метаболизм и функции организма, вызывать тренирирующее и гомеостатическое действие, проявлять специфическое действие на различных уровнях жизнедеятельности.

Воздействия же физических факторов в больших дозировках сопровождаются чаще неспецифическими (тепловыми) эффектами. Они могут приводить к стрессовым реакциям или даже вызывать повреждения. Такие дозировки используют в хирургии, например при лазерной коагуляции.

Принцип нервизма отражает распространение на физиотерапию теории нервизма, постулирующей решающее значение реакции ЦНС в жизни здорового и больного человека. Принцип нервизма в физиотерапии имеет теоретический

ипрактический аспекты.

Теоретический аспект касается механизма действия физфакторов. Установлено, что они вызывают в организме системную компенсаторно-приспособительную реакцию, основу которой составляет условно-безусловный рефлекс с его нейрогуморальной компонентой.

Впрактическом плане принцип нервизма предполагает:

–широкое применение, наряду с местными процедурами,

28

воздействия физфакторами на точки акупунктуры, симметричные сегментарные зоны;

–обязательный учет функционального состояния ЦНС больного до и после курса физического воздействия;

–создание в отделении во время сеанса лечебно-охрани- тельного режима, успокаивающего пациентов;

–применение в работе приемов психотерапии и доминан-

тной установки больного на курс физиотерапии. Базируясь на принципе нервизма, необходимо стремить-

ся к периодическому изменению схемы курсового лечения, учитывая возникающую адаптацию к одному и тому же раздражителю. Чаще всего для этого изменяют длительность воздействия, его интенсивность. Однако более эффективным для устранения явлений привыкания к используемому фактору является подключение других лечебных мероприятий. Они должны быть синергистами ранее используемым, иначе говоря, должен быть обязательно соблюден принцип преемственности лечения.

Вопросы для самоконтроля

1.Этапы развития физиотерапии, основные достижения

всовременный период развития.

2.Развитие физических методов лечения в России.

3.Восстановительная медицина и ее задачи.

4.Группы физических методов.

5.Основные положения классификации физических методов по патогенетическому принципу.

6.Преимущества физиотерапевтических методов перед медикаментозными.

7.Основные принципы применения лечебных физических факторов.

8.Особенности комплексного физиотерапевтического лечения.

29

Глава 2

Природные физические факторы: общая характеристика. Классификация, современные представления

о механизмах лечебного действия. Хронобиологические аспекты применения естественных факторов

К основным естественным физическим факторам относятся: минеральные воды, грязи, факторы спелеогелио- и талассотерапии. Одним из наиболее популярных подходов лечения природными факторами является бальнеотерапия. Она представляет собой методы лечения, профилактики и восстановления нарушенных функций организма природными минеральными водами на курортах и во внекурортных условиях. Установлено, что действие бальнеотерапевтических процедур как факторов окружающей среды осуществляется по общим физиологическим закономерностям. Действие на кожу минеральной воды с различной температурой и концентрацией химических веществ оказывает существенное влияние на терморегуляционные механизмы, повышая или понижая теплообмен, а соответственно и уровень окислительно-восстановительных процессов в организме.

Бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-восстановительных сил организма, тренировки его адаптивных возможностей, а при возникшей болезни способствует ликвидации или уменьшению функциональных нарушений. Одни воды действуют преимущественно на процессы обмена, другие – на функции вегетативной нервной системы, на высшие регуляторные центры.

Бальнотерапия наиболее эффективна в стадии функциональных расстройств. В отличие от пресной воды, обусловливающей имбибицию кожи, при концентрации минеральной воды, превышающей изотоническую (больше 10 г/л), имеет место «отнятие» воды от поверхностных слоев кожи, выраженное тем больше, чем выше концентрация солевого раствора. Это способствует изменению функционального состояния рецепторов кожи. Большое значение для изменения уровня деятельности периферической рецепции имеет и то,

30