6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физические_методы_в_медицине_Кожин_А_А_

7.Радиосенсибилизаторы и их клиническое использование. Механизм действия.

8.Понятие о «критическом» органе. Группы этих орга-

нов.

9.Методы лазерной хирургии опухолей. Устройства для применения.

10.Лазерокоагуляция, техника использования, показа-

ния.

11.Фотодинамическая терапия опухолей, фотосенсибилизаторы, механизм лечебного действия.

12.Криотерапия и криохирургия в онкологии, механизм лечебного действия. Техника и устройства для применения.

13.Цитостатики в лечении онкологического процесса, методики применения.

191

Глава 9

Немедикаментозные методы в лечении сосудистых, воспалительных заболеваний и травматических повреждений ЦНС. Методы физического воздействия на эндокринную систему

Физиотерапия занимает одно из ведущих мест в консервативном лечении различных видов патологий ЦНС. Как известно, нарушения функции нервной системы возможны на уровне чувствительности, движения, вегетативных процессов, а также симпатической передачи и расстройств трофической функции нервной системы. Наиболее распространенными являются воспалительные процессы. Вследствие их развиваются такие заболевания как энцефалит, менингит, различные невриты периферических проводников, а также сосудистые расстройства – ишемия мозга, инсульты. Большое значение для возникновения функциональных сдвигов в нервных центрах может иметь негативная информация, вызывающая эмоциональное напряжение. Возникающий при этом выброс катехоламинов и других биологических веществ, регулирующих вегетативные процессы, с последующим подъемом артериального давления, способствует появлению дегенеративных изменений в клеточных центрах.

Энцефалиты – воспалительные заболевания ЦНС, которые развиваются в результате проникновения нейротропных вирусов, микробов в головной или спинной мозг. При этом поражение мозга может быть диффузным, с отеком вещества и оболочек, или очаговым – с дегенеративными изменениями нервных клеток.

Менингит – воспаление мягкой мозговой оболочки с изменениями состава цереброспинальной жидкости. В зависимости от характера возбудителя выделяют серозные (жидкость прозрачная) и гнойные (жидкость мутного цвета с большим количеством лейкоцитов) менингиты.

Помимо воспалительных, распространены сосудистые поражения мозга. Весьма распространенными, опасными для жизни заболеваниями являются различные виды инсультов. Различают два вида инсультов: ишемический и геморрагичес-

192

кий. Ишемический инсульт – это патологический процесс, который наступает вследствие тромботической или эмболической окклюзии одной из артерий, питающих мозг у больных при повышенной вязкости крови, замедлении кровотока при сердечной недостаточности, повышении свертываемости крови и тромбозе сосудов мозга. Клиническая картина зависит от размеров очага ишемии или инфаркта и его локализации. Для купирования этого состояния необходимо введение препаратов для поддержания дыхания и сердечной деятельности, необходимо проведение приемов дегидратации.

Нарушение мозгового кровообращения может происхо-

дить и по типу развития геморрагического инсульта, кото-

рый в 60–70 % случаев приводит к смерти больного в первые дни процесса. Кровоизлияние происходит вследствие повышенного давления, разрыва аневризмы, травмы головы. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляются расстройства сердечной и дыхательной деятельности.

Весьма распространены заболевания, связанные с поражением периферических отделов нервной системы, особенно воспалительного характера или вследствие травм конечностей и позвоночника.

Физические методы воздействия активно начинают применяться после острого периода процесса в нервной системе. Они способствуют восстановлению нарушенных функций организма, растормаживают временно блокированные мозговые центры, улучшают функциональное состояние мозгового кровообращения. С их помощью снижают отрицательное влияние гиподинамии, предупреждают развитие тромбоэмболических осложнений.

При ишемическом инсульте, в ранний период заболевания, назначаются массаж конечностей на стороне пареза. Назначают в конце первой недели от начала заболевания. Мышцы, находящиеся в состоянии повышенного тонуса, растирают, сочетая этот прием с их легким растяжением. Мышцы с пониженным тонусом растирают, слегка разминают и применяют отдельные приемы вибрации. В дальнейшем, через 2–3 недели, в лечебный комплекс включают массаж воротниковой зоны. Курс лечения – 30–40 процедур.

193

Электростимуляция паретичных мышц – второй наиболее эффективный физический метод в системе реабилитационных мероприятий. Раннее применение электростимуляции растормаживает и стимулирует временно инактивированные нервные элементы вблизи очага деструкции. Повышается активность ряда ферментных систем в мышцах, улучшается их кровоснабжение, увеличивается двигательная активность мышц.

Первые процедуры электростимуляции назначают с конца третьей недели и проводят осторожно, по щадящей методике, одиночными импульсами тока прямоугольной формы. Длительность импульса 2–5 мс (один импульс в 3 с). За счет небольшой площади электродов (4–5 см2) уже при силе тока 2–3 мА обеспечивается плотность тока, достаточная для получения мышечных сокращений средней амплитуды. Воздействие одиночными импульсами рассчитано на растормаживание нервных центров за счет афферентной импульсации. Стимуляция нерва и иннервируемой им мышечной группы осуществляется в течение 1–2 мин. Активный электрод поочередно накладывают на двигательные точки лучевого, локтевого, малоберцового, бедренного нервов, а индифферентный электрод – на мышечную группу, которая иннервируется стимулируемым нервом. Общее время стимуляции – 15–20 мин, курс лечения – 10–15 процедур.

Стимуляция паретичных мышц может проводиться также аппаратом АМИТ-1. Индукторы устанавливают на нервные стволы конечностей стабильно. Амплитуду магнитной индукции увеличивают до появления сокращений мышечной группы, которая иннервируется стимулируемым нервом. Интервал между импульсами 20 мс. Общее время магнитостимуляции – 15–20 мин ежедневно, курс – 10–15 процедур.

В последующем в течение года, по показаниям, стимулируют группы мышц, находящихся в гипотоническом состоянии. Для этого через 2–3 мес от начала заболевания назначается электрофорез прозерина на область пораженного нервно-мышечного аппарата конечности, электрофорез йода, магния на воротниковую зону. Сила тока 5–7 мА, экспозиция – 10–12 мин в день, курс – 10 процедур.

194

Помимо электростимуляции используют низкочастотную магнитотерапию. В малых дозах она оказывает противоотечное, противовоспалительное, болеутоляющее и трофическое действие. Прямоугольный индуктор аппарата «Полюс-1» устанавливают контактно торцевой частью на область ишемии головного мозга. Поле переменное, экспозиция – 15 мин, применяют ежедневно, курс лечения – 10–15 процедур.

В дальнейшем больным, перенесших инсульт (через 6 мес. после начала заболевания), лечение с применением физических методов может проводиться в санаторных условиях. В комплексное лечение включается: электрофорез йода по глаз- нично-затылочной методике. Сила тока 1–2 мА, экспозиция – 10–15 мин, курс лечения – 12–15 процедур. Во время этого курса можно проводить электростимуляцию паретичных мышц, для чего используют аппарат «Амплипульс-5». Общее время стимуляции 10–15 мин ежедневно. Параллельно применяют кислородные, йодобромные ванны с температурой 37 °С, продолжительность процедуры – 20 мин ежедневно, курс лечения – 12 процедур. По истечении года с начала заболевания возможно применение сульфидных ванн.

При геморрагическом инсульте физические методы лечения и реабилитации назначаются в более поздний период, чем при ишемическом и выполняют осторожнее, с учетом состояния больного. Через 3–4 недели после начала заболевания назначают массаж конечностей. Электростимуляцию паретичных мышц назначают не ранее, чем через 2 мес. после начала заболевания. Применяют одиночные импульсы прямоугольной формы: один импульс в 5 с, сила тока 2–3 мА, время воздействия на каждую группу мышц – 2 мин, общее время воздействия – 10 мин, курс лечения – до

10процедур.

Вболее поздний период для нормализации психического состояния больного применяют либо психостимулирующие, либо седативные методы воздействия. Чаще приходится применять последние. Они изменяют тормозно-возбудитель- ные процессы в коре головного мозга. Для этого применяют гальванизацию, электросонтерапию, йодобромные ванны. Электросонтерапия представляет собой воздействие импульсами прямоугольной формы, частотой 100 имп/с, сила тока

195

не превышает 5–6 мА. Установлено, что токи угнетают импульсную активность аминергических нейронов ретикулярной формации и активируют серотонинергические нейроны ствола мозга. Накопление серотонина в подкорковых структурах приводит к снижению условно-рефлекторной деятельности и эмоциональной активности. Оно приводит к уменьшению восходящих активирующих влияний и усилению торможения в коре головного мозга.

Импульсные токи воздействуют на сосудодвигательный

идыхательный центры, а также центры вегетативной и эндокринной систем, они регулируют деятельность внутренних органов и тканей, активируют их трофику. Это приводит к снижению повышенного тонуса сосудов, активирует транспортные процессы в микроциркуляторном русле, стимулирует кроветворение. Такие токи восстанавливают нарушенный углеводный, липидный, минеральный и водный обмен в организме, стимулируют гормонопродуцирующую функцию желез внутренней секреции.

Импульсные токи при центральном воздействии обладают спазмолитическим, секретостимулирующим действием. У больного во время процедуры наступает дремотное состояние, сонливость. Одновременно с электросонтерапией можно проводить электрофорез лекарственных веществ.

Большое значение для нормализации функции ЦНС имеют вегетокорригирующие методы. Они снижают активность симпатоадреналовой системы, определяющей тонус сосудов

итрофику иннервируемых тканей. Уменьшение симпатических влияний способствует снижению или купированию проявлений симптома вегетодисфункции, а восстановление вегетативной регуляции сосудистого тонуса уменьшает цефалгию.

Одним из таких методов является низкочастотная магнитотерапия симпатических узлов. Она заключается в воздействии низкочастотного магнитного поля частотой около 100 Гц и магнитной индукции до 50 мТл на область нижних шейных симпатических узлов или боковые рога грудного отдела спинного мозга. Воздействуя на область симпатических узлов, низкочастотное магнитное поле снижает активность центров вегетативной регуляции, что приводит к снижению

196

уровня ДОФА (дизоксофинилаванина), адреналина в соответствующих мозговых структурах, улучшению мозгового кровотока, уменьшению венозной гиперемии и регионарного ангиоспазма.

Снижение активности симпатоадреналовой системы возможно путем воздействия переменного магнитного поля и на другие рефлексогенные зоны – на нижнегрудные и верхнепоясничные сегменты спинного мозга, через другие периферические вегетативные узлы симпатической системы.

Для проведения процедур используют аппараты «По- люс-2», «Ортоспок». На затылочную область проводят воздействие магнитным полем частотой 100 Гц, напряженность 20 мТл. Экспозиция – 15 мин, курс – 10 процедур.

В этих же целях применяют инфракрасную лазеротерапию симпатического ствола. Выходная мощность непрерывного излучения 100 мВт, а импульсного – до 20 Вт. Применяют инфракрасное лазерное излучение рефлексогенных зон паравертебрально, во втором межреберье справа и слева от грудины в непрерывном режиме.

Высокий процент патологических процессов в нервной системе составляют случаи острых воспалительных заболеваний периферических нервов. Среди них особое внимание врачей привлекают радикулопатии – компрессии корешков спинного мозга при остеохондрозе или вследствие травм позвоночника. В этиологии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба большое значение имеют эндогенные (дизэмбриогенез, аномалии развития позвоночника, возрастные изменения) и экзогенные (травмы позвоночника, инфекции, интоксикация). В патогенезе неврологических заболеваний особое место отводится дистрофическим изменениям межпозвоночных дисков, которые произошли в результате непосредственного сдавливания спинного мозга или сосудистой системы, а также спинномозговых корешков. Выпадение межпозвоночных дисков чаще всего происходит в области поясничного отдела позвоночника, а в шейном отделе образуются задние остеофиты, что обусловливает хроническое нарушение спинального кровообращения (миелопатия) в виде тетраплегии, синдрома Броун-Секара. Компрессионные синдромы обусловлены сдавливанием спинальных ко-

197

решков или спинального ганглия измененным межпозвоночным диском, костными и суставными разрастаниями, утолщенной желтой связкой или вторичными спайками. Чаще всего поражаются корешки шейного или грудного отделов позвоночника.

Проявления остеохондроза на грудном уровне чаще всего связаны с рефлекторными мышечно-тоническими, нейродистрофическими и вазомоторными синдромами. При этом характерно вовлечение симпатических спинальных и ганглионарных образований, что может симулировать острые заболевания грудной и брюшной полости (инфаркт миокарда, стенокардия, панкреатит). Клиническая картина: боли глубокие, ломящие локализуются в межлопаточной области, по ходу межреберий, за грудиной. Они усиливаются при формировании вдоха, при изменении положения туловища. Отмечаются изменения чувствительности, чаще гипералгезии в зонах Геда, рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, сколиоз. В большинстве случаев регистрируются кожные вазомоторные нарушения, местная гипертермия.

При появлении остеохондроза в поясничном отделе возникают ощущения болей при неловком движении в пояснице, которая может иррадиировать в нижние конечности. При этом человек принимает вынужденные позы, возникает выраженное тоническое напряжение поясничных мышц. При хроническом течении возникают нейродистрофические изменения в мышцах и связках.

В поясничном отделе часто возникают компрессионные корешковые синдромы. Сдавливание обычно связано с воздействием грыжи диска. Последняя может быть обусловлена подъемом тяжестей, травмой, присоединившейся инфекцией. При поражении на уровне 5 поясничного позвонка боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передней поверхности голени до внутреннего края стопы. Могут возникать парастезии. Это поражение может привести к снижению мышечного тонуса с присоединением тазовых нарушений.

Лечение воспалительных и травматических поражений периферических нервов осуществляется комплексным путем. В первую очередь назначают покой, адекватное обезболива-

198

ние, при этом назначают анальгетики в сочетании с транквилизаторами, новокаиновые блокады. Противоотечная терапия назначается в течение первых трех дней и заключается

вприеме мочегонных средств (например, «лазикса»). Для улучшения регионарного кровообращения назначают ношпу, трентал, троксевазин.

При перечисленных заболеваниях используют физические методы лечения, их назначают с самого начала процесса. Они оказывают противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее, трофическое действие. Этот комплексный эффект способствует более быстрому восстановлению функции нерва. В первую неделю от начала заболевания назначается УФ-облучение зоны гипералгезии. При первой процедуре – 2–3 биодозы, через 2–3 дня облучение повторяют – 4–5 биодоз. Если площадь гипералгезии достаточно велика, облучение проводят по полям: в один день – одно поле. Когда явления асептического воспаления стихают, назначают электрофорез новокаина или лидокаина на болевую зону. Сила тока 1–2 мА, время воздействия – 20–30 мин ежедневно. Курс лечения – 5–7 процедур.

Параллельно проводят высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию и местную дарсонвализацию. Последняя состоит из воздействия на отдельные участки тела колоколобразными импульсами переменного тока с несущей частотой 110 кГц, длительностью 100 мс. При проведении процедур между электродами и кожей образуются стримеры – тонкие разветвленные каналы, заполненные ионизированным воздухом, совокупность которых формирует искровой разряд. Он вызывает сильное раздражение немиелинизированных нервных волокон кожи (С-волокна), что приводит к блокаде их проводимости и ограничению потока афферентной импульсации из болевого очага. Искровой разряд образует

вкоже очаги микронекрозов, которые стимулируют фагоцитоз и выделение биологически активных веществ (гепарин, простагландины, цитокины). Раздражение рецепторов слизистых оболочек, кожи и подкожных образований сопровождается образованием эндорфинов и других пептидов, имеющих большое значение для восприятия болевых ощущений, изменением проницаемости сосудов.

199

Перемещаясь в микроциркуляторное русло, продукты распада белковых молекул стимулируют вторичные гуморальные механизмы иммунитета и активируют трофические процессы в прилежащих тканях. Наконец, искровой разряд вызывает деструкцию оболочек микроорганизмов и их гибель. Этот эффект потенцируется выделяющимися при местной дарсонвализации окислами азота и озоном. Формирующийся при плотном контакте электрода с кожей «тихий» разряд расширяет капилляры и артериолы, повышает тонус вен и усиливает трофические процессы в тканях.

Через несколько недель после начала заболевания, по мере ослабления болевого синдрома, могут присоединяться другие физические методы. Среди них распространены: ультразвуковая терапия или ультрафонофорез с гидрокортизоном. На организм при проведении УЗ-терапии действуют 3 фактора: механический, тепловой и физико-химический. Механический проявляется в вибрационном «микромассаже» тканей, что приводит к повышению проницаемости клеточных мембран; тепловой обусловлен трансформацией поглощенной механической энергии УЗ-волн в тепло; физико-химический проявляется в изменении биохимических и биофизических процессов. УЗ становится их катализатором, что приводит к образованию свободных радикалов и биологически активных веществ, изменению рН и ферментативной активности. Действие всех трех факторов взаимосвязано. УЗ оказывает «разволокняющее» действие на уплотненную, склерозированную ткань, в связи с чем его используют при лечении рубцов и спаек. Он повышает сосудистую проницаемость, что является основанием для сочетанного использования ультразвука с лекарственными веществами и обоснования ультрафонофореза.

Лекарственное вещество действует однонаправлено с ультразвуком, т. е. является синергистом. Для ультрафонофореза используют, в основном, глюкокортикоидные гормоны, анальгетики, антибиотики, спазмолитики. Эти вещества потенцируют основные эффекты УЗ. Введение лекарственных веществ в организм при фонофорезе осуществляется через выводные протоки потовых и сальных желез. Небольшое количество вещества поступает в эпидермис, и уже вскоре

200