3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

БА не постоянна, может меняться со временем и под влиянием связи с этим была предложена классификация тяжести течения инициатива по бронхиальной астме (GINA), 2014],ется толькокоторая оц ретроспективно через несколько месяцев адекватно подобранн устанавливается по наименьшему объему терапии, необходимом контроля заболевания(табл. 1.25).

Таблица 1.25. Классификация бронхиальной астмысти теченияпотяже (Глобальн инициатива по бронхиальной астме, 2014)

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля

Основная цель терапиидостижениеБА и поддержание контролявани заболев течение длительного времени с учетом безопасности и стоимо Сложность достижения медикаментозного контроля БА коррелирчем тяжелее течение заболевания, тем сложнее достичь его к

полностью излечить,но БАможно добиться ее полного контроля. Пр диагностике БА и адекватной терапии качество жизни больных качества жизни здоровых лиц.

Для оценки контроля БА используются специальные валидизиро АСТ, ACQ. Выделяютконтролируемую, частично

контролируемую инеконтролируемую БА (GINA, 2006)Общий.контроль БА включает: контроль симптомов заболевания и факторов риска неблагоприятных

исходов (обострений, фиксированной обструкции ДП, нежелательн реакций наекарственныел препараты) (рис. 1.7). Достижению кон препятствуют: коморбидность, продолжающийся постоянный кон и/или триггером, отсутствие приверженности терапии, вредны диагностика, неадекватноеидрлечение.Оценка контроля БА, в том чис симптомов, проводится исключительно после начала медикамен (табл. 1.26).

81

Рис. 1.7. Контроль бронхиальной астмы

Факторы риска обострений БА (наличие ≥1 фактора риска повышает возм развития тренияобос БА даже при хорошем контроле симптомов):

■тяжелые/частые обострения БА в прошлом;

■плохой контроль БА;

■неприменение ИГК, недостаточный-плаенс,комнеадекватная техника инг

■избыточное использование КДБА >200 доз в месяц;

■низкий ОФВ1, собенно ОФВ1 <60% должного;

■психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

■воздействие табачного дыма, аллергенов;

■наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии;

■эозинофилия мокроты/крови;

■беременность;

■интубация/лечение в отделенииинтенсивной терапии по поводу БА;

■не менее 1 тяжелого обострения за последний год.

Факторы риска развития необратимой обструкции ДП:

■неприменение ИГК, неадекватные дозы (низкие);

■воздействие табачного дыма,-лютантов;аэропол

■низкий исходный1; ОФВ

■хроническая гиперсекреция слизи;

■эозинофилия мокроты Факторы/ кровириска. развития побочных эффектов медикаментозной терапии:

■частые курсы СГК;

■длительное применение высокихИГК; доз

■неадекватная техника ингаляции.

82

Таблица 1.26. Оценка контролясимптомов бронхиальной астмы (за послед

Обострение бронхиальной астмы

Обострение БА - острый эпизод прогрессирования ее симптомов относительно привычного для пациента уровня, требующий изменения обычного режима терапии и характеризующийся снижением функциональных показателей - ПСВ и ОФВ1.

Обострения могут развиваться у любого пациента, независимо наличии диагноза, такервоми припроявлении заболевания. При трудн контролируемой БА обострениячастое клиническое проявление заболев Скорость развития обостренияот несколькихБА минут до 2 нед, время - от 5 до 14 днейтрения.ОбосБА провоцируют: различныегеры, сопутствующитриг заболевания вне ремиссии, беременность, неадекватная терап оценка пациента с обострением БА (история заболевания, опр обострения, выявление триггеров обострения, наличие и хара на терапию), нарастающей одышкой и ухудшением газообмена дол проведена тщательно и очень быстро. Объем терапии обострен степени тяжести (табл. 1.27). Во время лечения больного не контроль ПСВ, ЧСС, ЧД и показателейс-оксиметриипуль.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой ДН вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический стат

понятиям «жизнеугрожающая БА» и «БА, близкая к фатальной».

Триггеры обострения БА: аллергены, респираторная инфекция, аэрополлю-танты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарствен пищевые продукты, эмоциональные реакции, беременность, мен обострение сопутствующих хронических заболеваний (синусит, неадекватная терапия.

Осложнения БА: ДН - острая или хроническая, эмфизема легких, пне ателектаз, бронхоэктазы, подкожная эмфизема, легочное серд определяется по клиническим данным,2 и газамсатурацииартериальнойО кро (табл. 1.28).

Таблица 1.27. Уровень тяжести обострений бронхиальной астмы

Таблица 1.28. Степени дыхательной недостаточности

Формулировка диагноза

В диагнозе БА должны быть отражены: нозология, фенотип, тя контроля, обострение (при наличии) и степень его тяжести, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

DS: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергический фе персистирующего течения, контролируемая. Аллергия к бытовы домашней и книжной пыли). Персистирующийринит,аллергичеремиссиякй.

Аллергический конъюнктивит, ремиссия.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма (неаллергически среднетяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, степени тяжести-й. степениДН2 . Эмфизема легкихонический.Хр бронхит в ста обострения.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма, средней степен выявленная (дебют)-й .степениДН 2 . Эмфизема легких. Хронический б обострения.

DS: Бронхиальная астма, неаллергическаясреднетяжелогоформа, - перси стирующего течения, неконтролируемая, обострение средней- с й степени. Полипозный риносинусит. Непереносимость ацетилс НПВП (аспириновая триада).

Диагностика

Диагноз БА устанавливаетсяии:на жалобоснованпациента, данных анамне физикального и лабораторного обследования, результатов спи пикфлоуметрии, аллергологического обследования и исключени заболеваний.

84

Жалобы или типичные респираторные симптомы БА: экспираторная а,одышк удушье, свистящее дыхание, приступообразный непродуктивный малопродуктивный кашель, «заложенность в груди». Для БА ха более одного респираторного симптома, вариабельность симпт продолжительности и интенсивности,симптомовисчезновениесамостоятельно после применения бронхолитиков, появление или ухудшение си сразу после пробуждения, при ОРВИ, физической и эмоциональ смене погоды, при контакте с аллергенами, холоднымапахами,воздухо табачным дымом, выхлопными газами автомобиля, при приеме а кислоты или ББ.

Сборанамнеза включает ответы на вопросы: Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов? Беспокоит ли пациента кашель по у пациента свистящие хрипы или -кашель10мин черезпосле 5физической наг Бывают ли у пациента свистящие хрипы, заложенность в груди контакта с аэроаллергенами или поллютантами? Замечал ли па него «спускаетсяь» вилигрудпродолжается более 10 дней? Уменьшае выраженность симптомов после применения соответствующих пр препаратов? Необходимо выявление в анамнезе клинических пр повышающих вероятность наличия БА у пациента:торныетипичные рес симптомы БА в прошлом, наличие атопических заболеваний у б заболевания и/или БА у родственников, эпизоды рассеянных с при аускультации грудной клетки, выслушиваемыеврачами, низкиранее показа ПСВ/ОФВ1 впрошлом, эозинофилия периферической крови ранее, ч бронхиты, пневмонии в анамнезе, патология носа или околоно непереносимость ацетилсалициловой НПВПкислоты. и/или

При осмотре больного БА физикальные признаки могутть. Приотсутствовналичии бронхообструктивного синдрома могут выявляться: при аускулослабление дыхания, удлинение выдоха, хрипы только при фор или рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе при спокойн отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»); другиеклинич нарушение сознания, речи, вынужденное положение тела, циан вен, «вздутая» грудная клетка, участие вспомогательных мыш тахикардия. Важноетическдиагноес значение имеет выявление внелег проявлений аллергии (АР, конъюнктивита,- затрудерматита)нение носового дыхания, ринорея, слезотечение и гиперемия конъюнктив, оте покровах, кожныйи дрзуд,.

Обязательные лабораторные исследования при диагностике БА: -основные клинический анализ крови (содержание эозинофилов), исследо (уровень эозинофильногоногокатионпротеина-антителIgE суммарных и специфических к различным аллергенам), макроскопическое и исследование мокроты, -аллгичергсколое обследование (внутрикожные, скарификационные тесты,-тесты)или прик.Аллергологическое обследова проводит исключительно-аллергологврач в условиях специализированно или стационараДопол.нительные лабораторные исследования: биохимический анализ крови, определение-риостиуровняа,пепульсоксиметрия [измерен мониторирование сатурации кислорода2)], микроскопическое(SatO исследов мазков из ротоглотки и носа, исследовманиеркры,кровицитологическона онк исследование лимфоузлов и др.

Инструментальные исследования органов дыхания: основные - спирометрия или пикфлоуметрия с оценкой обратимости бронхиальной обструкци фракционного оксида азота в выдыхаемомдопволнительныездухе (FeNO),- бодиплетизмография,-мотахометрия,пнев пульсоксиметрия, флюорогра

85

рентгенография, томография (рентгенологическая или компьют бронхоскопия, сцинтигра-фия легких.

Спирометрия - основной метод оценки выраженностибратимости бронхиально обструкции в диагностике БА. При выявлении, в процессе спи нарушения вентиляции по-тивномуобструктипу необходим тест с КДБА (сальбутамол, фенотерол- до 800 мкг, тербуталиндо 1000 мкг) на обратимос обструкции. Критерием диагностики БА является1 ≥12%/200приростмл в ОФВ сравнении с исходным1 (черезОФВ 15 мин после ингаляции КДБА). В о случаях (у диагностически неясных пациентов, больных с выр обструкцией) проводят терапевтические пробы с ИГК и СГК. П признаков нарушения вентиляцииходе спирометрии, но наличии типич респираторных симптомов в анамнезе пациента и других призн провокационный тест (с-номметахолиили гистамином либо с физической исключительно в условиях стационара.

Припикфлоуметрии измеряют ПСВ, которая коррелирует1. Э отс методОФВ исследования может быть использован для диагностики БА при возможности проведения спирометрии, а также для ежедневног или наличия бронхиальной обструкции и еефективностивыраженности, эф проводимой терапии (график или дневник пикфлоуметрии) и дл триггеров. Подтверждает диагноз БА прирост ПСВ после ингал 60 л/мин (20%) в сравнении с исходным показателем либо изм течение сутокеменные.Совр пикфлоу-метры- портативные, недорогие, прос в обращении. Для ежедневного контроля бронхиальной обструк проводимой терапии измеряются утренние и вечерние показате вариабельность ПСВ. Суточную вариабельностьопределяютПСВкак амплитуду между максимальным и минимальным значениями в течение дня, процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 нед.

Измерениефракционного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - простой, неинвазивный, безопасный, быстрый диагностический метод. Показани эозинофильного воспаления, объективное подтверждение диагн прогнозирование эффективности терапии ГК, контроль терапии очень вариабелен, и его значение зависитовкурения,отмногихзаболевафактор верхних ДП, терапии ГК.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БА проводится с целым рядом з зависимости от наличия или отсутствия бронхообструктивного возраста пациентаетей.БА-116у длет дифференцируют с синдромом наз затека, бронхоэктазами, врожденными заболеваниями сердца, дисплазией, муковис-цидозом; БА у больных в -возрасте39 лет дифференцирую12 с синдромом назального затека, дисфункциейыхсвязок,голосовгипервентиляц

брон-хоэктазами, муковисцидозом, врожденными заболеваниями α1-антитрипсина, вдыханием инородного тела; у больных- с старш гипервентиляцией, ХОБЛ, бронхоэктазами, СН, кашлем от лека паренхиматозными заболеваниями легких, легочной эмболией и др

Лечение

Основные пути введения ЛС: энтераль-ный (per os) - ЛС в форме растворов,- та

86

Рис. 1.8. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

блеток, капсул;парентеральный - инъекция (внутривенная,имышечная,внутр подкожная);электрофорез; ингаляция ЛС в виде аэрозолей и порошков. Ингаляционный путь введения ЛС при БА позволяет создать вы лекарственного вещества в НДП с минимальным побочным систе технически прост и,доступеннесопряжен с риском инфицирования пац медперсонала.

Средства доставки лекарственных препаратов в ДП: ДАИсо спейсером и активируемым вдохом;- капсульныеДПИ (спинхалер, рота-халер), диск резервуарные (турбухалер, циклохалер,ультидозируизихалер),-ющие (мультидиск ингаляторы типа «soft mist» (респимат);- компрессорные/струйные,небулайзеры ультразвуковые.

Выделяют 3 группы ЛС для лечения БА (табл. 1.29).

■ Препараты для контроля симптомов заболевания - применяются в качестве регулярной поддерживающей терапии: ИГК (табл. 1.30), АЛП, ДДБА (таб

комбинации с ИГК, фиксированные комбинации ИГК/ ДДБА (табл длительного действия. Эти ЛС уменьшают воспаление в ДП, ко БА, редуцируют риски обои снижениятрений функции легких.

■ Препараты скорой помощи (СМП) для быстрого купирования симптомов

БА - применяются по потребности: КДБА (табл. 1.33); короткодействующхолинолитик (КАХП), комбинация КАХП и КДБА (табл-ны короткого.1.34), т действия,формотерол(ДДБА), обладающий быстрым-литическимбронхо эффектом в комбинации с ИГК. Эти ЛС необходимы больным БА при возни затрудненногония,дыхапри ухудшении контроля заболевания и раз обострений. Уменьшение потребности в - цельэтих препаратахимера успешной терапии БА. При хорошем контроле заболевания потребность в отсутствует.

■ Дополнительная терапия для пациентов с тяжелой БА - применяется при наличии персистирующих симптомов и/или обострений БА, несмотря на терапию высокими дозами ИГК и ДДБА, необходимости воздействия на модифицируемые

факторы риска: тиотропия бромид; биологические препараты моноклонал антител (АТ)- омализумабк IgE , к интерлей-кинам (ИЛ-5) - реслизумаб,

меполизумаб, СГК.

Все ДДБА нельзя применять в качестве монотерапии БА, так как такое лечение маскирует хроническое воспаление в НДП и повышает риск разви-

87

Таблица 1.29. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Таблица 1.32. Фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортик длительно действующих2-агонистовβ

Таблица 1.32. Окончание

88

Таблица 1.33. Короткодействующие-агонистыβ2

Таблица 1.34. Антихолинергические препараты

КАХП

тия тяжелых обострений заболевания. ДДБА назначают только в комбинации с ИГК.

Эффекты β2-агонистов: расслабление гладкой мускулатуры бронхов п стимуляции2-адренергическихβ рецепторов, ингибирование освобож медиаторов тучными клетками, экссудации плазмы и развития мукоци-лиарного клиренса, уменьшенрецииеслизисек и кашля.

Побочные эффекты β2-агонистов: синусовая тахикардия, АГ, нарушение сердца, гипокалиемия, гипергликемия, тремор, нервное напря

Профилактика побочных эффектов β2-агонистов: правильная техника ингаля ДАИ(встряхивать ингалятор перед каждым использованием, мак

89

медленный вдох, синхронизация вдоха и нажатия на баллончик после ингаляции на 10 с, при необходимостидваиспользования 2 последовательных маневра),аниспользовеспейсера, использование поро ингаляторов (ДПИ), исключение передозир2-агонистов,кивыбор2β-агонистаβ с минимальным риском осложнений.

В регуляции тонуса бронхов имеют значение-холинорецепторов:3 подтипа1, М2М, М М3 Эффекты М-холинолитиков: препятствуют взаимодействию ацетилхолхолинорецепторами, блокируют стимуляциюN. vagi, подавляютволокон

рефлекторную бронхоконстрикцию и секрецию бронхиальных жел являются альтернативой адреномиметикам при лечении БА у па высокочувствительных к их побочным эффектам и с заболеваниямсосудистой системы, так как хорошо переносимы, безопасны п применении, не вызывают развития тахифилаксии и кардиотокс Комбинация КАХП и КДБА эффективнеехкомпонентовтдель ы и связана с влиянием данного препарата на различные отделы бронхиально механизмы формирования бронхоспазма, большей продолжительн безопасностьюТиотропия. бромид- второе поколение-холинолитиков,М проявля

высокую специфическую селективность и сродство ко всем тре рецепторов (в сравнении- -6с20КАХПраз выше), что объясняет его хо эффективность длительное действие (24 ч). В inряде исследован vitro продемонстрированы противовоспалительный эффект тиотроп снижение темпа ремоделированияТиотропияДП. бромидрекомендован в качест дополнительного средства лечения больных БА тяжелого течен контроля при терапии ИГК и ДДБА в высоких дозах, имеющих о применению ДДБАПобочные. эффекты антихолинергических препаратов: местные

- сухость во рту, горький металлический вкус, кашель, фарин бронхоспазм, тошнота; -систзадержкамные мочи, запор, тахикардия, о глаукомы.

Теофиллины короткого действия - аминофилл,индлительного действия - теофиллин(продолжительность действия-24 ч)Эффекты. 12

метилксантинов: бронходилатация, слабое противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, усиление мукоцилиарного транс давления в системе легочной артерии, уменьшение отека СО б мембран тучных клеток, повышение секреции иекортсилызола, увели дыхательных мышц, положительное влияние на легочные объемы газообмена, диспноэ, толерантность к физической нагрузкеПротивопоказания. : лекарственная аллергия, язвенная болезн сердца, АГ, СН, стенокардия, ИМ, геморрагическийульт,кровоизлияниеинс в с глаза, эпилепсия, судорожный синдром, почечная и печеночна недостаточностьПобочные. эффекты метилксантинов: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, рефлюкс, изжога, диарея, НР, т сна, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор, судор эпилептические припадки, усиление диуреза. Теофиллины заме высвобождения малоэффективны в терапии БА и имеют высокую эффектов, в том числе жизнеугрожающих (присокихиспользованиидозах). в Все ИГК равноэффективны и используются в терапии персистир БА. Фармакологические и фармакокинетические свойства момет позволяют применять эти препараты однократно в сутки (особ дозах)Клинический. эффект ИГК развивается постепенно-7-муи днюпрояв терапии.

ГК обладают геномным (трансактивация) и внегеномным (транс эффектами. Противовоспалительный эффект ГК опосредован пре

90