3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

нитрат в форме спрея. Препараты применяют сублингвально. Э наступитьтечениев нескольких минут. При первом приеме препар должен находиться в положении лежа или хотя бы сидя. Это н избежать развития ортостатической гипотонии. В дальнейшем,

161

что -нитропрепараты не снижаютогоАД пациеуданнта, их можно принимат вертикальном положении.

При неэффективности-й дозы1 препарата через 5 мин можно повтори же и вторая доза оказыванеэффетсяктивной и приступ стенокардии зат его расценивают как ОКС. нияТактикапациентаведе с ОКС описана в соответствующей главе.

Таблица 2.17. Алгоритм лечения стенокардии в зависимости от пока гемодинамики

* Уровнем АД, при котором противопоказаны перечисленные пр САД <100 мм ртПри.стСАД. в пределах-120100мм рт.ст. назначение вазодилатирующих препаратов и ББ возможно, начиная с миним медленным титрованием под тщательным контролем АД.

Рис. 2.4. Принципы подбора антиангинальной терапии

Осложнения и побочные эффекты

Значимых осложнений при применении антиангинальных препара наблюдается. Побочные эффекты, развивающиеся при их приеме субъективный характер. Нередко их выраженность снижаетсядозы п или длительном приеме ЛС.побочныеОсновныеэффекты антиангинапиильной представлены в табл. 2.18.

162

Таблица 2.18. Побочные эффекты антиишемических препаратов

1.Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC

2013 scardio.ru/content/Guidelines/

2.Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 272 с.

3.Хадзегова А.Б. Терапевтический справочник. Путеводитель врачебных назначений. Т. 1. ИБС. Стабильная стенокардия. М.: ООО «Бионика Медиа», 2014.

С. 57-77.

Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе

Острый коронарный синдромдиагноз,(ОКС) необходимый для первичной оценк выбора на амбулаторном этапе стратегии лечения пациента с

В случае выявления на ЭКГ подъемаST минимумсегментав двух последовате отведениях диагностируетсяОКС подъемом сегмента ST. При отсутствиимаподъ сегментаST на ЭКГ диагноз будет звучатьОКС без подъемакак сегмента ST. Если в дальнейшем будет выявлено изменение-фическкардиоспецихмаркеров некроз диагноз ОКС будет измененИМна. В диагнозпротивном случае остро возни ангинозную болье илиэквиваленты необходимо расцениватьнестабильнуюкак

стенокардию.

Согласно данным ESC, ОКС с подъемомST встречаесегментсяа чаще, чем ОК подъема сегментаST.

Клиническая картина

Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью, давя жгучего, сжимающего или распирающего характера с иррадиаци шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное прост приступ в покое продолжается 20 мин и более. В типичном сл прием нитроглицеринаизменяетне интенсивность и характер боли.

Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, диско боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомф эпигастральной области, одышку. Такие атипичныеявжалобы30% вст случаев, и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого СД, ХПН или деменцией.

163

Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувс двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипот слабостью и даже обмороком.

Диагностика

Электрокардиография. ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистриро проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подо ОКС у больного. Если исходная ЭКГ нормальная однозначные,илирезультат то необходимострироватьреги и анализировать ЭКГ в динамике-30 с и мин или, по крайней мере, через 3, 6, 9 и 24 ч и немедленн клинической картины. Наилучшим способом наблюдения являетс ЭКГ.

ЭКГ-признаком ОКС с подъемом сегмента ST является подъем сегментаST в двух и более смежных отведениях, измеренный в точке j:

1)у мужчин до 40 лет ≥0,25 мВ;

2)у мужчин 40 лет и старше ≥0,2 мВ;

3)у женщин ≥0,15 мВ в отведениях2-V3 и/или ≥0,1V мВ в любых другихях. отв Указанные признаки справедливы при отсутствии блокады лево ГЛЖ. При блокаде левой ножки пучка Гиса подозрительным в о является подъем сегменST в отаведениях с положительной направленн комплексаQRS. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, п сопоставлении с предыдущими записями ЭКГ, сама по себе мож развитие ИМ.

Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает ишем эпизодов ишемии клинически бессимптомны ия нес помощьюрегистрируютс стандартной ЭКГ покоя. Высокий, остроконечный и Травнобедредвух и более смежных отведениях является одним из наиболее ранних миокарда, предшествующим подъемуST. сегмента

Тропонины. Тропонины Т и I играютуюцентральнроль в диагностике ИМ и стратификации риска. Результаты анализа на содержание троп быть получены в течение 60 мин. По специфичности и чувстви содержания тропонинов превосходит измерение всех остальных ферментов. При этом уровень тропонина увеличивается в тече появления симптомов. Диагноз ИМ устанавливают, если уровен превышает-й99перцентиль нормального диапазона. Содержание тр оставаться повышенным в течениеОКС2 нбедз. подъемаПр сегментаST уровень тропонина нормализуется-3 сутчерез. 2

Уровень тропонина может быть нормальным на очень ранней ст данном случае необходимо провести повторное исследование в анализ неинформативен,следуетего повторить-6через. Повторный3 анализ 12-24 ч от начала ангинозного приступа целесообразен, если не ясны.

Неотложная помощь на амбулаторном этапе

1.Покой.

2.Если пациент не прнитроглицериннимал : 0,5 мг нитроглицеринакороткого действия под язык однократно и далее до 3 раз через каждые ЧСС (ЧСС ≤100 в минуту) и САД (АД ≥100 мм рт.ст.).

164

3.Обеспечение надежноговнутривенного доступа: периферический внутривен катетер.

4.Для предотвращения пирогрессвания тромбообразования пациенту н назначить двойную антиагрегантную терапию, одним из компон являетсяацетилсалициловая кислотав дозе50-3001 мгтаблетку разжевать, проглотить. В отсутствие обычной таблетированной формы аце кислоты возможнприменить препараты растворимойкишечно оболочкой, од тоже необходиможеватьраз . Вторым компонентомагрегантнойи терапииляетсяв

тикагре-лор нагрузочнойв дозе 180 пидогрелмгили кло300 мг.

5. β-АБ для приема внутрь должны быть назначены при отсутств

1)признаков СН;

2)доказанного снижения ФВ ЛЖ ≤35%;

3)высокого риска кардиогенного шока;

4)интервалаPR >0,24 с или -блокадыАВ-III степени;

5)БА.

Дозы ББ подбираются с учетом клинического состояния, уровн пациент ранее не принимал препараты данного класса, начина минимальных бисопродоз ( лол1,25 мг, или-топрололме 12,5 мг, иликарведилол3,125 мг,небиволили ол1,25 мг). При уровне АД менее 10 рт.ст. и ЧСС менеев минуту60 назначение препаратов этой группы п

6. Препаратом первого выборакупированидля боли являетсяморфи,н также уменьшающий чувство страхаМорфии тревогинвводится. исключительно внутривенно и дробно: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в раствора натрия хлорида и вводят медленно-8 мг, далеесначаладополнитель4 2 мг с интервалами-15 мин5 до полного устранения болевого синдро

появления побочныхектовэфф (тошнота и рвота, артериальная гипот брадикардия и угнетение дыхания).

7. Для купированиягипоксии [насыщение крови кислородом, измеренное пульсоксиметром2) (SaO<95%] вводяткислородсо скоростью-4 л/мин2 через мас или носовую канюлю.

При ОКС необходима экстренная госпитализация больного!

Необходимо быстро в течение первых 10 мин установить рабоч

1.ОКС с подъемом сегментаST.

2.ОКС безподъема сегментаST.

Пациенты с подозрением на ОКС должны в кратчайшие сроки по специализированные отделения интенсивной кардиологии.

Литература

1.Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Рабочая группа по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ЕОК) // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 5. С. 103-

2.Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусен-ко И.М., Малыгин А.Н. Острый коронарный синдром: комплексный взгляд на проблему, значение госпитального и

165

амбулаторного этапов лечения пациентов // The Russian Archives of Internal

Medicine. 2012. Т. 3. С. 58-64.

3. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary // Circulation. 2013. Vol. 127. P. 529-55.

Реабилитация после инфаркта миокарда и чреcкожного коронарного вмешательства

Болезни сердечно-сосудистой системы представляют собой наиболее предотвратимые неинфекционные я,заболеванипри которых кардиореабилит-ция (КР) играет важную роль. По определению ВОЗ, современная К

структурированная, многокомпонентная программа, которая вк мероприятий, необходимых для благоприятного воздействияичину на заболевания, а также наилучшие возможные физические, психи условия, чтобы пациенты могли своими собственными усилиями возобновить в случае потери как можно более нормальное мес

Эпидемиология

Многочисленные клинические испытания и систематические обзор последних 20 лет продемонстрировали эффективность КР в улу после ИМ. Международные клинические рекомендации настоятел рекомендуют включение в программу КРв, всперенесшихпациентоИМ и чрескожное коронарное вмешательство. Являясь независимым ф значительно снижает количество случаев экстренной госпитал 26,1%), приводит к абсолютному снижению-сосудистойриска сердечносмертност 10,4% до,6%),7 что подчеркивает ее общую экономическую эффек данным Национального аудита реабилитации сердца Британског прогнозируется, что увеличение частоты КР до 65% всех боль получение медицинской помощи,экстреннуюуменьшит госпитализациюна 30%.

Тем не менее в странах Европейского союза только 44,8% пац болезнью рекомендуют участвовать в любой форме реабилитаци всех пациентов в настоящее время имеют доступ к любой прог Приблизительно у половины всех пациентов, включенных в реа есть неконтролируемое кровяное давление и неудовлетворител профиль.

Компоненты кapдиopeaбилитaции и вторичная профилактика ишeмичeскoй болезни сердца

Благоприятно влияяна модификациюфакторов риска, сердечно-сосудистую смертность, частоту госпитализаций и качество жизни, связа может способствовать развитию навыков самоконтроля и ранне пациента к работе (табл. 2.19).

Таблица 2.19. Компоненты кардиореабилитации по снижению-сосудистогосердечно риска

Коррекция Цель:

дислипидемии

Основная цель - снижение уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или на 50% и более от исходного

Оценка:

Как можно раньше получить данные общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и триглицеридов натощак. Уровень липидов должен быть пересмотрен через 4-6 нед от начала клинических проявлений ИМ, чтобы определить, достигнуты ли целевые

166

167

Определить уровень физической нагрузки, который больной может использовать в процессе физической реабилитации (тренировок):

•у больных, не имеющих противопоказаний, провести тест с физической нагрузкой;

•при наличии противопоказаний к тесту с физической нагрузкой - проведение теста с 6-минутной ходьбой

Вмешательство:

Обучение больного в «Школе для больных ИБС» с привлечением мультидисциплинарной команды врачей (диетологов, специалистов по ЛФК, психологов и др.)

ХС ЛНПхолестерин липопротеидов низкой плотн- хости;лестеринХС ЛПВП липопротеидов высокой плотности;- инфаркт ИМмиокард-артериальное;АД давление; САДсистолическое АД;- артериальнаяАГ гипертония;- иАПФ

ингибиторы ангиотензинпревращающего ферменблокаторыа; БРАрецепторов ангиотензина; -HbA1cгликированный гемоглоб- индекс;ИМТмассы тела;- ЧСС частота сердечных сокращений

Проведение нагрузочного теста

Оптимальное с точки зрения безопасности время проведениятеста для н подбора физических тренировок после ИМ точно не определено протекающем без осложнений, он может бытьнеевыполнчем чен-рез10не9ра дней от нлачактивизации больного или в течение ближайшего м физической нагрузкой позволяет не только оценить функциона но и определить функциональную значимость обнаруженныхпри гиографии стенозов в КА,икациюстратифриска повторного ишемическогоода, оценить эффективностьишемическойанти терапииКритерии. оценки результатов пробы с субмаксимальной физической нагрузкой - это достижение:

169

■ЧСС 120 в минуту или 70% максимума для данного возраста;

■работы вМЕ;5

■появления ангинозного приступа или одышки;

■сниженияST на ≥1 мм;

■снижения АД;

■3 последовательных желудочковых экстрасистолы и более [па неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ)].

Альтернативой нагрузочному тесту дляпациентов с неполнойреваскуляризацией миокарда и/или ФВ ЛЖ <40% может быть-минутнойпр баходьбойс 6 .

Эффективность компонентов кардиореабилитации

Эффективность компонентов КР во вторичной профилактике-сосудистых сер осложнений различна. К примеру, обучениесочетаниипациентас психологичев реабилитацией, направленной на преодоление негативных эмоц способно уменьшить на 41% число повторных ИМ и снизить на летальность. Использование программ, направленных на измен снижает на треть смертность от общих- сердечнопричин-сосуивдвоеистую смертность. Программы, основанные преимущественно на физич снижают общую смертность на 18%-12в местечениена 613% в течение п наблюдения более 1 года,ть смертносотССЗ снижнается26%.

Лечение

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия в реабилитационном периоде направл риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности, модификацию ф Ее контролирует-кардиолог,врач входящийоставв мультидисциплинар-ной кардиореабилитационной(таблбригады.2.20).

Для оценки эффективности проводимой терапии обязательныпо ореабилитационного поликлинического отделения каждые 3 мес право посещать поликлиникуодимпостинеобх.

Практические шаги по назначению ста-тинов.

1.Назначить статины в виде монотерапии (гипохолестеринемич появляется уже через 3 дня от начала лечения, когда устана концентрация препарата в крови).

2.Повторить опрлениеде уровнядовлипив крови и оценку переносимост препарата через-6 нед4 (в эти сроки достигается максимальныйхо ринснижающий эффект).

3.Определить дальнейшую тактику лечения в зависимости от у ЛПНП:

а)если целевой уровень ХС ЛПНПнутпрдодолжитьстиг прием в прежней д б)если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут:

оусилить терапию за счет удвоения дозы статина, что дает д снижение уровня ХС ЛПНП на 6%; при этом довести дозу препа разрешенной к прениюмен(например,аторвастатин- 80 мг,-зувастатинро - 40 мг)

или

170