3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

ходилататоры короткого действия, как правило, используются препаратов для устранения симптомов, использоватьтояннойосновеих нанепо рекомендуется.

В зависимости от воздействиянергическиена адре или холинергические ре участвующие в формировании нарушения бронхиальной проходим2- агонисты и антихолинергические препа раты.

β2-Агонисты

Основным действием2-агонистовβ является расслабление гладкой му бронхов через стимуляцию2-адренергическихβ рецепторов. Существуют короткого действия (КДБА) и длительного действия (ДДБА). К облегчить симптомы ХОБЛ и эффективныелах-64 вч,предоднако они практич не влияют на течение заболевания. ДДБА при регулярном испо не только значительно улучшать1, легочныеОФВ объемы и одышку, но и о положительный эффект на состояние здоровья, частотуоличествообостр госпитализаций. При лечении ХОБЛ, в отличиемогут использоватьсяотБА, ДДБАбез ИГК в виде монотерапии.

Таблица 1.14. Классы препаратов для лечения хронической обструкт легких

Тройная комбинация препаратов в одном устройстве (ДДБА/ДДАХ/ИГК)

Примечание: ДАИдозированный аэрозольный ингалятодозированный;ДПИ порошковый ингалятор.

Стимуляция2-адренергическихβ рецепторов может приводить к син и провоцировать нарушениячногосердитма у восприимчивых пациенто повышать потребность миокарда в кислороде. При лечении пац сопутствующими ССЗ перед назначением ДДБА рекомендуется оц развития сердечно-сосудистых осложнений

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты блокируют бронхоконстрикторн ацетилхолина -намускариновыхМ3 рецепторах в гладких мышцах ДП. КДАХипратропия бромидтакже блокирует-рецепторы,и М2 которые потенциа могут привести к индуцированному блуждающим нервомбронхос линергические препараты длительного действиятиотропия(ДДАХ), такие броми,даклидиния бр,омидгликопир-рония бромидумеклидинияи бромид, имеют большее сродство и длительную-мусвязькариновымис М3 рецепторами, тем продлевая продолжительность бронходилатирующего эффекта. Б эффект КДАХ длится дольше, чем у КДБА, ч,продолжаясьоднако КДАХ,до 8так как и КДБА, не оказывают влияния на течение ХОБЛ. Применен сократить частоту обострений и связанных с ними госпитализ выраженность одышки и улучшить общее состояние здоровья. Нежелательные лекарственные проявления антихолинергических препар дозозависимый характер. Ингаляционный путь введения привод системные нежелательные явления антихолинергических препар мочи, тахикардия, запоры, раздражительность,ечаютсякрайневстрредко.

Метилксантины

Узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами-

лает эти препараты наименее востребованными Теофиллпри леченииин, ХО наиболее часто используемый-тин,метилксанметаболизируется оксидазам функционально соединенными с цитохромом Р450. На клиренс т оказывают значительное влияние возраст пациентов и многие физиологические обства,оятельа также совместный твенныхприемлекарс препаратов. В целомфиллинтеоменее эффективен и хужея,переноситсчем ингаляционные бронходилататоры.

Комбинированные бронходилататоры

Сочетание бронхолитиков с различными механизмами и длитель может увеличивать степень-латациибронходис более низким риском разв побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы-ка.одного б Комбинации ДДБАи ДДАХ превосходят в улучшении1 симптомовОФВлюбое из лекарств в отдельности. Существуюточисленныемногкомбинации ДДБА и ДД одном ингаляторе (см. табл. 1.14).

Ингаляционные глюкокортикоиды

62

Длительное лечение глюкокортикои-дами не влияет на снижение1 ни ОФВ смертности у пациентов с ХОБЛ. Эффективными ИГК являются п проводимой терапии ДДБА у больных ХОБЛ с БА в анамнезе-лией и с э крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более Показанием для включения ИГК в комплекс терапии ХОБЛ может частых обострений (2 и боляжеелыхсреднетобос рений в течение 1 года бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации). Од ХОБЛ с высоким риском обострений-нофилиибезкрэовзи с одинаковой степенью доказательности рекомендуетсяДДАХ илиназначатьИГК/ДДБА. могут применяться в составе либо двойнойИГК), либо(ДДБА/тройной (ДДАХ/ДДБА терапии.

Пероральные глюкокортикоиды (ГК) имеют многочисленные побо том числе и развитие стероидной миопатии, которая может ус функциональных нарушений и ДН у пациентов с очень тяжелой ХО (СГК) показаны для лечения обострений как у госпитализиров при лечении обострений амбулаторно. При обострении ХОБЛ СГ ремиссию, уменьшают частотуи рецидивовулучшают функцию легких и оды Таким образом, хотя пероральные ГК играют положительную ро обострений, они не имеют значения в качестве хронической е ХОБЛ из- а отсутствия положительного баланса междулияниемположителна течение болезни и высокой частотой и тяжестью системных ос

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Основным действием ингибитфоровдиэстеразыфос -4 является уменьшение воспаления путем ингибирования распада внутриклеточного ци аденозинмонофосфата (АМФ). Рофлумиласт- э о0,5препаратмг для орально приема 1 раз в день без прямого бронходилатирующего-миластдейств уменьшает проявления средних и тяжелых обострений у пациен тяжелой ХОБЛ бронхи-тического фенотипа.Рофлумиластрекомендуется назнача пациентам с ХОБЛ 1 <50%сОФВдолжного, с хроническим бронхитом и обострениями, несмотря на применениеействующихдлительнобронходилатат для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

Антибактериальные препараты

Назначение макролидов (азитромицина или эритромицина) в ре терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазамийными и част обострениямиАзитроми. цин(250 мг/сут или 500 мг 3 раза в неделю)

илиэритромицин(500 мг 2 р/день ) продолжительностью от 3 до 1 для уменьшения частоты обострений ХОБЛ у некурящих пациент

Муколитики

У пациентов с ХОБЛ бронхитического фенотипа, не получающих лечение муколитиками,акими кактэрдостеин, карбоцистиеинацетилци-стеин, может снизитьчисло обострений. Наряду с прямым фармакологическим д муколитики способны проявлять антиоксидантные свойства, но легочную функцию и качество жизни больных.

Выбор ингалятора и техника ингаляций

Практически вся терапия ХОБЛетсяосуществляпрепаратами в форме ингал Для подачи в ДП препаратов, в зависимости от состояния осн (аэрозоль или порошок), разработаны различные ингаляционны Следует обучать пациентов с ХОБЛ правильному применениюначале ин лечения и затем контролировать их применение во время посл

63

Выявлена значительная взаимосвязь между плохим использован контролем симптомов у пациентов с ХОБЛ. Значительная часть ошибки при использовании ингаляторов. При использовании ДПИ не т координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для созд инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное использовании ДАИ не требуется создаватьторныйвысокийпоток,инспирано пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с Пациентам с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтен со спейсером) или жидкостному ингалятору.

Хирургическое лечение

К хирургическим методамлечения ХОБЛ относятся операция уменьшениъема легких, буллэктомия,плантацияранс легких. Хирургическое удаление показано пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низк физической нагрузки для уменьшения игиперинфляциидостижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Данное вме увеличивает эластическую тягу легких, увеличивает скорость повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает ка уменьшает частоту обострений ХОБЛ и в целом повышает выживаемо пациентов. В последние годы эта операция с успехом заменяе травматичной бронхоскопической окклюзией сегментарных брон клапанов, специального клея и др.

Буллэктомиясамая стараяхирургическая процедура по поводу буллез эмфиземы. Удаление буллы показано, если она занимает 50% и половины грудной клетки и вызывает отчетливое смещение окр легкого. Расправление легочной паренхимы уменьшаетфункциюодышку легких.

Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функ показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ, она ре пациентам с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следую индекс BODE ≥7 балловODE: B -[Bbody mass index (индекс массobstructionтела); (обструкция);- dyspneaD (одышка);- exerciseE tolerance (толерантность физической нагрузке)],1 <15% ОФВдолжного, ≥3 обострений в предшеств обострение с развитием остройническойгиперкапДН, средне-тяжелая ЛГ (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.).

Кислородная терапия и респираторная поддержка

Кислородная терапия показана пациентам с тяжелой хроническ содержания кислорода в артериальной(PaO2) покровименьшей ,7мерекПа6 (50 мм рт.ст.) илинииснижеуровня сатурации кислорода2) менее(SaO88%.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является о методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБ только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими неблагоприятными последствиями:качестваухудшениемжизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сн прогрессированием ЛГ. Длительная терапиякислороднпозволяет уменьшит устранить все эти негативные эффекты гипоксемии. Большинст рекомендуется проведение длительной кислородной терапии в помощью портативных концентраторов кислорода не менее 15 ч максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2 кислорода-2 1л/мин. У наиболее тяжелых больных поток может бы 4-5 л/мин. При назначении-родотерапиикисло рекомендуется стремиться

64

достижению значений2 >60PaOмм рт..си SaO2 >90%. Лечение кислородом категорически не показано активным курильщикам.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

■Стратегия управления стабильной ХОБЛ преимущественно осущ основе индивидуальной оценки симптомов и риска будущих обо

■Со всеми курильщиками необходимо проводить работу по отка использованием всех доступных методов.

■Основными целями лечения являются снижение симптомов и в обострений.

■Стратегии управления не ограничиваются фармакологлечением ическимдолжны быть дополнены соответствующим немедикаментозным вмешатель

К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обуч ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа инфекции, побуждениезическойфи активности, оценка необходимост кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких для боль тяжелой ДН. Большое значение наряду с медикаментозным лече имеют методы обучения пациентов самоконтролючнаяреабилитациялег.

Комплекс легочной реабилитации в качестве полноправного ко умеренные физические нагрузки. Многие пациенты с одышкой, физическую активность, во избежание усиления симптомов заб ограничивают физическиенагрузки. Ограничение нагрузок ведет к ух физической формы и усугублению симптомов заболевания. Так, ограничивающих свои физические нагрузки, значительно повыш госпитализаций и смертности. Способность куюпереноситьнагрузкуфизичеможе быть увеличена с помощью физических тренировок, с небольши физической активности либо без его изменения. Уровень физи эквивалентный ходьбе или езде на велосипеде в течение 2 ч снижает риск смерти и госпитализации-40%. Длянаповышения30 уровня физической активности в первую очередь необходимо побуждат свое поведение. Больным с одышкой следует предоставлять об том, что физические упражненияихбезопасныдля и полезны.

Основная цель тренировок как терапииулучш тьХОБЛсостояние дыхательн мускулатуры, что благоприятно сказывается на общем состоян пациентов. Такие занятия способны уменьшить степень одышки улучшенияпроходимости ДП и снижения утомляемости мышц грудно брюшного пресса и конечностей.

Упражнения относятся к виду физической активности, которая структурирована и целенаправленна. План тренировок разраба индивидуально в мостизавсиот возраста, сопутствующих патологий других систем и степени тяжести одышки. Толерантность к фи может быть оценена с помощью велоэргометрии или беговой до могут быть использованы для занятийевремя.Оптимальнозанятий- 10-45 мин с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и максимального кислорода. Комплекс тренировок может включать как общеукре мероприятия, так и специфические, направленные на дыхатель том числеательнуюдых гимнастику. При этом важно помнить, что тренировки должны приносить пользу, а не истощать пациента выраженной усталости.

Для каждого пациента необходим индивидуальный подход к ини эскалации/деэскалации медикаментозного лечения в зависимости от уров

65

симптомов и рисков обострений. Кроме того, пациенты должны рекомендации по здоровому образу жизни, включая диету, а т физическим нагрузкам. Текущий контроль должен включатьенку неп воздействия факторов риска и мониторинг прогрессирования з лечения и возможные побочные эффекты, истории обострения и заболевания.

Cнижение воздействия факторов риска

Курение сигарет является наиболее частояи встречающимслегко идентифицированным фактором риска развития ХОБЛ. Отказ от ключевым моментом в лечении для всех курящих пациентов с Х курильщиков необходимо создать мотивированное желание отка постоянно поощрятьжеланиеэто . Если это возможно, курящему пацие быть предложены программы по прекращению курения, включающ изменения по ведения, которые повышают мотивацию пациента в себе, обучение пациентов и фармакологическую поддержку.

Медикаментозное лечение

Фармакологические методы лечения могут уменьшить симптомы, обострений, а также улучшить состояние здоровья и толерант нагрузке у пациентов с ХОБЛ. Классы препаратов, обычно исп ХОБЛ,приведены в табл. 1.14.

Медикаментозная терапия ХОБЛ складывается из начального на впервые обратившемуся пациенту на основании клинической гр последующей ступенивнесения коррекции в лечение после анализа результата.

Рекомендации по начальной фармакотерапии ХОБЛ в соответств индивидуальной оценкой симптомов и рисков обострения и с у пациентов на клинические группы ABCD (см. табл. 1.11) пока

Пациенты, находящиеся всгруппеминимальнымиА, симптомами заболеван числе и одышки (mMRС-1 CAT0 <10), низкой частотой обострений, м нуждаются в назначении одного из бронходилататоров.

Рис. 1.2. Рекомендации по начальному медикаментозному лечению х обструктивной болезни легких стабильного течения

Пациенты группы В, несмотря на то, что имеют редкие обостр госпитализации, обладают выраженными симптомами заболевани одышки (mMRС ≥2; CAT ≥10). В данной группет слечениебронходиначинаю

66

лататора длительного действия, однако при выраженной симпт сразу начинать двойную-латациюбронходи.

Пациенты группы С наименее многочисленны, имеют обострения госпитализации, высокий риск, но не имеютоматики,выраженнойтомсимптчис одышки. Начальная те- прапияеимущественно антихолинергическими пр длительного действия.

У пациентов группынаиболееD тяжелых пациентов, у которых выраж симптоматика и особенно одышка сочетаются сми2 обострениямиилиболее тя и госпитализациями, начальную терапию возможно начать с дв бронходилатирующей терапии. Роль ИГК в лечении ХОБЛ значит наличием в анамнезе БА, или сочетанием ХОБЛ -лией+ БА,внеили эози обострения более 3001 клетокмкл.Такимв образом, ведущее значение начальной терапии у первичных пациентов имеет оценка симпт которых является одышка.

После осуществления начальной терапии итоги лечения должны проанализированы исходя из симптоматикиmMRСCAT) (и обострений для о достигнутых целей и выявления неудач. У каждого пациента о ингаляций и приверженность к медикаментозному и немедикаме том числе и к методам-мореабилитациипуль (физическаяПосленагрузка).

рассмотрения ответа на начальную терапию может потребовать медикаментозного лечения. Если на начальной бронходилатиру состояние пациента не улучшается (оценка -mMRС6нед),и CATнеобходичерез или усилить терапиюлация),(эскаили поменять ингалятор, или смени молекулу. Если начальная терапия оказалась избыточной, то (деэскалация). В первую очередь это касается исключения из

Рис. 1.3. Цикл ведения пациента койсхробструктивнойничес болезнью легк

Для решения вопроса о долговременной дальнейшей поддержива ХОБЛ современные рекомендации предлагают активно использов стратегию эскалации и деэскалации на основе оценки эффекти данныхбезопасности лечения. Оценочному анализу подлежат из воздействием лечения двух основных фактороводышкизаболеванияобострени (рис. 1.4).

Алгоритм эскалации и деэскалации поддерживающей терапии ра основные клинические проблемы(страты)- одышка и обострение.

Стратаодышка. При наличии умеренной одышки пациенты продол антихолинергическим препаратом длительного2-агонистомдействия или β длительного действия. Если у пациента изначально отмечаетс постояннаодышка, целесообразно начать лечение с комбинации

67

бронходилататоров ДДАХ+ДДБА (длительно действующие2-агони-сты). Убета некоторых пациентов терапия сочетанием ДДБА/ИГК может быть это лечение в наибольшей степени снижаетобострвероятностьнийациентову п с количеством эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл и у больных ХОБЛ анамнезе. Однако при отсутствии уменьшения степени одышки получавших начальную терапию комбинацией ДДБА/ИГК, показан перевод наойнуюдв бронходилатацию. Пациентам, у которых прово терапия с использованием двух бронходилататоров и ИГК, при следует рассмотреть деэскалацию терапии с отменой ИГК в св опасности развития пневмониченийскихИГКосложннад отсутствием положительного результата. Следует провеститерапиидеэскалациюотменой И в том случае, если у пациента в течение года терапии не от было одно легкое обострение без госпитализации. ейсяПри наличи постоянной одышки на фоне приема ДДАХ+ДДБА при условии дол ингаляцийперевести на другое устройство или поменять лекарс Кроме того, следует исключить другие причины для сохранени одышки. Ими могут бытьившаясяразвЛГ, СН, анемия и т.д.

Рис. 1.4. Последующее медикаментозное лечение

Стратаобострение. Бронходилататоры ДДАХ или ДДБА являются основны препаратами лечения больных. Эскалацию лечениядопускатьДДБА/ИГКусл пациентов с БА или-филиейсэозиноб лее 300 клеток в 1 мкл. У други при сохраняющейся тенденции к обострениям целесообразен пе комбинацию ДДАХ+ДДБА. Если у пациента продолжаются обостре бронходилатационной терапии, возможно добавлениеОФВрoфлумила1 <50%

и хроническом бронхите) или азитромицина (прошлым и настоя Пациенты, отягощенные БА или эозинофилией >300 клеток в 1

68

переведены на тройную терапию ДДБА+ИГК+ДДАХэскал.Дальнейшаяциялечения возможна с использованием либо ингибитора фосфодиэстеразы-4 у пациентов с ОФВ1<50% или при

бронхитическом фенотипе ХОБЛ, либо с добавлением макролидо азитромицина, что относится к текущим или бывшим курильщик контроля над обострениями смотретьследует расдеэскалацию тройной тер переводом на комбинацию ДДАХ+ДДБА (исключаютсяИГК).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

■Обострение ХОБЛ определяется как резкое ухудшение симптом заболеваний, что приводительнойк дополниттерапии.

■Обострение ХОБЛ может быть вызвано несколькими факторами. распространенными причинами являются инфекции ДП.

■Целями лечения обострений ХОБЛ являются минимизация негат текущего обострения и предотвращениехобостренийпоследующи.

Обострения ХОБЛ являются серьезными событиями в контроле Х влияют на состояние здоровья, уровень госпитализации, спос прогрессированию заболевания и развитию осложнений. При об увеличивается воспалениевышаетсяДП, пообразование слизи, увеличив воздушные ловушки в легких. Эти изменения способствуют уве является ключевым симптомом обострения. Другие симптомы вк кашля с увеличением количества гнойной мокротыих.Таки хриповкак в пациенты с ХОБЛ часто бывают -ми,коморбиднынеобходимо обострения кли дифференцировать от других событий, таких как ОКС, декомпе тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и пневмония.

Обострения ХОБЛ определяются как ниерезкоереспираторныхухудше симптом которые приводят к дополнительной терапии.

Классификация обострений

■Легкое (лечение только КДБА).

■Умеренное (лечение КДБА плюс антибиотики и/или пероральны

■Тяжелое (часто пациент требует госпитализеанцимациив отделение интенсивной терапии). Тяжелые обострения часто могут быть

Как правило, обострения провоцируются респираторными вирус хотя бактериальные инфекции и факторы окружающей среды, та и экстремальные температуры, могут также инициировать их и/или частой вероятной причиной обострения ХОБЛ-вирусы,являютсякоторыеиномог быть обнаружены в течение одной недели после начала обостр зимний период. Признакамиьнойбактериалэтиологии обострения являютс увеличение объема и степени гнойности мокроты. Основной кл обострении ХОБЛ является нейтрофил. Однако у значительной БА в анамнезе, наряду с нейтрофилами, во времяии обострмокротения повышаются эозинофилы. Это, по всей видимости, может объяс сенсибилизацией к инфекции.

Пациенты с ХОБЛ с частыми обострениями (два или более обос более выраженные признаки заболевания, чем пациенты с мене обострениями. Предрасполагающими факторами, повышающими рис являются ухудшение1 выраженныйОФВ бронхит, повышение давления в артерии. Самым достоверным предиктором частоты будущих обо

69

является число обострений, вслучившихсяпредыдущем году. Признано, чт пациенты с частыми обострениями образуют устойчивый феноти

Лечение обострений

Целями лечения обострений ХОБЛ являются минимизация негати текущего обострения и предотвращение развития последующих обострений зависимости от тяжести обострения и/или тяжести основного обострения может проводитьсялаторно,или амбуили в стационаре. Показ оценки необходимости в госпитализации приведены в табл. 1.

Таблица 1.15. Показания для неотлйгоспитализациижно при обострении х обструктивной болезни легких

1.Значительное усиление симптомов: внезапное усугубление одышки, снижение сатурации кислорода, вялость, сонливость.

2.Развитие острой ДН.

3.Появление новых клинических симптомов (цианоз, периферические отеки).

4.Отсутствие эффекта от начатого амбулаторного лечения.

5.Наличие тяжелых коморбидных состояний (СН, недавно возникшие аритмии и др.).

6.Ненадлежащие условия дома.

7.Недостаточные возможности амбулаторных ресурсов, в частности, нет возможности обеспечения доступа к кислороду

Мероприятия при тяжелом, но не угрожающем жизни обострении

1.16.

Таблица 1.16. Действия при тяжелом, но не угрожающем жизни обост

1.Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенограммы грудной клетки.

2.Контроль вспомогательной кислородной терапии, мониторинг газов артериальной и венозной крови, пульсоксиметрия.

3.Бронходилатация:

•увеличение дозы и/или частоты введения бронходилататоров короткого действия;

•сочетание β2-агонистови КАХП;

•при стабилизации состояния пациента добавление длительно действующих бронходилататоров;

•при необходимостипроведение ингаляций с помощью небулайзера.

4.Добавить пероральные ГК в средних дозах коротким курсом.

5.Антибактериальная терапия только при признаках бактериальной инфекции.

6.Рассмотреть неинвазивную искусственную вентиляцию легких.

7.Постоянно:

•контроль баланса жидкости;

•введение гепаринов для профилактики тромбоэмболии;

•идентификация и лечение коморбидных состояний (СН, аритмии, ЛГ и др.).

8. Необходимо использовать все местные ресурсы

Клинические проявления обострения ХОБЛ неоднородны. В связ определения тяжести обострения рекомендуется оценка выраже представленная в табл. 1.17.

70