3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Медикаментозное лечение

При обострении ХОБЛ наиболее часто используются три класса препаратовбронходилататоры, ГК и антибиотики.

Бронходилататоры

Назначение бронходилататоров является основой терапии обос качестве начальной терапии сярекомендуетиспользование ингаляционных К антихолинергическими препаратами или без них. В качестве с рекомендуются ДАИ или небулайзе-ры, причем последние предпочтительн пациентов с более выраженной одышкой. 2Эффективность-агонистов -тропияипраβ бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова,2-агонистовпреимущест является более быстрое начало действия, а антихолинергичесвысокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикоиды

При обострении рекомендованыулучшаютСГК, онифункцию легких1), (ОФВ оксигенацию и сокращают становлениявремявос и продолжительность госпитализации. Продолжительность терапии не-7должнадней. превыш Наибольший эффект ГК оказывают при лечении обострений ХОБЛ более высокимуровнем эозинофилов крови.

Таблица 1.17. Классификация дыхательной недостаточности

FiO2- индекс оксигенации.

Антибиотики

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострен определить показания к назначению антибактериальной терапи обострений.

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с об ХОБЛ при усилении одышки, увеличении объема и степени гной при наличии двух из трех перечисленных признаков. Антибакт также рекомендуется пациентам с тяжелымБЛ,обострениемнуждающимсяХО в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. При выборе терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (напри низкиеначенияз ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующи и предшествующую антибактериальную терапию. В табл. 1.18 п эмпирический выбор антибактериальной терапииот тяжестив зависимостиХОБЛ наличия факторов риска.

71

Эффективностьнтибактериальной терапии оценивается по уменьше гнойности мокроты. Рекомендуемая длительность антибактериа составляет-7 дней5.

Респираторная поддержка

Кислородная терапия является ключевым компонентом стациона обострения. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жиз кислородотерапия является приоритетным направлением терапи ХОБЛ. Подачу кислорода следует регулировать таким образом, гипоксемию пациента снасыщенностьюцелевой -92%88. У больных с острой гипоксемической ДН возможно использовать высокопоточную ки помощью носовой канюли. Этот способ оксигенации может быть стандартной терапии кислорода или неинвазивнойожительнымвентиляции давлением на вдохе, а также может уменьшить необходимость

Неинвазивная вентиляция легких

Применение неинвазивной вентиляции легких в качестве начал вентиляциидля лечения острой ДНтов,у пациенгоспитализированныхтрениемс обо ХОБЛ, предпочтительнее, чем-ная инвазвентиляцияв (интубации и венти положительным давлением). С помощью неинвазивной вентиляци достигается эффективная оксигенация, нормализуется острый и снижается 2PaCO.Неинвазивная вентиляция легких к тому же умень работу дыхательной мускулатуры и тяжесть одышки, а также с такие как вентилятор-ассоци- рованные пневмонии. Ниже приведены пок неинвазивной вентиляции легких:

■респираторныйоз;ацид

■сильная одышка с клиническими признаками усталости дыхате

■парадоксальное движение живота и ретракция межреберных пр

■стойкая гипоксемия, несмотря на дополнительную кислородн

Таблица 1.18. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжест хронической обструктивной болезни легких

P.aeruginosa**

*Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие ССЗ, часты

**Предикторы инфекцииP. aeruginosa:

■частые курсы антибиотиков (>4 за год);

■ОФВ1 <30%;

■выделениеP. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизацияP. aeruginosa;

■частые курсы СГК (>10 мг преднизолона в последние 2 нед);

■бронхоэктазы.

Ведение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких после выписки из стационара

После выписки из стационара необходимо с пациентом разобра повлекшие обострение, и разработать план дальнейших лечебн который включает образованиеоптимизациюпациента, назначения лекарств препаратов, контроль и коррекцию техники использованияора,оценку и инг оптимальное управление сопутствующими заболеваниями, ранню постоянный контакт с пациентом. Создание индивидуальногоплана п действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, качества жизни и сокращает время выздоровления-за применьшейобостре задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение паци инструкциями заниюпоокасамопомощи и индивидуальным письменным действий, может улучшить исходы обострений.

Сразу после выписки из стационара необходимо следующее.

■Полный анализ всех клинических и лабораторных данных.

■Проверить поддерживающую терапию иазначенийпониманиепациентом.

■Проверить технику ингаляции.

■Оценить необходимость продления любой кислородной терапии

■Обеспечить контроль сопутствующих заболеваний.

Первые-41 нед после выписки.

■ Оценить возможность справляться с нагрузкамизнив. повседневн

■Оценка приверженности лечению.

■Оценка ингаляционной терапии.

■Оценка необходимости долгосрочной кислоро дной терапии.

■Дневник физической активности и повседневной деятельности

■Оценка симптомов заболевания: опросники CAT и mMRС.

■Оценка состояния сопутствующих заболеваний.

Следующие -162 нед.

■ Оценить возможность справляться с нагрузками в повседневн

73

■Контроль приверженности лечению.

■Контроль техники ингаляции.

■Контроль необходимости длительной кислородной терапии.

■Дневникизическихф и повседневных нагрузок.

■Исследование спирометрии.

■Оценка опросников CAT и mMRС.

■Оценка состояния сопутствующих заболеваний.

Профилактика и диспансерное наблюдение

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вре рабочем месте и загрязнение среды в помещении и вне помеще Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений реко ежегодная вакцинация противораягриппа,у лицкотс арше 65 лет снижает пневмонии, госпитализации 50и-68%смерти. на

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмокок

Таблица 1.19. Рекомендации по профилактике обострений хроническо болезни легких

Вакцинация против пневмококковой инфекции значительно сниж пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ.

Литература

1.Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные рекомендации. Российское респираторное общество. Министерство здравоохранения РФ, 2016.

2.Amalakanti S., Pentakota M.R. Pulse Oximetry Overestimates Oxygen Saturtion in COPD // Respir Care. 2016. Vol. 61, N 4. P. 423-7.

3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017

// www.goldcopd. com

4.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019

// www.goldcopd. com

5.Kim V., Crapo J., Zhao H., et al. Comparison between an alternative and the classic definition of chronic bronchitis in COPD Gene // Annals of the American Thoracic Society. 2015. Vol. 12, N 3. P. 332-9.

74

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием хроническим воспалениемльныхдыхатепутей, наличием респираторных таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе обструкцией дыхательных путей.

Отражением гетерогенностиляютсяБА различныеяв фенотипы заболевани

Эпидемиология

БА страдают до 300 млн человек в мире. Каждые 10 лет эта ц 50%. БА распространена среди людей всех возрастов. В Росси распространенность среди детей составляетго10%,населсре-нди6,9%явзрос.

БА развивается в любом возрасте, но чаще заболевание дебют подростковом и юношеском возрасте. В детском возрасте БА ч мальчиков в сравнении с девочками, а в- чащестаршему женщинвозрасте сравнениимужчинами. За последние 20 лет заболеваемость БА более чем в 3 раза и составляет 1,46 млн человек. Высокую объясняют «гигиенической - гипотезой»сокращением контактов с бактериал агентами в раннем детствемущственно(преи в развитых странах), изме диеты, ожирением, гиподинамией, длительным пребыванием в п свежего воздуха, стрессом, контактом с аэрополлютантами. Р городе в-1,81,6раза выше, чем в сельскойнтактместностипрофессиональн.Ко сенсибилизаторами повышает риск развития БА в 2 раза, а с биотоплива- 1,4 раза. Ежегодно с БА связано 250 тыс. леталь

Предрасполагающие факторы развития

Факторы риска развития БА во внутриутробный, перинатальный периоды и в детстве: аномальный темп роста плода (высокий и низкий), д курение родителей, преждевременные роды, хориоамнионит, ко отсутствие грудного вскармливания, ожирение,териальприменыхение ан препаратов. Факторы, предрасполагающиекразвитию БА: особеннияости пит [потребление продуктов высокой степени6-полиненасыщеннойобработки ω жирно кислоты, снижение потребления антиоксидантов (фруктов3- и ов полиненасыщенной жирнойкислоты (рыба)], ожирение, пол, отягощен семейный анамнез.

Этиология и патогенез

Атопия - генетическая предрасположенность-антителк синтезув ответIgE на н дозы аллергенов, как правило, белковой природы. Наиболее распространенныенеинфекционные экзоаллергены: домашняя пыль -

многокомпонентный аллерген (содержит эпидермис человека и споры грибов, пыльцу растений, домашних- пирогли-фидовклещей

- Dernαtophаgoides pteronyssinus, D. fαrinαe, D. microcerαs), шерсть и эпидермис домашних животных (кошка, собака),аллергены тараканов (американский

- Periplαnetα Americana, немецкий- Blatella Germanica), грибы (плесневые и дрожжевые- Aspergillus, Penicillium, Candida, Rizopus), пыльца

растений (преимущественно ветроопыляастений,мыхрдеревьев,- луговых,трав злаковых и сорных),споры непатогенных плесневых грибов (Alternαriα,

Clαdosporium), насекомые, пищевые аллергены (яйца, коровье молоко, рыба пищевые добавки, консерванты,профессиональныекрасители),факторы (мука, амилаза, канифоль, кофейная пыль, чай, яичные белки, склад амброзии, латекс, антибиотики, насекомые, перхоть и белки

75

древесная пыль, соли платины,эро-поллютантыдр.), (табачный -дымпассивное и активное курение),выхлопные газы (озон, диоксид серы, оксид азота, п сгорания дизельного Инфекционныетоплива).экзоаллергены - инфекционные агенты:вирусы (риновирусы, метапневмо-вирусы, респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа и парагриппа),простейшие грибки, бактерии (Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae).

К формированию БА приводитвзаимодействие генетических факторов (эпигенетические изменения, происходящие внутриутроб

рождения)факторов внешней среды. Доминирование-иммунногоTh2 ответаh - (T Т-лимфоциты хелперы), развивающегося в НДП, является осново нарушений в большинстве случаев-иммунныйБА. Th1ответ-иммунныйTh2 ответ имеют ряд различий: в запускающих факторах, клетках и меди реализующих.-иммунныйTh1 еотвнаправлен против внутриклеточных б вирусов и простейших, опосредован+ Т-клетками,Th1 CD4цитотоксическими+ Т- клетками и-антителамиIgG - иммуноглобулин)(Ig . Этот тип ответа может

ваутоиммунном процессе в организме2-иммунныйчеловекаответ.Th возникает инвазии гельминтов, паразитов, обусловлен+ Т-клеткамиTh2и-антителамиCD4IgE и может также возникать в ответ на аллергены окружающей сред респираторные вирусы, аэрополлютанты+ Т-клетки.Th2секреCD4руюти цитокины Th2-профиля- интерлейкины-4,(ИЛИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13), которые участвуют в IgE-обусловленных реакций гиперчувствительности в НДП, акти воспаление в СО, ремодели-рование бронхиальной стенки. Ключевой фа развитииБА - взаимодействие между эпителиальными клетками СО Н

вподлежащем мезенхи-мально/подслизистом слое. Наряду+ Т-клетками,с CD4 основным источником-цитокиновTh2 в ДП, открыт еще один источник- ILC2-клетки, ответственные взаниеформировоспаления приврожденныеБА.ILC иммунные клетки, без аллергенраспознающих рецепторов, игра защите и поддержании тканевого гомеостаза преимущественно-клетки способны продуцировать высокий уровень интерлейкин-5 ИЛ-13) в ответ(ИЛна различные специфические и неспецифические триггеры, повреж дыхательный эпителий-клеткам.ILC2 отводится важная роль в патоген аллергической БА.

В основе развития бронхообструктив-ного синдрома при БА лежат обратим необратимыееханизмы.

Обратимые механизмы обстбронхоспазм,укции отек СО и обтурация се (рис. 1.5).

Необратимые механизмы обструкцииструктурные изменения в эпителиал подслизистом слоеремоделироваДП -ние (рис. 1.6).

Воспаление и гиперреактивность ДПпатофизиологическая основаБАсимптом (табл. 1.20).

76

Рис. 1.5. Механизмы бронхообструктивного синдрома при бронхиаль

Рис. 1.6. Структурные изменения при ремоделировании

Классификация

Классификация БА (Rackemann F.M., 1921),наэтиологииоснованнаязаболеван экзогенная и эндогенная. Классификация БА (Адо А.Д., Булат инфекционно-аллергическая и неинфекционно-аллергическая (атопическая)- . патогенетические варианты БА (Федосеев Г.Бй,.,фекционноин1979):- атопич зависимый, аутоиммунный, дисгормональный, дизовариальный, адренергический дисбаланс, холинергический,-психический,нервноаспириновы физического усилия.

Таблица 1.20. Ключевые механизмы развития симптомов бронхиальной

Фенотипы бронхиальной астмы

Фенотип - это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием факторов внешней среды.

БА - гетерогенное заболевание, и его гетерогенность проявляе времени дебюта,геров,триг типа воспаления, клинических проявлен течения, ответа на проводимую терапию. Знание фенотипов БА для персонифицированного подхода к терапии больного с данн оптимизации диагностики, лечения и профилактики.

Идентификация фенотипов на основании-биологическихклини параметров представлена в табл. 1.21.

Таблица 1.21. Классификация фенотипов бронхиальной астмы (Wenzel

Биологические фенотипы бронхиальной астмы

Биологические фенотипы БА основаны на типе воспаления и составе кле

вовлеченных в воспаление. Выделяют 4 типа воспаления:эозинофильный (эозинофилы >3% в индуцированной мокроте),нейтрофильный (нейтрофилы >61% в индуцированной мокроте),смешанный гранулоцитарный (эозинофилы >3% + нейтрофилы >61%), малогранулоцитарный (содержание эозинофиловфиловнейтнорма)- .

Эозинофильный биофенотип БА - наиболее известный фенотип, характериз наличием эозинофильного типа воспаленияЭозинофильноев ДПвоспаление. в ДП наблюдается при атопической, инфекционно-зависимой, аспириновой и профессиональной БА.

Эозинофилыосновные эффектор-ные клетки, ответственные за развит воспаления в СО бронхов,уемоереализс помощью цитоплазматических бе содержащихся в их гранулахфильный(эозинокатионныйпротеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный нейротокихспосин),обности вырабатывать цитокины. Эозинофильный катионпротеинцитотоксиченый относительно эпителиальных, тучных, гладкомышечных клеток, фибробластов,ает имоблад муномодулирующими свойствами- стимулирует-иммунныйTh2 ответ. Активные формыкислорода, генерируемыефильнымиэозинопероксидазами, индуциру окислительный стресс и последующую гибель клеток (апоптоз, влияют на развитиегомеостаз,тканей, процессы репарации, иммунный формирование фиброза бронхиальной стенки. Эозинофилия мокр выраженностью симптомов БА, тяжестью течения, снижением сп показателей, частотой и выраженностью обостренийилиямокротыБА. Эозин коррелирует с эозинофилией крови.

Уровень эозинофилов в индуцированной мокроте и периферической крови, оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - биомаркеры эозинофильного воспаления в НДП, его интенсивности и эффективности проводимой терапии.

Нейтрофильный биофенотип БА - фенотип, характеризующийся наличием нейтрофильного типа воспаления в ДП, развивающегося при во

78

сигаретного дыма, аэрополлютантов, профессиональных сенсиб корпускулярные частицы, изоцианаты),бактерийвирусов,.Нейтрофильный тип воспаления в НДП возможен у курящих больных БА, пациентов хроническим бронхитом,-нуситомриноси. Этот тип воспаления ассоциир повышением уровня-8, ИЛнейтро-фильной эластазы, высокомолекулярной матриксной металлопротеина-зы, в результатемодифицируетсячего структура ДП и прогрессивно снижается легочная функция. При данном типе воспаления о терапию ГК значительноМаркерысниженнейтрофильного. воспаления в настоящее время не определены.

Смешанный гранулоцитарный биофенотип БА возможен при резистентной БА тя течения с сопутствующими забо- леванлергиямическими грибковыми заболеваниями легких, ГЭРБ, хроническим-нуситом,бронхитом,др.риноси

Малогранулоцитарный биофенотип БА - малоизучен, биомаркер не найден, его устанавливают при исключении других биофенотипов БА.

Этиологические фенотипы бронхиальной астмы

БА, опосредованная иммунными механизмами,аллергическойносит название. При участии в формировании аллергической-антителБАназываютееIgE IgE-

обусловленной (атопической). При отсутствии участия в формировании аллергической -БАантителIgE- не обусловленной IgE

(неатопической). Неаллергическая БА –аспириноваяБА (табл. 1.22).

Клинические фенотипы бронхиальной астмы

Клинические фенотипы БА разнообразны: аллергическая БА, неаллер с поздним началом, аспиринчув-ствительная БА, БА с фиксированным огр воздушного потока, БА с поздним началом, БА у лиц -с ожирен включает угрожающие жизни состояниял.1.23).(таб

Молекулярные фенотипы бронхиальной астмы

Для совершенствования патогенетической терапии БА изучаютс заболеванияЭндотип. БА - суб-тип болезни, определяемый уникальным или отличительным функциональным либо патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, так являетсямолекулярной основой фенотипов. Сегодня предложено 6 эндотипо аспириновая БА; БА, ассоциированная с аллергическимбронхо гиллезом; аллергическаязрослых;БА у свистящие хрипы у детей с выс БА; поздняя БА с выраженной персистирующей эозинофилией; Б (лыжников).

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация БА по степени тяжести основана на птомовоценке кли заболевания, частоты и выраженности обострений, ифизической спирометрических/пикфлоуметрических показателей(таблдо .начала1.24)

Таблица 1.22. Сравнительная характеристика этиологических феноти астмы

Таблица 1.23. Характеристика клинических фенотипов бронхиальной

Таблица 1.24. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжест проявлений и нарушению функции легких до начала терапии (Г по бронхиальной астме, 2008)