3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И
.pdfРис. 2.9. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточ
Примечание:- типичные симптомы сердечной недостаточностиb - нормальные(СН) функция и объемы желудочков иc -предсердий,предположить другие причины повышения натрийуретического пептида При наличии клинических симптомов и признаков, типичных дл
структурных изменений сердца (гипертрофииП)ЛЖ,и/илирасширения Л диастолической дисфункции ЛЖ больного рассматривают как им случае наличия вышеперечисленного,-49%,но больногоФВЛЖ 40 рассматрива как имеющего ХСНпФВ (табл. 2.39).
Гипертрофию ЛЖ диагностируют при значениях индексадаЛЖ ≥115массы м г/м2 у мужчин и ≥952 у женщин;г/м дилатациюприЛПиндексированном к площ поверхности тела ЛПобъеме>34 мл/м2; диастолическую дисфункцприю ЛЖ значениях отношения E/e? ≥13 и средней e? <9 cм/с.
Дифференциальная диагностика
Для проведения дифференциальной диагностики необходимо учитыв клинической картины, анамнез, результаты-инструментлабораторнольных метод исследований, которые позволяют в большинстве случаев подт определить ее этиологию. Помимоговыхскрининлабораторныхбследований, для диагностики ОКС, острого ИМ как причины СН необходимо оцен динамике, определять тропонин,-КФК.КФКДляи исключенияМВ ТЭЛА необх определение уровня-димераD и-ангиографияКТ легких. Следуеттоучитыва повышенная концентрация тропонина обнаруживается у многих ТЭЛА, часто без явной ишемии миокарда или острого коронарн повреждения или некроза кардиомиоцитов.
211
Таблица 2.39. Критерии диагноза хронической сердетаточностийнедос
Критерии |
ХСНнФВ |
ХСНпФВ |
ХСНсФВ |
|
1. |
Клинические |
Симптомы и/или |
Симптомы и/или признаки СН* |
Симптомы и/или признаки |
данные |
признаки СН* |
|
СН* |
|
|
|
|
|
|
2. |
ФВ ЛЖ |
<40% |
40-49% |
≥50% |
3. |
НУП, ЭхоКГ |
|
1. ↑ НУП** |
1. ↑ НУП** |
|
|
|
2. а. Структурные изменения |
2. а. Структурные изменения |
|
|
|
сердца (ГЛЖ, дила-тация ЛП) |
сердца (ГЛЖ, дилата-ция ЛП) |
|
|
|
и/или б. ДД |
и/или б. ДД |
|
|
2 критерия |
4 критерия |
4 критерия |
* Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у п диуретиками; ** BNP >35 пг/-proBNPмл >125и/илипг/млNT . ФВфракцияЛЖ
выброса левого желудочка;- хроническаяХСНнФВ сердечная недостаточно низкой (сниженной) ФВ ЛЖ; ХСНпФВ -илиХСН ХСНспромежуточнойФВ, (сре ФВ ЛЖ; ХСНсФВХСН с сохраненной ФВ -ЛЖ;натрийуретическийНУП пептид;P
- мозговой натрийуретический-proBNPпептид;- N-терминальныйNT фрагмент BN ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;- левое предсердие;ЛПдиастолическаяДД дисфункция.
Таблица 2.40. Причины повышения натрийуретических пептидов
Кардиологические |
Некардиологические |
СН |
Пожилой возраст |
ОКС |
Ишемический инсульт |
ТЭЛА |
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) |
Миокардит |
Нарушение функции почек |
ГЛЖ |
Дисфункция печени (в основном при ЦП с асцитом) |
ГКМП или РКМП |
Тяжелые инфекции (в том числе тяжелая пневмония и сепсис) |
Врожденные и приобретенные пороки |
Паранеопластический синдром |
сердца |
|
Предсердные и желудочковые |
ХОБЛ |
тахиаритмии, в том числе ФП |
|
Кардиоверсия, разряды ИКД |
Обструктивное апноэ во сне |
Ушиб сердца |
ЛГ |
Хирургические вмешательства на |
Анемия |
сердце |
|
Перикардит |
Тяжелые метаболические и гормональные нарушения (например, |
|
тиреотоксикоз, диабетический кетоацидоз) |
Кардиотоксическое действие |
Сильные ожоги |
химиотерапии |
|
При оценке уровня НУП необходимо учитывать неспецифичность возможностьповышенияего при ряде других состояний (табл. 2.40
При ХСН отсутствуют, как-тогномоничныеправило,па симптомы, в связи с необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих с клиническую картину и симптомы, в первую очередьи др. (таблодышку,. 2.о
С целью дифференциальной диагностики рекомендуется проведе рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, измерение ур обследований.
У мультиморбидных больных возможно сочетание нескольких пр одышки, отеков и других симптомов и признаков ХСН (наприме возможно развитие ТЭЛА). При этом должны одновременно быть клинические, и лабораторументальные, и и ст признаки леедвух и бо заболеваний, которые могут инамиявлятьсяодышкпричили отеков.
212
Таблица 2.41. Заболевания, сопровождающиеся одышкой
Группа заболеваний |
Нозологии |
|
Рестриктивная патология органов |
• Пневмония. |
|
дыхания |
• Туберкулез. |
|
|
||
|
• Рак легкого. |
|
|
• Интерстициальные заболевания легких (>300 нозологий, самые |
|
|
частые: идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, экзогенный |
|
|
аллергический альвеолит, пневмокониоз). |
|
|
• Эмфизема легких. |
|
|
• Респираторный дистресс-синдром взрослых. |
|
|
• Пневмоторакс. |
|
|
• Плевральный выпот |
|
Обструктивная патология органов |
• ХОБЛ. |
|
дыхания |
• БА |
|
|
||
Патология сосудов легких |
• ТЭЛА. |
|
|
• Тромбоз легочной артерии и ее ветвей. |
|
|
• Легочные васкулиты |
|
Заболевания, связанные с |
• Деформации грудной клетки (кифоз, сколиоз, кифосколиоз). |
|
уменьшением подвижности |
• Переломы ребер и позвоночника. |
|
грудной клетки |
||
|
||
|
• Нарушение функции периферических нервов (синдром Гийена- |
|
|
Барре), полиомиелит. |
|
|
• Нарушения нервно-мышечной передачи (миастения). |
|
|
• Утомление или атрофия дыхательных мышц. |
|
|
• Снижение эффективности работы дыхательной мускулатуры |
|
Заболевания, связанные с |
• Отек головного мозга, захватывающий его стволовые отделы и |
|
нарушением центральной |
область дыхательного центра. |
|
регуляции дыхания |
• Инсульт. |
|
|
||
|
• Черепно-мозговая травма. |
|
|
• Нейроинфекция. |
|
|
• Гипоксия головного мозга |
|
Заболевания, связанные с |
• Диабетическая кома. |
|
токсическим воздействием на |
• Уремия. |
|
дыхательный центр |
||
|
||
|
• Печеночная кома. |
|
|
• Суррогаты алкоголя. |
|
|
• Любые заболевания и синдромы, сопровождающиеся |
|
|
метаболическим ацидозом. |
|
|
• Передозировка ЛС |
|
Заболевания, связанные с |
• Анемия. |
|
повышением метаболических |
• Гипертиреоз. |
|
потребностей тканей |
||
|
||
|
• Беременность |
|
Ожирение |
|
|
Детренированность |
|
Структура диагноза
213
При формулировке диагноза у больных с СН должна указыватьс нозологическая форма, которая является причиной ее развити ХСН.Показания к госпитализации: 1) IV ФК ХСН, при неэффективности леч амбулаторных условиях;
2) необходимость парентерального введения диуретиков, вазо положительных инотропных препаратов;
3. НР сердца: устойчивая ЖТ, пароксизмы ЖТ, сопровождающиеением состояния больного, -ныесинкопальсостояния, наджелудочковые НР серд ухудшающие течение ХСН.
Лечение
Цель лечения больныхулучшениес ХСН клинического статуса, функци способности и прогноза.
Немедикаментозное лечение
Диетические рекомендации больным с ХСН.
■ Ограничение приема поваренной соли:
-I ФКне употреблять соленую пищу (до 3 г соли);
-II ФКплюс не досаливать пищу (до 1,5 г соли);
-III -ФКплюс продукты со сниженным содержанием соли и пригото (<1 г соли).
■Ограничение потребления жидкости актуально только-номпри дек состоянии, требующем внутривенного введения диуретиков. В объем жидкости не рекомендуют увеличивать более 2 л в сутк
■Пища должна быть калорийной, легкоься, усваивдостаточным содержан витаминов, белка.
■Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной КМП. Д больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных
■Покой не показан при ХСН. Физическую реабилитациюндуютвсем рекомебольным со стабильным течениемIV ХСНФК. IПротивопоказаниями к проведени физической реабилитации являются активный миокардит, клапа цианотичные врожденные пороки сердца, НР высоких градаций,
стенокардии у больныхой ФВс низкЛЖ.
■Целесообразно использование вакцин против гриппа и гепати
■Не рекомендовано пребывание в условиях высокогорья, высок влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климати выборе транспорта предпниеотдаетсячте авиаперелетам.
■Курение не рекомендовано всем больным с ХСН.
■Обучение больного и его ближайших родственников приемам к ХСН и методам самопомощи при регулярном контакте с лечащим своевременной коррекциия состоянипредупреждения декомпенсаций.
Медикаментозное лечение больных хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса
Выделяют две группы ЛС для лечения больных с ХСНнФВ: снижа не влияющие на прогноз при этой патологии.10). (рис. 2
214
Алгоритм ведения больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ представлен
Ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента
Всем больным с ХСНнФВ необходимо назначить ИАПФ со стартов постепенно увеличивать дозу под контролем АД,калияуровнякровикреатдо целевой (оптимальной) дозы (табл. 2.42).
ИАПФ показаны всем больным с ХСНнФВ для снижения риска сме госпитализаций и улучшения клинического состояния.
Противопоказания к назначению
ИАПФ:
1)аллергическая реакция (ангионевро-тический отек, сыпь и т.п.);
2)двусторонний стеноз ПА или стеноз ПА единственной почки;
3)беременность;
4)клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.).
Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II (АРА II)
При непереносимости ИАПФ вследствиеческихаллреакцийрги или кашля дл снижения комбинации риска смерти и госпитализацийАРАнеобходиII (табл. 2.43).
Рис. 2.10. Лекарственные препараты для лечения хронической серд недостаточности с фракцией выброса левого желудочка <40%
Таблица 2.42. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и доз применяемые для лечения хронической сердечной недостаточно
ИАПФ |
Стартовая доза, мг |
Целевая доза, мг |
Каптоприл |
6,25×3 (2) р/сут |
25×3 (2) р/сут |
Эналаприл |
2,5×2 р/сут |
10×2 р/сут |
Лизиноприл |
2,5-5,0×1 р/сут |
10×1 р/сут |
Рамиприл |
2,5×1 р/сут |
10×1 р/сут |
|
|
215 |
Трандолаприл |
0,5×1 р/сут |
4×1 р/сут |
Начинать лечение необходимо со стартовой дозы с постепенны контролем АД, уровня креатинина и калия крови до целевой. назначению АРА II такие же, как и к назначению ИАПФ.
β-Адреноблокаторы
β-АБ, как и ИАПФ, должны применяться у всех больных ХСНнФВ смерти и повторных госпитализаций-АБ рекомендованы.Четыре β ХСНпри(табл.
2.44).
Лечение-АБβ при ХСН начинаетсясо стартовой дозы, которая составляе терапевтической дозы. Дозы следует увеличивать (титровать) раза в 2 нед, а при сомнительной переносимости и -чрезмерно1 раз в месяц) до достижения оптимальной дозы.ировкаОптимальная-АБβ у каждогодоз больного ХСН с синусовым ритмом определяется снижением ЧСС минуту. Пациентов, находящихся на лечении нерекомендованны-АБ (чаще всего атенололом илипрололамето тартратом короткого действия), необх переводитьа рекомендованные-АБ. β
Рис. 2.11. Алгоритм ведения больных с хронической сердечной нед фракцией выброса левого желудочка <40%.
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность;- фракцияФВ ЛЖ выброса левого желудочка;- ангиотензинпревращающийАПФ фермент;- АРА антагонист рецепторов ангиотензина;-АБ - β-адреноблокаторы;β - антагонистыАМКР минералокортикоидных рецепт-оптимальнаяров;ОМТ медикаментозная тер ИКДимплантируемый кардиовертер-дефибриллятор;- желудочковаяЖТ тахикардия;- фибрилляцияФЖ желудочков;- систолическоеСАД АД;- СРТ
сердечная ресинхронизирующая терапфибрилляцияя;ФП предсердий;- ЧСС частота сердечных сокращений;- пероральныеОАК антикоагулянты;- АРНИ антагонист рецепторов ангиотензинарилизина;- гидралаГнеп зин; ИСДН - изосорбида динитрат; МПКмеханическая поддержка кровообращения
216
Таблица 2.44. β-Адреноблокаторы и их дозы, применяемые для лечени сердечной недостаточности
β-АБ |
Стартовая доза, мг |
Целевая доза, мг |
Бисопролол |
1,25×1 р/сут |
10×1 р/сут |
Карведилол |
3,125×2 р/сут |
25×2 р/сут |
Метопролол замедленного высвобождения |
12,5×1 р/сут |
100×1 р/сут |
Небиволол |
1,25×1 р/сут |
10×1 р/сут |
Противопоказания к назначению-АБ: |
β |
|
1)БА;
2)клинически явная брадикардия (<50 в минуту);
3)клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.);
4)АВ-блокада IIпенистеи более;
5)тяжелый облитерирующий-риитэндартеи атеросклероз нижних конечно
Наличие ХОБЛ не является противопоказанием-АБ.к Необходимоназначению β сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и при титрования.ь Лишпри обострении симптомов бронхообструкциина АБ от их применения придется отказаться. Препаратом выбора являются высокоселективные1-блокаторыβбисопрололинебивол.ол
При непереносимости и противопоказаниях-АБ у больныхк βХСНнФВ c синусо ритмом и ЧСС >70 в минуту рекомендованочениеингибитораназна-каналовIf ивабрадина.
Диуретики
При наличии застойных явлений (отеков, мелкопузырчатых хри легких, набухания шейных вен, гидроторакса, гидроперикарда с ХСН, помимо ингибиторов АПФ/АРА-АБ,для IIулучшенияβ клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций нео диуретиков.
Лечение диуретиками необходимо начинать с малых доз (особе получавших ранее мочегонных препаратов), в последующемдозу под принципуquantum satis - столько, сколько нужно.
Выделяют 2 фазы диуретической терапии при ХСН.
1.Активная (при наличии застойных явлений): количество выд быть на-1,5 л в сутки больше количества принятой жидкости,са приблизительно на 1 кг/сут. Более стремительная дегидратац чрезмерной гиперактивации нейрогормонов, «рикошетной» заде организме, развитию электролитных, гормональных, аритмичес осложнений. Комбинируютсятлевыепедиуретики-расемидто илифуросемидс диуретической дозой -АМКР300 мг/сут100Торасем. имеетд преимущества над фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобс длительности действия (лучше переносимость при меньшей час мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (м электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фибро улучшение -столическогодиа наполнения(таблсердца). 2.45).
2.Поддерживающая (для поддержания эуволемического состояни компенсации явлений ХСН): количествоойжидкостивыделяемдолжно бытьна
200мл/сут больше количества потребляемой/вводимой-200жидкост мл/сут) и масса тела должна быть стабильной при ежедневном
217
После достижения эуволемии диуретики назначаютсяьныхежедневно дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез. Для подде оптимального кислотно-основного состояния, сохранения чувствитель петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока 1 р рекомендуются-5-дневные4 курсыбитораинги карбоангидразы ацетазолами мг/сут). При назначении диуретиков необходимо помнить, что тиазиды при СКФ <30 мл/мин/1,732 за исключением случаев, когда их вместе с петлевыми диуретиками для преодолениярезистентностидиуретико.
Если при назначении больному с ХСН комбинации-АБ иИАПФ/АРАдиуретикаII, отсутствуют клинические проявления ХСН (одышка, слабость, сердцебиение, отеки),необходимотопродолжить лечение этими препаратами!!!
В последующемзможново попытаться снизить дозу диуретиков, но после этого клинической симптоматикивернуться к исходной дозе диурет
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
При сохранении клинических симптомов ХСН на фоне приема бо
с ХСНнФВ комбинации ИАПФ/АРА II,
β-АБ и диуретика необходимо добавить к этой комбинации АМКР Противопоказания к назначению АМКР:
1. СКФ <30 мл/мин/1,732 особенном в сочетании с другим блокатором-за риска развития дисфункции почекии; гиперкалием
2. гиперкалиемия >5,5 ммоль/л.
Таблица 2.45. Диуретики и их дозы, применяемые для лечения хрони недостаточности
Препараты |
|
Показания |
Стартовая доза |
Максимальная |
|
|
|
|
доза |
Тиазидные |
Гидрохлоротиазид |
II-III ФК (СКФ >30 |
2,5 мг×1-2 р/сут |
200 мг/сут |
|
|
мл/мин) |
|
|
|
Индапамид SR |
II ФК (СКФ >30 мл/мин) |
1,5 мг×1 р/сут |
4,5 мг/сут |
Петлевые |
Фуросемид |
II-IV ФК (СКФ >5 |
20 мг×1-2 р/сут |
600 мг/сут |
|
|
мл/мин) |
|
|
|
Торасемид* |
I-II ФК |
2,5 мг×1 р/сут |
5 мг/сут |
|
Торасемид |
II-IV ФК (СКФ >5 |
10 мг× 1 р/сут |
200 мг/сут |
|
|
мл/мин) |
|
|
Ингибиторы |
Ацетазоламид |
Легочно-сердечная |
250 мг×1-3-4 дня с |
750 мг/сут |
карбоанги- |
|
недостаточность, |
перерывами 10-14 |
|
|
|
дней* |
|
|
|
|
апноэ во сне, |
|
|
драз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резистентность |
|
|
|
|
к активным диуретикам |
|
|
Калийсбе- |
Спиронолактон** |
Декомпенсация ХСН |
50 мг×2 р/сут |
300 мг/сут |
регающие |
Триамтерен*** |
|
50 мг×2 р/сут |
200 мг/сут |
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность;- скорость СКФ клубочковой фильтрации;- функциональныйФК класс;- при выраженном* апноэ снеацетазоламидназначается в дозах-500 мг250ежедневно, за 1- ч до сн применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петл именно в качествекалийсберегающего диуретика; *** - применениеконкурентныхне антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случа фоне лечения активными диуретиками при непереносимости или использования спиронолактона.
218
Таблица 2.46. Антагонисты минералокортикоидных рецепторовдозы, и их применяемые для лечения хронической сердечной недостаточно
Препарат |
Стартовая доза, мг |
Целевая доза, мг |
Эплеренон |
25×1 р/сут |
50×1 р/сут |
Спиронолактон |
25×1 р/сут |
50×1 р/сут |
При сохранении клинически выраженной ХСН и ФВ ЛЖ 35%наи мен прием комбинации ИАПФ/-АРАБ, II,диуретикаβ и АМКР, необходимо рас варианта ведения больного:
1.при cинусовом ритме и ЧСС ≥70добавитьминутук этой комбинациибл каналовивабрад;ин
2.при синусовом ритме и длительностиQRS 130интервамс лиа большерассмотреть вопрос о сердечн-синхронизирующейре терапии;
3.при хорошей переносимости -ИАПФ/заменитьАРА ИАПФ или АРА наистантаг рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ).
Антагонисты рецепторов неприлизина и ангиотензина
АРНИ рекомендуются больным ХСНнФВ стабильного течения с СА при переносимости ИАПФ/ АРА II. Назначение АРНИ возможно б стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо ИАП
Перевод больных на прием АРНИ [в стартовой дозе 100 (49/51 чем через 36 ч после приема последней дозы ИАПФ/АРА, с пос дозы до 200 (97/103) мг 2 р/день].
Комбинация двух блокаторов РАС (исключая АМКР) не рекоменду больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежела включающих гипотонию и ухудшение функции почек.
Тройная нейрогормональная блокада: ИАПФ (при непереносимос) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД>100 мм рт.ст-АБ.) ив АМКРсочетанииявляетсяβ основой терапии ХСНнФВ.
Ивабрадин
При сохранении клинически выраженнойна фоне ХСНсинусового ритма с ЧС минуту необходимо добавить к комбинации-АБ, АПФ/АРАдиуретикаII,и β АМКРивабрадинв стартовой дозе 5 мг 2 р/сут,- 7,5 мгцелевой2 р/сут. Ивабрадинзамедляет ЧСС путем-бированияинги -каналовIf в синусовом узле, поэтому его следует использовать только у пациентовтмом. с сину
Сердечная ресинхронизирующая терапия
При сохранении клинически выраженной ХСН на фоне приема ин
АПФ/АРА II,-АБ,βдиуретика и АМКРпри синусовом QRSритме≥130с мс необходимо рассмотреть вопрос о необходимости сердечной ре терапииметода восстановления функции сердца с помощью корре внутрисердечной проводимости.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Всем больным с ХСНнФВ, перенесшим гемодинамически значимую показана имплантация кардиовертера- -фибриллятора.
Показания для ИКД с целью первичной профилактики ВСС: клин ХСНнФВ, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной
219
3 мес; предполагаемая продолжительность-II ФК пожизниклассификацииI N более одного года; наличие ИБС или ДКМП.
ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ и при ХСН кандидатов на сердечную-низирующуюресинхро терапию или трансплантац сердца.
Сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса
Назначение дигоксина рекомендовано больным с ХСНнФВ-скойпри та форме ФП, а также с клинически выраженной компенсированной синусовым ритмом при оптимальной медикаментозной терапии, эпизодов мпенсациидеко ХСН в течение года, ФВ ЛЖ ≤25%,ЛЖи -IдилатацIIVФК.
Для контроля частоты сокращений желудочков-III приФК вФПкачествеи ХСН I терапиипервой линии рекомендуются-АБ.β
Применение дигоксина следует рассмотреть при сохранении вы сокращений желудочков на фонеβ-АБ леченияилипри наличии резистентно противопоказаний к их приему.
Целевой уровень частоты сокращений желудочков в покое при 60-100 в минуту.
При невозможности определения концентрацииием препаратадигоксина можетпр быть продолжен в малых дозах-0,125 (0,25мкг) в случае, если нет данн гликозидной интоксикации [в дозе не более 0,125 мг при мас у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ2]. <60 мл/мин/1,73 м
Оральные антикоагулянты
Оральные антикоагулянты рекомендованы больным ХСН с парокс персистирующей и постоянной ФП при сумме баллов по шкале C внутрисердечным тромбозом.
При неклапанной ФП предпочтение отдается новым оральным ан (НОАК)вместо антагонистов витамина К (АВК). Применение НОАК при наличии механических клапанов, митральном стенозе (МС) м2.
Гепарин
Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) дней должно бытьассмотрено у больных ХСНнФВ при наличии веноз ТЭЛА или декомпенсации ХСН, требующей соблюдения постельно дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноз госпитализаций с последующим переводсконтролемна АВКМНО)( или НОАК
При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возм терапия пероральными ингибиторами Ха фактораапиксавместобан10 гепаримг× 2 р/день в течение 7 дней с последующим переводом на 5 мг илиривароксабан15 мг × 2 р/день в течение 21 дня мгс перево×1 р/домень
Длительность антикоагулянтной терапии при первом эпизоде в ТЭЛА составляет до 3 повторныхмес,а приэпизодах должна быть более продолжительной, в этих случаях следует предпочесть НОАК. антикоагулянтнойтерапии назначаетсяацетилсалициловая .кислота
Ацетилсалициловая кислота
220