3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

133

134

Любое из них, существуя на протяжении >3 мес и проявляясь или функции почек, определяется как ХБП. Ее основными марк снижение СКФ, рассчитываемой по -EPIформуле(Chronic KidneyCKD Disease Epidemiology Collaboration) на основании сывороточного кре расы пациента, микроальбуминурия. Подходы к замедлению их (нефропротекции) и коррекции АГ как способа-сосудистогоул чшения серд прогноза (т.е-диопротекции). кар достаточно универсальны: достижен значений АД за счет прежде всего блокады РАС.

Пациентам с ХБП антигипертензивная фармакотерапия должна н превышающем 140/90 мм рт.ст. (для пациентов160/90старшемм рт80.стлет.). Европейские эксперты рекомендуют снижать АД у пациентов с 130-139/70-79 мм рт.ст., а американскиеещ экспболеертыв раженно, до значений <130/80 мм рт.ст. Нефрологи считают целевыми знач пациентов с ХБПАГ: иу больных с оптимальной степенью альбумину- <140/<90 мм рт.ст.; при более высокой степени альбуминурии протеинурии - (ПУ)<130/<80 мм рт.ст.: антигипертензивная терапия индивидуализирована, а сниженияртСАД.ст.<120следуетмм избегать.

У пациентов с ХБП и АГ в качестве препаратов первой линии компонента комбинированного лечения следует назначать ИАПФ применение не противопоказано. Более того, даже при отсутс ХБП и индексами альбуминурии/ПУ-А3 (например,А2 вследствие диабетич нефропатии) ИАПФ/АРАII также следует назначать с целью сни ПУ.

При назначении больным -скаторовХБП блоРАС рекомендуют соблюдение низкосолевой диеты (<3 СКФг/сут<30).мл/минПри требуется коррекция препарата. Терапию ИАПФ/АРАII следует прекратить при повыш более 6,0 ммоль/л или уровнятинина креаболее чем на 50%, или более 3 ммоль/л). Умеренная почечная недостаточностькреатинин(сывороточныйне боле мг/дл, или 265 ммоль/л), легкая гиперкалиемия (<6,0 ммоль/ (снижение САД до 90 мм рт.ст.) не являются противопоказани ИАПФ/АРАII, однако в таких случаях проводить его следует п почекКомбинация. двух блокаторов РАС не рекомендуется.

ИАПФ/АРАII, широко применяющиеся для лечения АГ, ХСН, ИБС (особенно пожилых, с распространенным атеросклерозом) паци способны вызвать резкое снижение функции почек,аниченииособенно п потребления воды или бесконтрольном приеме мочегонных преп снижение АД ведет к уменьшению перфузионного давления в по анти-гипертензивной терапии возможно снижение-20%. ВСКФсвязина 10с этим уровень СКФектролитовэл необходимо тщательно контролировать, должен быть слишком обеспокоен ожидаемым снижением СКФ при Если снижение СКФ продолжается или значительно, лечение не а пациента обследовать для еноваскулисключениярного заболевания. Противопоказаниями к назначению ИАПФ/АРАII являются двусто или стеноз артерии единственной почки, состояние после тра системные заболевания соединительной ткани [склеродермия, волчанка (СКВ), являющиеся причинами ХБП]. Необходимо собл осторожность при одновременном применении аллопуринола, пр калийсберегающих диуретиков, препаратов калия. При необход

135

рентгеновского исследованиям контраставведение-4 задня2 целесообразно заменить ИАПФ/АРАII на другие классы гипотензивных препара пациенту адекватную гидратацию за 12 ч до и после процедур

У пациентов с ХБП часто наблюдаются резистентная АГ, маски гипертензия, что значизательруднояет лечение и обычно требует комбинированной терапии (ингибитор РАС с блокатором кальци диуретиком). Для достижения целевого АД большинству пациен диуретики. Больным с СКФ >30 2мл/мин/1,73показано назначением тиазидны диуретиков (обычно однократный прием утром), при снижении м2 следует заменитьидныйтиаздиуретик петлевымид,(футорасемо )ид1-2 р/сут. При наличии отеков может быть назначена комбинация диуретиков.

Поликистозная болезнь почек - генетически обусловленное образование прогрессия кист в почках, происходящих из эпителиоцитов ка собирательных трубочек, заболевание представленоаутосомнодвумятип доминантным и аутосомно-рецессивным, для которого АГ менее характ

В первом случае АГ может длительное время оставаться единс заболевания,-75%в 60случаевобнаруживаютее задолго до развития сущ дисфункции почек. Тяжесть АГ, вероятно, обусловленной лока почек, коррелирует с размерами почек и количеством кист. Т проводить скрининг основных экстраренальныхенийболезни,проявлвключая к других органах (печень, поджелудочная железа, яичник, селе конкременты в мочевыделительной системе-15%и гематуриибольныхвыявляю.У 8 аневризмы внутричерепных артерий; их вероятность в 4 раза заболевания у родственников. Разрыв аневризмы сосудов-одна изголо самых частых причин смерти этой категории пациентов, а ее диаметра поражения (высокий>1 cм). Нередки при нпойликистозболезни почек состояния, связанныешниемс нарусосудистой стенки: артериальные д включая аорту, шейные и интракраниальные сосуды, а также а артерий (КА).

Методы этиологического и патогенетического лечения поликис не разработаны; основойполикистознойлечения болезни почек является симптоматическая терапия, направленная на замедление прогр дисфункции почек, контроль над АГ, снижение ПУ; симптомати связанных с заболеванием изменений мочевыделитболевогольнго трак синдрома, гематурии, обструкции. Лечение прогрессирующей дис следует проводить в соответствии с международными и отечес рекомендациями по ХБП. ИАПФ/АРАII имеют преимущества перед БКК в отношении снижения экскрециичойальбуминапрогрессированиямо дисфункции почек и могут рассматриваться как препараты выб больных поликистозной болезнью почек.

Помимо разобранных выше подходов к ведению больных с АГ и поликистозной болезни почек могут бытьантагонистыэффективны-рецептораV2 вазопрессина (толваптан снижает темп роста кист и -снижениятин (ингибитор аденилатциклазы и его аналоги, возможно, замедл почек), ингибиторы mTOR-мус(эверолиприводит к некоторому снижению объема почек, однако не оказывая существенного позитивноголетнем наблюдении). Ограничивает применение этих препарато побочных эффектов (в частности, гепатотоксичность, рост ПУ

Реноваскулярная АГ - стенозиру-ющее заболевание ПА, приводящее к поврежд почечных механизмов регуляции гемодинамики и характеризующ

136

стойким повышением АД ≥140/90 мм рт.ст.езньИшемическаяпочек (ишемичебол нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хрони повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноз одностороннего стеноза ПА единственной почки, проявляющеес СКФ <60 мл/мин/1,732. Снижением СКФ регистрируется примерно в по стенозирующих поражений ПА.

Нефросцинтиграфия с каптоприлом, так же как и определениев почечной и кубитальной вене,-топриловыйа также каптест с ренином (опре активности ренина плазмы до и после применения каптоприла) качестве скрининговоготеста,но могут быть рекомендованы больным, имеются диагностические сложности или противопоказания для визуализирующих методов (УЗИ,-ангиография)КТ, МРТ перед ангиографиче исследованием.

При определении целевых значенийствуютсяАД руководрекомендациями для больных с АГ и ХБП. Отдельно исследований по данной пробле реноваскулярной гипертензии не проводилось. Важнейшими усл эффективности и безопасности гипотензивной терапии у таких стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебани ортостатической и ночной гипотонии, повышения креатинина к Добиваться снижения САД до уровня <120 мм рт.ст. не рекоме

ИАПФ, АРАII эффективно снижают АД, нользоватьсяне могутприисподвусторо стенозе ПА. Для ББ, БКК, препаратов центрального действия ограничений нет. При атеросклеротическом генезе стеноза ги необходимо дополнять гиполипидемической [статины,- эзетимпри ,ибнеоб ингибиторы PCSK9 (пропротеинконвертаза-зин/кексинсубтилипа 9)].

Эффективный медикаментозный контроль при реноваскулярной А своей эффективности в плане прогноза сохранения почечной функ смертности больных методам хирургической коррекции и даже предпочтительным. В связи с этим предпочтение хирургически следует отдавать в следующих случаях.

■Бессимптомный стеноз. Чрескожная реваскуляризация может примен бессимптомном гемодинамически значимом одноили двусторонне Проведение реваскуляризации в этом случае с целью сохранен поддержания жизнеспособностив настоящееоргана время не имеет достат доказательной базы.

■АГ. Чрескожная реваскуляризация имеет преимущества перед м терапией и показана больным с АГ и гемодинамически значимы двусторонним стенозом и при внезапномениистойкомтеченияухудшранее контролируемой АГ, рефрактерной АГ, злокачественной АГ; ос почечной функции в ответ на применение-ангиотензинблокаторов-альдоренин- стероновой системы (РААС); необъяснимом уменьшении размера между длинамипочек более 15 мм.

■Сохранная почечная функция. Чре-скожная реваскуляризация может быт выполнена при двустороннем-мическиг модиназначимом стенозе ПА, а та одностороннем стенозе нормально функционирующей почки и пр ХБП. Возможностьроведенияп чрескожной реваскуляризации может б рассмотрена в случае развития ХПН при длине почки более 7 недостаточна).

■Застойная СН и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозомиемПА рецидивирующихразвит обострений

137

также необъяснимым ее генезом или внезапным необъяснимым о Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стен выполнена больным с нестабильной стенокардией.

ПГА - одна из наиболееастыхч причин вторичнойэтоАГ.совокупностьПГА нарушений, при которых производство альдостерона значитель

относительно автономно от основных регуляторов РАС и не по натрием. Повышение уровня альдостерона являетсясердечно-сосудистыхпричиной расстройств (в первую очередь АГ), задержки натрия, супрес и увеличения экскреции калия, которая может привести к гип Ранее распространенность ПГА оценивалась как менее 1% паци среднетяжелой предполагалось,АГ,и -чтокалиемиягипо является непременны условием для постановки диагноза. Последние исследования п что ПГА встречается-10% пациентову5 с АГ, а гипокалиемия имеется-37% пациентов с ПГА.

В качестве первичногостадиагностиките ПГА у пациентов указанных рекомендовано определение альдостерон-рени-нового соотношения (АРС). П сочетании спонтанной гипокалиемии, неопределяемого уровня активности ренина плазмы, плазменной концентрацииее20альдостенг/дл (550 пмоль/л) диагноз ПГА считается установленным без даль подтверждающего тестирования. У пациентов с положительным дифференциальной диагностики форм ПГА рекомендовано провед подтверждающего ПГА теста, олеедного. или б

Определение АРС производится в утренние часы, после пребыв вертикальном положении не менее 2 ч, перед забором крови п в течение-15 5мин. Перед выполнением теста пациент не должен бессолевой диетагонисты.Ан минералокортикоидных рецепторов (А желательно отменить за 4 нед до исследования, а другие пре АРС (β-АБ, центральные-адреномиметики,α НПВП, диуретики, ИАПФ/АРА дигидропиридиновые БКК, ингибиторы ренин-жащие,эстпрепараты),огенсодер- за 2 нед. Отмена антигипертензивных средств возможна у пациен

однако может быть проблематична при тяжелом ее течении. В временно заменяют на препараты с минимальным влиянием на А недигидропиридиновые БКК (например, пролонгированная формавер 120 мг-2 1р/сут) или блокаторы-адренорецепторовα (докс-2 азозин,мг1 р/сут1 с титрацией дозы, избегая постуральнойГидралазингипотензии)(10-12,5 мг. 2 р/сут титрацией дозы) не зарегистрирован в РФ. Если это невозмож приходится проводить на фоне приемавлияющихпрепаратов,на АРС, это необходимо учитывать при интерпреатацисслиредованиязульт.

Всем пациентам с ПГА необходимо проводить КТ надпочечников определения варианта ПГА и исключения-нокортикальногодре рака. МРТ не обладает преимуществом перед КТ в оценке форм ПГА, при это пространственное разрешие,чемн КТ.

Если для терапии ПГА рассматривается хирургическое лечение противопоказаний и отказа пациента), то для подтверждения гиперпродукции альдостерона рекомендовано проведение сравн селективного забора крови изчниковвен надпочеврамках учреждения, име опыт проведения и оценки результатов данного исследования. лет с гипокалиемией (без приема диуретиков), лабораторно п односторонней аденомой надпочечника по данным КТ односторо адреналэктомия считается показанной без проведения этой пр

138

Методом выбора в лечении подтипов ПГА с односторонней гипе альдостерона (альдостеронпродуцирую-щая аденома надпочечника или односторонняя надпочечниковая гиперплазия)апароскопическаяявляется л- адре лэктомия, в долгосрочной перспективе она более рентабельна консервативная терапия. При высоком риске операции или отк операции рекомендовано лечение АМКР. При высоком АРС, если противопоказания или пациент отказывается от дальнейших необхо исследований, также показано лечение АМКР.

Основная цель предоперационной подгот- новкирмализациябольногоАД и гипокалиемии с помощью -АМКРйпослеоперационный.В 1 день исследуют калия, альдостерона и ренина, принимая во внимание, что уровен еще не измениться-.нолактСпирон и инфузия калия должны быть отме антигипертензивная терапия сведена к возможному минимуму и Послеоперационная инфузия состоит зотовосническиховномизсолевыхи растворов без калия хлорида, за исключением ситуаций с сох гипокалиемией (<3,0 ммоль/л). В редких случаях может требо терапия флудрокортизоном. Нормализация АД или максимальное АГ в типичныхслучаях наступает-6черезмеспосле1 одностороннейадрена томии при аденоме, но у части больных этот период растягив

При двусторонней гиперпродукции альдостерона (идиопатическ надпочечников, двусторонние-ронпродуцирующиеаль осте аденомы, семейный рекомендовано длительное назначение АМКР: спиронолактона в эффективной дозе или, как альтернативы, эплеренона, возмож другими классами гипотензивных препаратов-, -адреноблокаторы)β (БКК, α .

АМКР эфективно снижают АД и обеспечивают независимую от вы снижения органную защиту от избытка минералокортикоидов. Б минералокортикоидных рецепторов-лиоцитовэндотеи кардиомиоцитов преп развитию альдостерон-индуцированного фиброзамиокарда.

Спиронолакотноситсятон к -калийсберегающим диуретикам и более 40 лет препаратом выбора в медикаментозном лечении ПГА. При испол спиронолактона значительной оказывается частота побочных эф первую очередь с действием на другие виды стероидных рецеп андрогенов и прогестерона: болезненная гинекомастия (до 10 дозозависим), снижение либидочин,вагинальныеу муж кровотечения у же ульцерогенное действие. Небольшие дозы триамтерена-рида позволяютили ами снизить дозу спироно-лактона и таким образом уменьшить его побочн РФ эти препараты не зарегистрированы.

Эплеренон- новый селективныйвАМКРотличие от предшественников не агонистом прогестерона и не имеет антиандрогенного эффекта побочных эффектов е,меньшчем у спиронолактона. Антиминералокорт активность эплеренона составляет около 60% активности-на. Препаратспир назначается дважды в-заденьболееиз короткого периода полувыведен спиронолактона.

При двусторонней гиперплазииочечниковнадпначальная доза -тонаспиронолак12,5- 25 мг однократно, ежедневно. Эффективная доза титруется по

максимальной дозы 100 мг в день. Стартовая -доза25мгдля2 р/деньэплере больных с III стадией ХПН при использованииэплереспиронолактон-нона риск гиперкалиемии более высок, больным с IV стадией ХПН эти пр противопоказаны.

139

Всем пациентам с манифестацией ПГА в возрасте до 20 лет с семейным анамнезом по наличию ПГА или инсультов у родствен возрасте(<40 лет) рекомендовано генетическое тестирование на исключения семейного-го ПГАтипа1. У детей с ПГА рекомендовано ис мутации KCNJ5 с целью исключения семейноготипа. ПГА 3

Глюкокортикоидподавляемый, или глю-кокортикоидзависимый, гиперальдосте-

ронизм (семейный ПГА 1-го типа). Мутация, в результате которой из дв геновCYP11В1 иCYP11В2, кодирующих соответственно-β-гидроксилазу11 и альдосте-ронсинтетазу, образуется химерныйCYP11B1 /CYP11B2,ген наследуется по аутосомно-доминантномутипу. Продукт этого гена принимает участ альдостерона, но активность гена контролируется АКТГ, а не мутации альдостерон начинает продуцироваться в пучковой зо надпочечников, где в норме синтезируются только ГК.

Клинически это пациенты с ранней (дети, подростки, молодые л тяжелой АГ, в- высокийкрови уровень альдостерона (калий может бы лечения у больных часто развиваются нарушения мозгового кр

Лечение: минимально эффективныезысинтетическихдо ГК (дексаметаилизонпреднизолон), действующихтельнеедли гидрокортизона, д подавления секреции АКТГ. Рекомендуетсяпрепарназначтапередние сном дл эффективной супрессии утреннего, физиологически повышенног оценки эффективности терапии и предотвращения передозировк определение активности ренина плазмы и концентрации альдост неэффективности терапии в дальнейшем решается вопрос о пер и длительной продолжительности действия. Стартовая доза де взрослых- 0,125-0,25 мг/сут.оваяСтартдоза преднизолона- 2,5-5 мг/сут. Для дет лечение назначают с гидрокортизона, доза рассчитывается ис массы тела, а показатели АД определяются возрастными и ген нормативными значениями.

При невозможности достижения целевыхнийАД изначекалиемии может быть добавлен амилорид (блокатор эпителиальных натриевых каналолактон или БКК.

Синдром кажущегося избытка минера-локортикоидов. Аутосомно-рецессивное наследование отсутствия или сниженной-β-гидроксистероиддегидактивности 11- рогеназы-го2 типа -HSD2),(11β в результате чего кортизол действует минералокортикоид. Фермент также может ингибироваться глиц кислотой, содержащейся в солодке (лакрица) и некоторых вид табака, или карбеноксолоном, используемым для лечения стоматита. хорошо отвечают на гипонатриевую диету и применение спирон также предотвращает связывание с минералокортикоидным реце альдостерона, но и кортизола(рис. 2.3).

Синдром Лиддла. Клиническая картина АГ и избытка альдостерона, реальный уровень низкий (как и ренина) вследствие мутации-

или -субъединицуγ ENaC (SCNN1B, SCNN1G). Наследуютсяпо ауто доминантному типу. Лечение амилоридомреномилиснижаеттриамтеАД, устра гипокалиемию и ацидоз. Амилорид предпочтителен-за большего периодаиз полувыведения, меньшего риска кристаллизации в моче с низк которая в редких случаях может приводить к необратимому ту повреждению.

Псевдогипоальдостеронизм II типа (синдром Гордона). Крайне редкие мутации генахWNK1, WNK4, KLHL3, CUL3 приводят к развитию гиперк-залиемиисниженияз

140