3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

курили, по сравнению с курильщиками ХОБЛ протекает с менее симптомами, имеет более легкие формы болезни и низкие пока воспаления. Фактором риска развития ХОБЛ т акжедыханиеявля тся п табачного дыма за счет увеличения общей нагрузки на легкие газов. Курение во время беременности может представлять оп приводя к снижению массы тела плода в утробе матери и, воз иммунной системы.

Способствуют развитию ХОБЛ и продукты неполного сгорания у используемых в быту. Древесина, навоз животных, хворост и открытом огне или в плохо функционирующих печах могут прив уровню загрязненияуха воздвнутри помещенийствует.Сущевсе больше доказательств того, что использование органических соедине развивающихся странах в качестве основных видов топлива в приготовления пищи может провоцировать развитие ХОБЛ у жен

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вр Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем мест оценивается как-20%.15Вероятно, этот вклад существенно больше профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загряз воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетич характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивн анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфек возрасте. Существование бронхиальной гиперреактивности рас фактор риска развития ХОБЛ, независимыйчияБА. отДругимнали фактором р развития ХОБЛ является присутствие симптомов хронического

Предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ является врожде1- антитрипсина (аутосомно-ре-цессивное наследственное заболевание), к выявляетсяменее чем в 1% случаев. Другие генетические фактор предрасположенности к ХОБЛ изучаются, их вклад в развитие настоящее время недостаточно ясен. Однако наследственный х объясняет случаи его семейного возникновения.

Развитие ХОБЛрезультат сложного взаимодействия между генами средой. Курение сигарет является главным фактором экологич ХОБЛ, но следует учитывать, что даже у тяжелых курильщиков отмечено менее чем в 50%теченислучаевжизнив .

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

Вдыхание сигаретного дыма или других вредных частиц, таких углеводородов, используемых в качестве топлива, вызывает х воспалительные реакции в легких. Этоалениехроническоеможет вызватьосп разрушение паренхимы легкого, что приводит к эмфиземе и на репаративных процессов и защитных механизмов, ведущему к ф патологические изменения способствуют развитию «воздушных гиперинфляциикихлеги прогрессивному ограничению скорости возд Предполагается, что воспаление в ДП больных ХОБЛ является нормального воспалительного ответа ДП на хронические раздр сигаретный дым и другие. Механизмыго развитиявоспаленияэтомогут опреде генетическими особенностями.

51

Воспаление при ХОБЛ характеризуется повышением количества макрофагов-лимфоцитовТ (особенно+) вCD8различных частях ДП и легк пациентов с наличием клиническогоста» ХОБЛ«перекрес астмой отмечается постоянное повышение уровня эозинофилов, у некоторых больн эозинофилов повышается только в период обострения болезни. воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как и в дистальных ДП.

Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающ все структурные компоненты легких и приводит к необратимым паренхимы,, ДПсосудов. Биомаркеры окислительного стресса (на водорода,-изопростан)8 повышаются в конденсате выдыхаемого во системном кровотоке больных ХОБЛ. Окислительный стресс доп увеличивается во время обостренийия. заболеван Важное место в патогенезеимаетХОБЛдисбалансзан системызы- «протеа

антипротеазы», который возникает в результате как увеличен повышения активности протеаз, так и снижения активности ил продукции антипротеиназ. Данлансыйчастодисбаявляется следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием пов

Основными патофизиологическими механизмами при ХОБЛ являют ограничения воздушного потока и легочная гиперинфляцияет (ЛГ статической и динамической.

Экспираторное ограничение воздушного потока является основ патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежа и необратимые компоненты. К необратимым относятся:

■фиброз и сужение просвета ДП;

■потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной дес

■потеря альвеолярной поддержки просвета малых ДП.

К обратимым причинам относятся:

■накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазм

■сокращение гладкой мускулатурыронхов; б

■динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность л физической нагрузке.

ЛГИ возникает в результате неполного опорожнения альвеол ( время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (с недостаточного времени выдоха в условиях выраженного огран экспираторного воздушного потока во время физической нагру ЛГИ).

Развитию эмфиземы предшествуют сужение просвета и уменьшен терминальных бронхиол.

ФункциональнохарактеризуетсяЛГИ повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, об снижениемкостие вдоха. НарастаниеческойдинамиЛГИ происходит во вре выполнения физической нагрузки, вследствиедыханияучащения(ЧД),частот укорочения времени выдоха и еще большей задержки выдыхаемо уровне альвеол.

52

Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются:

■уплощение диафрагмы, которое приводит к нарушению ее функ других дыхательных мышц;

■ограничение возможности увеличения дыхательного объема во в нагрузки;

■нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;

■создание внутреннего положительного давления в конце выдо

■повышение эластической нагрузки на респираторнуюние емкостисистему. вдоха вследствиеЛГИ обладает очень высокой корреляционной связ толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.

Нарушения газообмена

ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушен- ляционно-перфузионного отношения- VA/Q балансаA - альвеолярная(V вентиляци Q - сердечный выброс). Участки легких с низкимA/Q внсоотношесятосниемовн вклад в развитие гипоксемии. Наличиес повышеннымучастковотношениемA/Q V ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, поддержания нормального уровня парциального напряжения угл артериальной крови2) (PaCOтребуется увеличение общей вентиляции Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не проис исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих пр респираторной поддержки.

Гиперсекреция слизи

Гиперсекреция слизи приводит к возникновению хроническогоя, который является признакомхронического бронхита и не всегда ассоц ограничением воздушного потока. С другой стороны, не все п симптомы гиперсекреции слизи. Когда они присутствуют, гипе связана с увеличениемслабокаловидныхчи клеток и увеличенными по железами вследствие хронического раздражения ДП с помощью или других вредных агентов. Кроме этого, некоторые медиато протеиназы через активацию рецептора эпидермальногокторароста (EGFR)фа стимулируют гиперсекрецию слизи.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ) может развиваться уже на поздних вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий конечном счете приводит ымк структурнизменениям: гиперплазии интимы и гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах от воспалительная реакция, сходная с реакцией в ДП, и дисфунк Прогрессирующая ЛГ может приводить к гипертрофии правого)и ж итоге- к правожелудочковой недостаточносердцу)ти (легочному.

Системные эффекты

У большинства пациентов с ХОБЛ имеются сопутствующие хрони связанные с теми же факторами риска, т.е. курением, старен маломобильностью, которыемогутоказать существенное влияние на с здоровья и выживание. Ограничение скорости воздушного пото гиперинфляция, влияет на сердечную функцию и газообмен. Хр медиаторов воспаления может способствоватьетныхатрофиимышц и скелкахекс

53

и инициировать или ухудшить сопутствующие заболевания, так недостаточность (СН), остеопороз,-ная норанемоцитария,диабет и метабол синдром.

Классификация

ХОБЛ по МКБ-10 кодируется под рубриками-J44.9. J44.0

Клиническая классификация ХОБЛ в настоящее время основана оценке тяжести больных. Она учитывает степень тяжести нару проходимости по результатам спирометрического исследования клинические данные ое:пациентвыраженность клинических симптомов (COPD Assessment Test) и выраженность одышки по шкале mMRC Research Council Dyspnea Scale), а также количество обостр ХОБЛ за год. По оценке течения ХОБЛстратифицируютсявсе больные в четыре клинические группы (табл. 1.11).

Таблица 1.10. Спирометрическая (функциональная) классификация хр обструктивной болезни легких

Таблица 1.11. Стратификация больных хронической обструктивной бо клинические группы

* Шкала CAТ отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, с пациентов и тесно коррелирует с состоянием -здовопросниквья. ** mMR госпиталя Святого Георгия (St. Georges RespiratorySGRQ) позволяетquestio оценить нарушение физической активности, связанное с одышк

Оценка риска обострений

Обострения ХОБЛеделяютсяопр как резкое ухудшение респираторных которое приводит к назначению дополнительной терапии. При обострений рекомендуется выбирать наивысшую степень в соот ограничением скорости воздушного потокаации поGOLDклассификили частот обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, чт пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведш (то есть тяжелого обострения), его следует относить к груп

Таким образом, схематично процесс постановки диагноза ХОБЛ образом (рис. 1.1).

54

Рис. 1.1. Схема постановки диагноза хронической обструктивной б

Фенотипы хронической обструктивной болезни легких

Вклинической практике двавыделяюосновных фенотипа больныхХОБЛ бронхитический и эмфизематозный. Больные этих групп отлича клинической, функциональной, рентгенологической и морфолог табл. 1.12 приводятся основные отличия ХОБЛфенотипов. больных

Вклинической практике нередко отмечается сочетание этих д т.е. смешанный эмфизематоз-но-бронхитический фенотип, который сочет признаки того и другого типа ХОБЛ. В последние годы стали другие фенотипы заболевания,например: ХОБЛ с частыми обострениями, сочетанная с астмой, быстро прогрессирующая, с выраженным воспалением, ХОБЛ у молодых, ХОБЛ-сосудистыесердечнозаболевания (ССЗ) и др.

С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядетьом: следу

«Хроническая обструктивная болезнь легких...» и далее след

■степени тяжести-IV) нарушения(I бронхиальной проходимости;

■выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, невыраженные (CAT <10, mMRC <2);

■ частоты обострений: редкие- 1),(0 частые (≥2);

■фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

■осложнений (ДН, ЛГ и др.);

■сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина

Наличие ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента, у ко одышка, хронический кашельродукцияили пмокроты и/или в анамнезе ес на воздействия факторов риска заболевания. При наличии ана проявлений требуется проведение спирометрии для выявления ограничения воздушного потока, маркером котороголичие является постбронхолитического1/ ФЖЕЛОФВ <0,70.

Хроническая и прогрессивная одышка является наиболее харак ХОБЛ. Одышкаглавный симптом - ХОБЛявляется одной из основных прич

55

дискомфорта и инвалидности, связанных с этимчныезаболеваниембольные . ХОБЛ описывают свою одышку, как чувство затруднения при ды груди, нехватки воздуха или удушья. Выраженность одышки ре оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.

Таблица 1.12. Отличительные особенности озногоэмфизематбронхитического фенотипов хронической обструктивной болезни легких

Кашель с мокротой присутствует у 30% пациентов. Хронически является первым симптомом ХОБЛ и часто объясняется пациент следствие курения и/или воздействия окружающейкашельсредыможет.Внач быть непостоянным, но впоследствии может возникать каждый постоянным. Хронический кашель при ХОБЛ может быть продукт непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограничен может развиватьсябезналичия кашля.

Эти симптомы могут варьироваться и предшествовать развитию воздушного потока на протяжении многих лет. Все лица, особ развития ХОБЛ, у которых наблюдаются эти симптомы, должны для выявления их первопричины. Контроль за этими симптомами у быть использован для разработки соответствующих лечебных и мероприятий. Существенное ограничение скорости воздушного присутствовать без хроническойкии/илиодышкашля и выделения мокроты наоборот. Хотя ХОБЛ определяется на основе ограничениявоздушного ско потока, на практике решение обратиться за медицинской помо определяется влиянием симптомов на функциональное. состояниПациент может обратиться за медицинской помощью-за наличиялибо хроническихиз респираторных симптомов,-за либоихострого,из транзиторного эпизод

Выделение мокроты у больных ХОБЛ обычно происходит при каш количество мокроты небольшоеи она достаточно вязкая. Кроме того, мокроты и ее объем могут быть непостоянными и определяться обострения или ремиссии болезни. Для более комплексной оце рекомендуется использовать шкалу CAT.

Диагностика

Вопросы анамнеза

Подробный анамнез нового пациента с целью выявления наличи рассмотреть следующие вопросы.

■ Воздействие на пациента факторов

56

риска, таких как курениеональныипрофессифакторы, или влияние окруж среды.

■История болезни, ветомналичиечисл астмы, аллергии, синусита или носа; инфекции ДП в детстве; другие хронические респиратор респираторные заболевания.

■Семейный анамнез ХОБЛ или других хронических заболеваний

■Динамика развития симптомов: ХОБЛ,азвиваетсякак правило,у взрослых, большинство пациентов указывают на то, что прежде чем обра испытывали в течение ряда лет одышку, особенно усиливающую холода», и некоторые социальные ограничения.

■История обострений или предыдущихоспитализацийг по поводу респират расстройства. Пациенты могут указывать на периодическое ус даже если эти эпизоды не были идентифицированы как обостре

■Наличие коморбидных заболеваний, таких как ССЗ, остеопоро опорно-двигательного аппарата, а также злокачественные опухо способствовать ограничению активности.

■Влияние болезни на жизнь пациента, в том числе ограничени активности, нетрудоспособность и экономические напоследствиясемейные отношения, чувство депрессии или тревоги, снижение благопо активности.

■Социальная и семейная поддержка, предоставляемая пациенту

■Возможности для снижения факторов риска, особенно отказа

Осмотр

Длительноеемявр физикальное обследование больных ХОБЛ может б малоинформативным. Физических признаков ограничения воздуш правило, нет до тех пор, пока не произойдет значительное у легких, а симптомы, обнаруженные на основеобследования,физическогимеют относительно низкую чувствительностьспецифичность. Ряд физических п характерных для гиперинфляции легких или эмфиземы, могут п ХОБЛ, но отсутствие их не исключает диагноз. На результаты обследования могут влиять следующие факторы:

■степень выраженности бронхиальной обструкции;

■тяжесть эмфиземы;

■наличие проявлений ЛГИ (симптом Кэмпбелла, симптом Гувера

■наличие осложнений [ДН, хроническое легочное сердце (ХЛС)

■наличие сопутствующихаболеванийз .

Спирометрия

Спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективны ограничения скорости воздушного потока. Это неинвазивный и Несмотря на хорошую чувствительность, оценка пиковой скоро может быть надежно использована в качестве единственного д из-за слабой специфичности.

При спирометрии следует рассчитать параметры объема воздух форсированном выдохе, выполненном после максимального вдох воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды этого1), иманевраотношение(О

57

этих двух измерений1/ФЖЕЛ)(ОФВ. Иногда вместо отношения1/ФЖЕЛ ОФВ измеряется соотношение между1 и жизненнойОФВ емкостью легких1/VC,(VC) О что часто приводит к снижению значенийия,особенноотношенпри выраженно ограничении скорости воздушного потока. Спирометрическим к ограничения скоростиушногвоздпотока остаетсяхолитическоепостброн фиксированное отношение1/ФЖЕЛОФВ<0,70. Этот кпритеростийне зависит должных значений. Дляисключения смешанных обструктно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется опре емкость легких методом бодиплетизмографиираженности.Для оценкиэмфиземывы рекомендуется исследовать общую емкостьиффузионнуюлегких дспособность легких. Спирометрия является только одним из параметров дл клинического диагноза ХОБЛ и должна учитываться только в с симптомами и факторами риска.

Оксиметрия

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуетсявание пульсоксиметриииспользо для насыщения гемоглобина кислородом2). Пульсоксиметрия(SaO необходима д оценки насыщения артериальной крови кислородом для решения необходимости проведения дополнительной кислородной-соксиметтерапиию следует использовать для оценки всех пациентов с клинически указывающими на ДН или недостаточность правых отделовже серд пациентов при наличиицитозаэритро(косвенный признак гипоксемии). анализа газов артериальнойендуетсякрови рекомпациентам с ХОБЛ при зн SaO2 ≤92% по данным-соксиметриипуль.

Нагрузочное тестирование и оценка физической активности

Для определения переносимости физической нагрузки пациента рекомендуется проведение нагрузочного тестирования,имер,теста-минутнойнапр6 ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии.

Рентгенологические методы

Традиционное рентгенологическое исследование грудной клетк значимым для установления диагноза ХОБЛ, но оно необходимо альтернативных диагнозов и выявления сопутствующих заболеван патологий скелета грудной клетки, проявляющихся нарушениям фиброз легкого, бронхоэктазы, рак легкого, плевральные заб др. Косвенными рентгенологическими признаками гиперинфляции легких м уплощение диафрагмы и увеличениевоздушногообъема пространства груди высокого разрешения для диагностики эмфиземы в рутинной пр рекомендуется, за исключением подозрения на наиличиеракабронхо легкого или для определения целесообразности проведения хи легочных объемов при выраженной эмфиземе.

Другие специальные методы диагностики

Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогре или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах л рекомендуется определение1-антитрипсинауровня α в крови.

При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется пр оксиметрии для первичной скрининговой диагностикиноэналичияво сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографи

Дифференциальная диагностика

58

При первичном знакомстве с пациентом часто возникает необх дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходнойБА, симпт хроническогобструктивного)(н бронхита, инфекции нижних дыхат (НДП) (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные указанных нозологий приведены. в табл. 1.13

Лечение

В связи с тем, что не всегда у больных БА присутствует зна бронхиальной обструкции,-50% пациентову 25 с ХОБЛ наблюдается знач обратимость, для проведения дифференциальной диагностики Б недостаточно руководствяоватьслькорезультатами бронходилатацион при спирометрии. У некоторых пациентов с анамнезом астмы н и функционально найти четкое различие от ХОБЛ. Для таких п предполагается, что у них существуют и астма,диагноз ХОБЛ,перекрытиято

Таблица 1.13. Дифференциально-диагностические признаки хронической обструктивной болезни легких

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

При лечении ХОБЛ определяются следующие цели:

■устранение симптомов и улучшение качества жизни;

■уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

■замедление прогрессирования заболевания;

■снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает медикаментозные и немедикаментозные

59

Медикаментозные методы лечения направлены на уменьшение ил ограничения скорости воздушного потока и включают бронходи ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) и длительно действующ бронходилататоров, ингибиторы-диэстеразыфосфо-4, теофилл,ина также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, л реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и лечение.

Отдельнорассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Отказ от курения

Отказ от курения имеет наибольшеение течениевлия ХОБЛ. Еслитивноэффек использовать ресурсы, предназначенные для прекращения куре достичь в этом успеха у 25% пациентовеобходимо.Для использоватьэтогон ка индивидуальные методы работы с пациентом, так и законодате курения, в частности в общественных местах.

Фармакотерапия отказа от курения

Никотинзаместительная терапия (никотиновая жевательная резинка, и назальный спрей, трансдерма-ный пластырь, сублингвальные таблетки пастилки) достоверно обеспечивают долговременный отказ от в плацебо-к нтролируемых исследованиях. Абсолютными медицинск противопоказаниями к никотиновойнойзаместительтерапии являются недавн перенесенный ИМ или инсульт, и неясным противопоказанием о после ОКС в течение первых 2 нед. Некоторые напитки, в час безалкогольные лимонады, мешают поглощению никотина.ствеИспол одной из форм-тинзаместительнойнико терапии электронных сигарет спорным -заиз отсутствия у них изученного общего профиля безо

Медикаментозная поддержка. Варени-клин,бупропидемонстрируютон увеличени продолжительности отказа от курения в комплексном подходе зависимости наряду с -местительнойникотинза терапией и программами психологической поддержки.

Фармакологическая терапия стабильной хронической обструктивной болезни легких

Фармакологическая терапия при ХОБЛ направлена на уменьшени снижение частоты и тяжести обострений, а также на улучшени физической нагрузке и состояния здоровьяпаратов,.Классыобычнопре используемых для лечения ХОБЛ, приведены в табл. 1.14.

Лечение ХОБЛ должно быть индивидуализировано, подбор препа осуществляется на основании интеграционной оценки между тя ограничением скорости воздушногоотойпотока,и тяжестьючаст обострений.

Бронходилататоры

Бронходилататорыэто основные препараты лечения больных ХОБЛ, относятся ингаляционные2-агонистыβ и холинергические препараты, и могут быть короткого (сохраняющийся-6 ч) иэффектдлительно4(сохраняющийсяг эффект -1224 ч) действия. Препараты этих групп благоприятно в бронхиальную проходимость, изменение тонуса гладких мышц в скорость выдоха1),(ОФВчто приводит к уменьшению воздушных лову гиперинфляции легкихяпредотвращения.Дл или уменьшения симптомов прием бронходилататоров осуществляется на регулярнойоснов

60