3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■ выбрать основные препараты для гипотензивной терапии и сп

Стратегия в случае неосложненного гипертоническогопредупреждениекриза возникновения ПОМ.

Тактика лечения:

■в большинстве случаев госпитализациябуется; не тре

■постепенное снижение -20%АД науровня15 давления в кризе. Горизон управления гипертоническим- 12-24кризомч;

■пероральный способ введения препаратов. Стратегия в случа гипертоническогопредотвращениекриза прогрессированияМ. ПО

Тактические мероприятия:

■госпитализация в профильное отделение;

■немедленное снижение -АД25%наисходного20 в течение-120первыхмин,30но

не ниже 160/100 мм рт.ст. Далее-6 ч вуровеньтечениеАД2 160/100 мм рт. ■ оправдан парентеральныйбвведенияспосо препаратов.

Фармакотерапия гипертонических кризов

Неосложненный гипертонический криз может быть купирован с одного из лекарственных препаратов, начало действия которы мин после приема:

клонидин внутрь или сублингвально 0,075-0,15 мг или каптоприл внутрь или сублингвально 12,5-25,0 мг (при любом типе криза) или метопролол/карведилол внутрь

50 мг/внутрь 12,5 мг (при тахикардии) или нифедипин/амлодипин внутрь

10 мг/внутрь 5-10 мг (при гипокинетическом варианте криза) или фуросемид внутрь 40-80 мг (при признаках задержки жидкости). При осложненном гипертоническ

кризе применяют лекарственные препараты, начало действия ко до 10-20 мин после введения:

натрия нитропруссид в/в инфузия 0,25-10 мкг/кг/мин (при острой левожелудочковой недостаточности) или нитроглицерин в/в инфузия

5-100 мкг/мин (при ИМ, острой левожелудочковой недостаточности)

или

лабеталол в/в болюсно 20-80 мг или в/в инфузия 0,5-2 мг/мин (все гипертонические кризы, в том числе при эклампсии, кроме острой левожелудочковой недостаточности) или

эсмолол в/в инфузия 250-500 мкг в течение 1 мин, затем 50-100 мкг/кг/мин (при расслаивающейся аневризме аорты, пароксиз-мальной наджелудочковой аритмии, ОКС) или

эналаприлат в/в в течение 5 мин 1,25 мг с увеличением дозы до 5 мг каждые 6 ч (при острой левожелудочковой недостаточности, ОНМК по ишеми-ческому типу, ОКС; противопоказан при стенозе ПА) или

магния сульфат в/в медленно 1000-2500 мг (судорожный синдром

при эклампсии, желудочковая аритмия, алкогольная интоксикация) или фуросемид в/в болюсно 40-100 мг (при острой левожелудочковой недостаточности). При оказании неотложной помощиажен вправильный выбор препаратов для гипотен

151

терапии. Поскольку уровень АД зависит от объема циркулирую сократимости миокарда и общего периферического сопротивлен неотложная гипотензивная терапия должна быть направленауказанных на механизма регуляции АД с акцентом на ведущую причину его п основное и сопутствующие заболевания, предшествующую терап применение гипотензивных препаратов в прошлом.

Литература

1. Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом. Общероссийская

общественная организация содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная лига». СПб., 2015 (Электронный ресурс).

URL: http://www.scardio.ru/content/ activities/2015/Algorythms_GK.pdf.

2.Подольская А.А., Ким З.Ф., Пальмова Л.Ю. Гипертонический криз: дифференцированный подход к терапии // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, прил. 1. С. 142-146.

3.Потешкина Н.Г. Дифференцированный подход к терапии гипертонических кризов // Медицинский совет. 2013. № 4. С. 48-54.

4.Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. September 2018. Vol. 39, Issue 33. P. 3021-3104.

4. Varounis, Christos et al. Cardiovascular Hypertensive Crisis: Recent Evidence and Review of the Literature // Frontiers in cardiovascular medicine. Jan. 2017.Vol. 3, N 51.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезньрдца се(ИБС)- патологическое состояние, характер абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения мио поражения КА.

Эпидемиология

В Российской Федерации около 10 млн человек трудоспособног ИБС, при этом такоечастое проявление как стабильная стенокард каждого третьего человека. ИБС является ведущей причиной л 1,8 млн смертей отмечается ежегодно, что составляет 20% вс Европейском регионе. Ожидается,к 2020 гчто.ИБС станет причиной лета исхода у 11 млн человек ежегодно в мире.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения ИБС является атеросклероз Развитию атеросклероза способствуютнарушениедва факторафункции и целостности эндотелия и повышенный уровень липидов крови. П этих факторов в стенке КА формируется атеросклеротическая как к постоянному снижению кровотока, так и к невозможност ситуациях, требующихышенногопов потребления миокардом кислорода нагрузка, повышение активности симпатоадреналовой системы) постоянного снижения кровотока нарушаются основныефункции сократимость, проводимость и возбудимость,звитиючто ХСНприводитНР.к Неспособность КА обеспечить адекватный кровоток в условиях потребности миокарда в кислороде приводит к развитию остро проявляющейся приступом стенокардии.

152

Кроме того,ри длительномп существованииросклеротичатеской бляшки происх процесс ее кальцификации. При нарушении целостности атерос бляшки на ее поверхности начинает формироваться тромб, что частой причиной развития ИМ.

Более редкими причинами развития ИМ можеткоронарныхстатьосудов,спаз не пораженных атеросклерозом, или нарушение кровоснабжения на уров микроциркуляции.

Классификация

1. Стенокардия напряжения.

1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2.Стабильная стенокардия напряжения [с указаниемального классафункцион(Ф

I-IV].

1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

1.4.Спонтанная стенокардия.

2. ИМ.

2.1.Крупноочаговый (трансмуральый)- первичный, повторный (дата).

2.2.Мелкоочаговыйпервичный, повторный.

3.Кардиосклероз постинфарктный.

4.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

5.СН (с указанием формы и стадии).

6.Безболевая форма ИБС.

7.Внезапная коронарная смерть.

Клиническая картина

Симптоматика ИБС может быть разнообразной, в зависимости о клинический вариантиваетсяразв у пациента.

Могут возникать приступы болей как типичной загрудинной ло атипичного характера, НР и нарушения проводимости, проявле возможна бессимптомнаябезболеваяформа ишемия.

Более подробно клиническая огокартинавариантакажд ИБС описана в соответствующих разделах руководства.

Диагностика

Диагноз ИБС складывается из анамнеза, физикальных данных, риска и инструментальной верификации ишемии миокарда.

Основные методы диагностики ишемии представленыабл.2.11. в т

Таблица 2.11. Методы диагностики ишемической болезни сердца

Дифференциальная диагностика

При симптоматике стенокардии дифференциальную диагностику заболеваниями, проявляющимися болями в грудной клетке.

У пациентов с НР или ХСН необходимо провести дифференциаль некоронарогенными заболеваниямииокарда,мпатологией ЩЖ, анемиями. подробно этот материал представлен в соответствующих глава руководства.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Диетические рекомендации.

1.Увеличение в рационе продуктов, содержащих ненасыщенные (растительные масла, морская рыба).

2.Увеличение объема грубой клетчатки.

3.Увеличение продуктов, содержащихйод(продукты моря).

4.Снижение уровня животныхрови жилегкоусвояемых углеводов.

Оптимизация физической активности.

Регулярные динамические нагрузки в соответствии с ФК стено

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия пациента с ИБС складывается из двух направлений.

1.Терапия,улучшающая прогноз.

2.Симптоматическая теПрогностическаяапия. терапия должна

быть назначена всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Симптоматическая терапия назначается только при наличии клинических проявлений стенокардии, НР или ХСН.

154

Основные принципы медикаментозной профилактики прогрессирования

ИБС.

1.Предотвращение тромбообразования.

2.Замедление прогрессирования атеросклероза.

3.Кардиопротективное воздействие.

К препаратам, улучшающим прогноз пациента с ИБС, относятся

■антиагреганты;

■холестеринснижающие средства;

■блокаторы РААСАнтитромбоцитарные. препараты (антиагреганты) должны быть назначенывсем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Общие противопоказания к приему антиагрегантов.

■Геморрагический синдром.

■Беременность, лактация.

В табл. 2.12 указаны антитромбоцитар-ные препараты, механизм их действ противопоказания к применению.

Таблица 2.12. Антиагреганты

Препаратом выборатсяявляеацетилсалициловая .кислотаПрепараты ацетилсалициловой кислоты, применяемые в качестве антиагре кишечнорастворимой форме, что ульцерогенногоснижаетриск действия преп При противопоказаниях к применениюацетилсалициловой кислоты назначаютклопидог.релПрепараты должны приниматься одноежедневно,и то жев время.

Перерывы в лечении, курсовой прием, уменьшение дозы недопустимы!

Тикагрелорипрасугрелприменяют в составе двойной антиагрегантной сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Двойная антиагрегантнаяацетилсалициловаятерапия: кислота + клопидогрел(тикагре,лорпрасугрел) назначается в течение 1 года посл коронароангиопластики. Через год переходят на прием одного всего, ацетилсалициловой кислоты.

При необходимости постоянного применения антикоагулянтов ( предсердий, тромбоэмболическиесложненияо в анамнезе) антиагрегантн не назначают. Только в первый год после коронароангиопласт тройная терапия (антикоагулянт и 2 антиагреганта). При это

155

тщательное наблюдение за пациентом, чтобы неатикипропустить си геморрагического синдрома.

Холестеринснижающая терапия назначается всем пациентам с ИБС, ес показатели липидного обмена выше целевого уровня, и всем п ИМ, независимо от уровня ХС и ЛПНП.

Блокаторы РААС (ИАПФ, АРАII) назначаютсяпациентам с ИБС при наличии у сопутствующих заболеваний: АГ, СД,-3-й стадииХСН,ХБП. 1

Осложнения и побочные эффекты

Основным побочным действием-агрегантнойанти терапии являются крово различной локализации. Однако данные нежелательныевозникают,явлениякак правило, при наличии факторов риска кровотечений (язвенные расширенные вены, -цитопатиитромбо и т.п.). При наличии подобных необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск для пациентаВозможные. побочные эффекты каждого препарата из кла антиагрегантов представлены в табл. 2.13.

Таблица 2.13. Побочные эффекты антиагрегантов

Стенокардия

Стенокардияэто клинический синдром, характеризующийся наличи приступов, возникающих евследсразвитвиия ишемии миокарда.

Этиология и патогенез

В основе развития стенокардии лежит атеросклероз коронарны Склерозированные сосуды не способны дилатироваться в тех с необходимо увеличить доставку кислорода к клеткамтомупримиокарда повышении потребности миокарда в кислороде (тахикардия, вы нагрузкой или активацией симпатической системы) возникает миокарда, который-набжаетсякровос пораженной артерией. Ишемия мио клинически проявляетсявымибощущениями. Данный механизм ишемии характерен для наиболее распространенной формыстабильнойстенокардии стенокардии напряжения.

Более редкими вариантами являются вазоспастическая и микро стенокардия. При этих патологияхитиепроисходишемити развмиокарда на фо интактных коронарных сосудовстическая.Вазоспа стенокардия (спонтанная вариантная, Принцметала) возникает-за спазма изкоронарных сосудов, обусловленного гиперреактивностью мышечных клеток КА и энд дисфункцией. инойПрич микроваскулярной стенокардии является дис эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.

Классификация

В МКБ-10 стенокардия имеет код I20.

I20.0 Нестабильная стенокардия.

156

К нестабильной стенокардии относится впервые возникшая и п Также в эту рубрику включен и ОКС.

Диагноз впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии вы 1 мес с начала появления симптоматики.

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (вариантная, спонтанная, Принцметала).

I20.8 Другие формы стенокардии. К этой рубрике относится стабильная ст напряжения 4 ФК.

ФК -Iстенокардия возникает только при значительной физическ быстрый подъем по лестнице, ношение тяжестей).

ФК IIнебольшое снижение физическойивностиакт.Стенокардия возникает быстрой ходьбе или умеренной физической нагрузке.

ФК IIIвыраженное снижение физической активности. Стенокарди ходьбе в обычном темпе на небольшие расстояния, небольшой

ФК IVневозможность любой физической активности без возникнов дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

I20.9 Стенокардия неуточненная.

Этот диагноз является предварительным и выставляется при н картины стенокардии,вержденнойне подт инструментально.

Клиническая картина

Типичный приступ стенокардии характеризуется следующими пр

1.Боль локализуется за грудиной или в левой половине грудн

2.Боль иррадиирует в левую руку, нижнюю челюсть, левую лоп

3.Боль давящая, сжимающая, жгучая.

4.Продолжительность приступа не более 15 -мин,5минкак. правило,

5.Боль возникает при физической нагрузке, психоэмоциональн выходе на холодный воздух, после обильной еды.

6.Боль проходит в покоеекращения(после првоздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Реже наблюдается атипичная картина стенокардии, что значит постановку диагноза.

Стенокардитическая боль может иметь нехарактерную ьсялокализа больным в правой половине грудной клетки, эпигастрии, лево плече, кисти, челюсти и т.д. Также приступ стенокардииболи, аможс так называемыми эквивалентами стенокардии. К ним относятся НР, головокружения.

Диагностика

Диагноз стенокардии основывается на данных анамнеза (харак приступа, условия возникновения и купирования) и результат обследования. Основным диагностическим признаком ишемии ми депрессияи илподъем сегмеSTната ЭКГ в момент возникновения ишеми Возникновение ишемии можно зафиксировать с помощью холтеро мониторирова-ния ЭКГ. Вторым направлением диагностики являются

157

провокационные пробы. Ишемию миокарда можно вызвать с прим физических нагрузок (велоэргометрия, тредмил) или чреспище электростимуляции. Помимо ЭКГ, эпизоды ишемии миокарда мож зарегистрировать с помощью-ЭхоКГстресс.В момент возникновения ишеми УЗИ определяются зоны гипокинезии миокарда.

Дифференциальная диагностика

Стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, п болевым синдромом в грудной клетке. Наиболее часто встреча представлены в табл. 2.14.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Диетические рекомендации.

1.Увеличение в рационе продуктов, содержащих ненасыщенные ж (растительные масла, морская рыба).

2.Увеличение объема грубой клетчатки.

3.Увеличение продуктов, содержащихйод(продукты моря).

4.Снижение уровня животных жиров и легкоусвояемых углеводо

Таблица 2.14. Заболевания, проявляющиеся болью в грудной клетке

Тревожно-депрессивный синдром

Оптимизация физической активности.

Регулярные динамические нагрузки в соответствииокардии. с ФК стен

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия пациента со стенокардией складываетс направлений.

1.Терапия, улучшающая прогноз.

2.Симптоматическая (антиангинальная) терапия.

158

К прогностической терапии относятся холестеринснижаюантиагрегантные-щие и препараты. Принципы их назначения описаны в соответствующи руководства.

Прогностическая терапия должна быть назначена всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Антиишемическая терапия назначается только при наличии клинических проявлений стенокардии.

Объем медикаментозной терапии зависит от ФК стенокардии. П класса, то есть возникновении приступов при значительных ф необходимости в постояннойантиан

гинальной терапиитим.пациентамЭ рекомендована терапия «потреб применение короткодействующих нитратов в момент возникнове перед предполагаемой нагрузкой. При-IV стенокардииФКнеобходимоII назначе плановой антиангинальной терапии.

Принципы медикаментозной терапии стенокардии.

■Монотерапия препаратами первой линии.

■При отсутствии эффектакомбинация препаратов и назначение препа линии.

Антиишемические препараты, относящиеся к средствам первой представлены в табл15. . 2.

Антиишемическое действиевенныхлекарстпрепаратов можетвыватьсяреализо путем нескольких механизмов. К ним относятся:

■снижение ЧСС;

■венозная вазодилатация (снижение преднагрузки);

■артериальная вазодилатация (снижение постнагрузки);

■расслабленмиеокарда;

■рационализация потребления кислорода.

Таблица 2.15. Антиишемические препараты

Никорандил

В табл. 2.16 представлены-ангинальныхклассыантиаратов,преп механизмы их действия и противопоказания к применению.

Выбор антиишемического препарата зависит прежде всего от с гемодинамики пациентауровня АД и ЧСС. Алгоритм подбора терапии табл. 2.17.

Назначая плановую антиангинтеральнуюпию,нужно учитывать следующие моменты.

159

1.При постоянном назначении нитратов достаточно быстро мож толерантность. Поэтому назначать их желательно на короткое что за этот срок будут скорректированы провоцируюприводящие факто приступам стенокардии. При необходимости постоянного прием случае недостаточной эффективности других классов антианги нужно добиваться «безнитратного» периода. Наиболее вероятн концентрации препарата ночью. Поэтому-паратнитропренужно назначать однократно с утра. Если же приступы стенокардии возникают физической нагрузки, необходимо оценить параметры гемодина СМАД и ЧСС и скорректировать арушенияимеющиеся. н

2.Разные классы препаратов реализуют свой антиишемический неодинаковой скоростью.

Быстрее всего результат будет получен при применении препа ЧСС и оказывающих вазодилатирующее действие. Эффект данног оценивать через несколько дней, -ае нередкосуткипримененияв 1 препарат

Никорандможетил оказать частичный эффект достаточно быстро, оценитьо егантиишемическое действие возможно-4 нед черезотначала3 прием

Триметазидиниранолаздействуютин не на уровне гемодинамики, а на клеточного метаболизма. Поэтому их эффект нужно оценивать нед от начала приема, хотя у части пациентов улучшение мож достаточно быстро.

При неэффективности монотерапии назначаетсяпациенту комбинация 2 антиангинальных препаратов.

Наиболееоптимальной комбинацией является применение:

■ дигидропиридиновых БКК + ББ.

К возможным лекарственным комбинациям относятся:

■ББ +ивабрадин(под контролем ЧСС);

■дигидропиридиновые БКК + нитраты (под контролем АД);

■дигидропиридиновые БКК дил+ никоран(под контролем АД).

Триметазидиниранолазможноин комбинировать с любым антиишемическ препаратом.

Запрещенными комбинациями являются:

■ББ +верапам;ил

■верапамил+ ивабрад.ин

На рис. 2.4 представлена тактика назначения антиангинально верифицированной стенокардией-IV ФК. II

Неотложные состояния

При возникновении приступа стенокардииняютбыстродействующиеприме нитропрепараты. К ним относятся препараты нитроглицерина в форме или в виде спрея и изосорбидади

Таблица 2.16. Классы антиангинальных препаратов

Препараты первой линии

ББ

160