3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Таблица 20.1. Пять составляющих приверженности лечению

Связанные с заболеванием

•Выраженность симптомов заболевания.

•Скорость прогрессирования заболевания.

•Физическое, психическое и социальное состояние пациента.

•Сопутствующая патология (депрессия, алкоголизм, наркомания).

•Хроническое бессимптомное течение заболевания.

•Эффективные методы лечения

Связанные с пациентом

•Возраст

•Знания пациента о заболевании.

•Мотивация к лечению.

•Ожидания от лечения.

•Физические нарушения (проблемы со зрением, передвижением).

•Забывчивость, непонимание назначений врача.

•Страх побочных эффектов, привыкание к терапии.

•Предыдущий опыт лечения Связанные с лечением

•Стойкие побочные эффекты, связанные с лечением.

•Сложная схема приема лекарственных препаратов Связанные с врачом/системой здравоохранения

•Степень развития медицинской системы в целом.

•Степень развития системы распределения медицинских услуг

•Образование медицинского персонала (в частности, его представления о проблеме приверженности пациентов к терапии).

•Система образования пациентов и их длительного наблюдения.

•Время, отводимое на консультацию пациента

Социальные/экономические

•Состояние микросоциальной среды человека (непонимание серьезности состояния заболевшего членами семьи).

•Социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и др.).

•Раса.

•Военные действия на территории страны.

•Возраст

Факторы риска низкой приверженности, связанные с пациентом

Проблема приверженности лечению является мультидисциплинарной, отношение пациентов к лечению нередко связано с особенност а не с характером заболевания.

На приверженность влияют пол и возраст больного: показано, выше среди женщинулучшается с возрастом. Женщины чаще, чем м привержены более длительному лечению. Лица, не достигшие п более привержены рекомендациям врача и делают это регулярн старшего возраста.

1151

Ощущение улучшения самочувствияфоне приеман лекарственных препар мотивирует пациентов на выполнение рекомендаций лечащего в

Невосприятие болезни, одиночество, стресс, низкий уровень и образования, недостаток знаний о заболевании, невовлеченечения больного, низкий уровень интегративного интеллекта, - внутреэто факторы низкой приверженности длительному лечению. Факторы, связанные с больным, могут быть условно разделены непреднамеренные и преднамеренные

К непреднамеренной неприверженности относят ситуации, когда пац понимает, чего от него ожидают вследствие неэффективного в врачом, и не следует рекомендациям. К этому виду неприверж отнесены ситуации, когда пациенты хотят ациивыполнятьврача,рекомендно не могут.

Припреднамеренной неприверженности пациент знает, чего от него осознанно не выполняет его рекомендации. Все это чрезвычай пациентов старшей возрастной группы, так как нередко наблю когнитивного статуса, тесно связанного со снижением приверж счет нарушения памяти, концентрации внимания и/или интелле

Таблица 20.2. Виды неприверженности лечению

Нежелание пациента принимать рекомендованные врачомем препар несответствующей дозы или прием препаратов в неправильное забывчивости», самовольное прекращение лечения («лекарстве непосещение врача и несоблюдение рекомендаций по изменению снижают приверженность лечениюедкопрерывание.Нер лечения сказывает состоянии пациента более значимо, чем полное его отсутстви приверженность лечению может быть обусловлена тем, что нео дозирования и его значение не были адекватно объясненыациент пац неправильно понимает необходимость приема конкретных дозир препаратов. Важный фактор, влияющий на приверженность длит особенно пациента, наблюдающегося на амбулаторномэто этапе, удовлетворенность пациентания.от лече

Немалое место занимают социальные аспекты низкой привержен материального положения, переезд на новое место жительства стоимости лечения, появление сопутствующих заболеваний, тр дополнительного лечения.

1152

Факторы риска низкой приверженности, связанные с врачом

Доверительные и доброжелательные отношения между больным и могут помочь преодолеть значительные препятствия в неприве

Для успешного лечения пациентов необходима приверженностьпринципам рациональной терапии и современным рекомендациям, а для ус доверительных отношений с больным врач должен быть образов и внимательным.

Нередко врачи склонны недооценивать роль факторов низкой п связаннойнимис самими. Одной из причин этого может быть «син которому подвержены 37% мужчин врачей и 45% женщин врачей. синдрома эмоционального выгорания: истощение, когда после активности наступает чувствости, неусталопроходящее после ночного сн самооценки, потеря веры в профессиональные возможности и, отстраненность, когда утрачивается связь с больным, которы уровне неодушевленного предмета, само присутствиенеприятно.которого

Факторы риска низкой приверженности, связанные с лечением

Сложный режим дозирования, длительность лечения, высокая с эффекты лечения снижают приверженность.

Препарат для длительного применения должен быть эффективны минимумом побочных эффектов, иметь удобный режим дозирован качество жизни больного и, по возможности, благоприятно вл

Применение фиксированных комбинаций препаратов разных фарм групп является перспекпутемивнымпреодоления низкой приверженност снижения дозы препарата достигается уменьшение числа побоч комбинация препаратов в одной таблетке позволяет влиять на патогенеза, кроме того, повышается соотношение/переносимостьэффективнос снижается стоимость лечения. Фиксированнаярациональна;комбинация всег обеспечивает лучшеенопротективноеорга действие и уменьшениериск сосудистых осложнений; позволяет сократить количество прин лекарственных препаратов, что существенно повышает приверженност

Хорошая переносимость препарата, простота, удобство режима эффективного лечения за короткий -периодфакторы,времениопределяющие приверженность лечению.

Факторы риска низкой приверженности, связанные с социально-экономическими факторами

На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательств социально-экономическое положение в качестве независимого пре приверженности лечению. Однако показано,аспектычто некоторые(низкийего уровень дохода и образования, отсутствие работы и социальн нестабильные жилищные условия, неурядицы в семейной жизни, медицинского учреждения и высокая стоимость общественного цена на медикаменты) вносят существенный вклад в снижение прив лечению.

Микросоциальная среда человека (семья, друзья, коллеги по и палате в больнице) определяет ценности в повседневной жи состояние, по системешихсяложивобществе оценок, оказывает суще влияние на повышение мотивации к лечению и соблюдению реко Семья выполняет посредническую и защитную функции в отноше индивидом и обществом по таким важным для сохраненияросам, какздоро

1153

лекарственная терапия, медицинская и коммуникативная актив питания, режим сна и др. На психологическое состояние паци симптомы заболевания, так и восприятие близкимини. Понилюдьманиеего серьезности яниясостозаболевшего члена семьи как в клиническом психологическом плане может способствовать улучшению приве и качества жизни.

Пути разрешения проблем низкой приверженности лечению и возможности их контроля

Три подхода можно выделитьдля достижения приверженности лечению в длительного периода времени: ее оценка, предупреждение, ул

Оценка приверженности к лечению возможна несколькими путям приеме у врача; применение-дированныхвали оприковсн и шкал; подсчет таб измерение концентрации препаратов или их метаболитов в жид крови или моче); электронный мониторинг приверженности.

Вповседневной работе врача удобнее использовать простые- в рованные опросниликиклинические интервью, не требующие больши времени и предназначенные для предварительной оценки приве относятся шкала Мо-Грин,скисостоящая из 4 вопросов, суммарный позволяет достаточно быстро оценитьерженностистепень лечениюприв.

Воригинальной шкале каждый пункт оценивается-Нет»,по принципуэтом ответ «Да» оценивается в 0 баллов,- 1а баллответ. «Нет»

Текст опросника.

1.Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2.Не относитесь ли Вы иногдаимательноневнк часам приема лекарствен препарата?

3.Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете с

4.Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственног пропускаете ли Вы следующий прием?

При утвердительном наответодин из 4 вопросов диагностировалось приверженности больного лечению.

Группы пациентов высокого риска неприверженности к лечению внимания, представлены ниже.

1. Социально-неблагополучные группы.

- Лица с низким и оченьимдоходомнизк .

- Принадлежность к низкоквалифицированной профессиональной - Лица с низким уровнем образования.

2. Люди, лишенные социальной поддержки.

-Одиноко проживающие люди.

-Люди, потерявшие близких.

3. Люди, находящиеся в состоянии стресса.

-Дома.

-На работедлительный ненормированный рабочий день, высокие нагрузки, несправедливая оплата труда.

1154

4.Люди, находящиеся в состоянии депрессии/тревожности.

5.Люди с когнитивными нарушениями.

Залогом высокой приверженностивляетсялечениюсвоевременноея выявлени заболевания, правильно разработанная тактика ведения пацие наблюдение.

Одним из подходов является организация лечебной программы больных, которая может осуществляться как ав амбулаторномстационаре, та этапе.

В настоящее время имеется достаточно аргументов в пользу ц обучения больных, так как это формирует правильное предста факторах риска его возникновения и прогрессирования, спосо выполнению комплекса врачебных рекомендаций. Одним из компо программы, помимо образования больного, является формирова самоконтроля: контроль массы тела, АД, пульса, распознаван нестабильности клинического дрсостояния.,направленных на заботу о собственном здоровье.

Образование пациента не является решающим при определении лечению, но, тем не менее,могутпациентытолько в том случае быть при терапии, когда у них имеется хотя ровеньбыминимальныйзнаний относительу заболевания и соблюдения его режима.

В связи с высокой актуальностью проблемы приверженности ле годы предложены пути ее повышения (табл. 20.3) и разработа оценке.

Таблица 20.3. Пути повышения приверженности к лечению

Важнейшими условиями повышения приверженности лечению явля режима лекарственной терапии и минимизация побочных эффект

а)применение фиксированных комбинаций;

б)использование больших упаковок лекарств;

в)использование таблеток, удобных для деления;

г)использование таблетниц;

д)снижение стоимости препарата.

Применениефиксированных комбинаций лекарственных препаратов имеет р значимых преимуществ по сравнению со свободными комбинация простота применения, терапевтическая эффективность, возможност

1155

более низкие дозы препаратов. Повышает приверженность лече количества таблеток или капсул в одной лекарственной упако

Использованиеделимых таблеток помогает больному воватьнечувстдискомфорт период подбора дозы препарата, а также пациентам, испытыва глотании таблеток.

Таблетницы помогают распределить разные медикаменты, не забы принимать в нужное время. Применение таблетниц очень удобн условиях, на работе, в поездках, а также вПростыебольничныхта- усло блетницы имеют разделение на дни недели и время суток (утро, имеют выдвигающийся корпус и отдельно открывающиеся дни. Д и слабовидящих людейкрышкена может находиться шрифтля.ЭлектронныеБрай таблетницы показали свою эффективность не только в плане нап пациенту о приеме препарата, но и в плане оценки привержен

Стоимость препаратов может явиться причиной для прерыванияма прие препаратов. С другойбольные,стороны осознанно настроенные на лече понимающие необходимость регулярного приема назначенных пр покупать лекарства, независимо от их стоимости.

Одним из важных психологических факторов,верженностьвлияющих налеченипри является готовность человека к изменениям в образе жизни, рекомендаций врача, чтобы стать полноправным участником ле Факторы, играющие положительную роль в повышении привержен

■разговор сом;врач

■повышение уровня знаний больного о заболевании и влиянии его течение, но и самого заболевания

на самочувствие больного и прогноз жизни;

■вовлечение больного в принятие решения о лечении, в самос уровня АД,сымастела или суточного диуреза дома;

■четкие письменные инструкции по приему лекарственной тера лечащего врача;

■посещение школ здоровья, информированность родственников пациента), поощрение немедикаментозной терапии,измененияв частностобраз жизни.

Главная роль в повышении приверженности лечению отводится поскольку именно врач может и должен проинформировать паци его последствиях и осложнениях, целях и методах лечения, м регулярное выполнение всех рекомендаций и сотрудничество с личностью врача связывают эффекты плацебоnoceboи ноцебо- «я (от лат поврежу»)- положительного и отрицательного эффектов-пустышки»,«препарат объяснение которым изучаетсяни. в наши д

Важно, чтобы -терапевтыврачи (врачи общей практики) контролирова больных в течение первого года назначения препаратов, всле прекращения их приема. Первый визит после выпискивторныйиз стаци осмотр через такжемесяц играют ключевую роль в дальнейшей приве терапии. Для повышения приверженности лечению необходимо п наблюдение за пациентами, независимо от условий, в которых (наблюдение по месту жительства или в специализированнойинике). Выполненик этой цели возможно припреемственностиналичии между госпитальным и

1156

амбулаторным этапом ведения пациента в тесном сотрудничест специальностей (междисциплинарный подход).

В случаях неэффективности предписанныхрачупрепаратовследует всегда сн исключить возможность неприверженности лечению. В дальнейш повышения приверженности лечению, необходимо установить це приспособить терапию к нуждам больного с учетом наличия со патологии, возраста, семейного положения, социального статуса, р больным ответственность за прием лекарств и обратить внима дня.

Литература

1.Sabatе E. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003.

1157

Дополнительные иллюстрации

Рис. 6.3. 11 звеньев патогенеза сахарного диабета 2 типа

Рис. 6.4. Эволюция дисфункции-клетокβ

1158

Рис. 6.8. Роль кишечной микробиоты в развитии ожирения и его ос

(Adenosine monophosphate-activated protein kinase) -

аденозинмонофосфатактивируемая протеинкиназа;- каннабиноидныйCB1R рецептор; CD14мембранный гликозилфосфатидилинозитол-связанный белок, компонент рецепторного комплекса CD14/TLR4/MD2, распознающ липополисахарид;-κB- ядерныйNF фактор каппабета;-1 (ZonulaZOoccludens protein-

1); окклюдинбелок, обеспечивающий плотные межклеточныеконтак интерлейкин;- липополисахаридыЛПС

1159