3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Хирургическое лечение стенозирую-щего атеросклероза брахиоцефальных артерий.

Пациентам с наличиемзирующегостено атеросклероза брахиоцефальных может быть проведена каротидная-терэктомияэндар или стентирование брахиоцефальных артерий.

Показаниями для хирургического лечения являются:

■гемодинамически значимый (>70%) стеноз брахиоцефальных ар

■симптомный (после ТИА или инсульта) стеноз внутренней сон 69% при эмбологенной атеросклеротической бляшке в отделениях с низк периоперационной летальностью;

■асимптомный стеноз >60% (при-геннойэмбобляшке)о .

Решение о предпочтительном методе хирургического лечения стенози атеросклероза брахиоцефальных артерий (каротидная эндартер стентирование) принимается консилиумом врачей с учетом осо атеросклеротической бляшки, сроков ОНМК и его тяжести,ческих нал сопутствующих заболеваний и их тяжести, возможностей стаци

Геморрагический инсульт

Внутримозговая гематомаэто(ВМГ)острая, спонтанная нетравматичестравазация крови в паренхиму мозга, которая может прорвать или убарахноидальноес пространство.

ВМГ встречается-15%в 10случаев инсульта.

Клиническая картина

Характерны быстрое появление очаговой неврологической симп выраженная общемозговая симптоматика. При прорыве крови в могут появлятьсяингеальныемен знаки, также возможны судорожные

Диагностика

Ведущую роль занимают мет-ровизуализациидыней . КТ является методо диагностики ВМГ. Метод-ангиографииКТ применяется для исключения н аневризм артерий головного мозга,венознойартериомальформации.

Дифференциальная диагностика

Проводится с ишемическим инсультом, объемным образованием энцефалитом.

Прогноз

Прогноз при ВМГ определяется объемом гематомы, уровнем угн возрастом, наличием прорыважелудочкикр ви мозга, локализацией гем выраженностью отека головного мозга.

Лечение

Пациенты с геморрагическим инсультом госпитализируются в п интенсивной терапии. Проводятся наблюдение за неврологичес пациента, мониторванироегемодинамических показателей, витальны глотания. При угнетении сознания у пациентов-комы споказанаВМГ до сопо интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких. Пац уровня сознания, признаками внутричерепнойтензиипоказанагипер установка датчика внутричерепного давления.

1031

Коррекция артериального давления

В острейшем периоде рекомендуется снижение при повышении у более 150 мм рт.ст., САД более 200 мм рт.ст., предпочтение непрерывному введению гипотензивных препаратов с контролем неинвазивно каждые 5 мин. Если среднее АД менее 130 мм рт. мм рт.ст., то уровень снижения АД определяется уровнем вну гипертензии. При отсутствиивнутпризнаковчерепной гипертензии рекоме снижение АД с целевым значением среднего АД 110 мм рт.ст. По прошествии остпериодаого геморрагического инсульта рекоменду придерживаться нормальных значений АД (до 140/90 мм рт.ст.

Коррекция повышенного внутричерепного давления

Поднять головной конец кровати,-тол подманниконтролем осмолярности п контролируемая седация, аналгезия, при необходимости искус легких, нейрохирургическое вмешательствомы,(эвакуациянаружноегемавен трикулярное дренирование, декомпрессионная гемикраниэктоми

Гемостатики. Применение гемостатиков не показало преимуществ в пациентов с ВМГ. При наличии медикаментозной гипокоагуляци лечение. Варфарин-обусловленная гипо-коагуляция требует введения свежезамороженной плазмы до нормализации значенийМНО. При индуцированной гипокоагуляции может быть использован прота клинических признаков продолжающегося кровотечения (отрица неврологическом статусе) показано немедленное проведение п головного мозга, повторная консультация нейрохирурга.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Пациенты с ВМГ, находящ на постельном режиме,- в группе высокогопо рискаразвитию тромбозов глубо вен нижних конечностей. Рекомендуется использование компре или перемежающейся пневматической компрессии нижних конечн- 4 сут от момента кровоизлияния пациентам могут бытьпод назнач

контролем АЧТВ или НМГ-сапарин(энок натрия, дальтепарин-ропариннатрия, на натрия) в профилактической дозе.

Хирургическое лечение внутримозгового кровоизлияния. Все пациенты с ВМГ должны быть консультированы нейрохирургом. Возможностьлеченияхирургзавичессит от локализации гематомы, ее размера, состояния пациента. П проводится эвакуация гематомы. У больных с окклюзионной ги проводится наружное вентрикулярное дренирование.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Спонтанное -САКвид геморрагического инсульта, при котором кро пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочкой г

Наиболее частой причиной САК является разрыв аневризмы моз

Клиническая картина

Большинство пациентов жалуются на остро возникшую выраженную пациенты часто описывают ее как нестерпимую, самую сильную Типично появление общемозговой и менингеальной симптоматик рвоты, фото- и фонофобии, ригидноститылочныхза мышц, положительных симптомов Кернига и Брудзинского. У 50% пациентов с САК во сознания разной степени выраженности. Могут возникать судо

1032

Диагностика

Методом выбора диагностики САК является КТ головногоотсутствиимозга признаков САК на КТ, но наличии характерной клинической ка люмбальная пункция-ангиография.КТ используется для исключения ан артериовенозных мальфор-маций сосудов мозга.

Дифференциальная диагностика

Проводится с нейрофекцией,н мигренью, КГБ.

Прогноз

Для прогнозирования исходов САК и оценки рисков хирургичес используется шкалаHunt-Hess.

■I - отсутствие выраженной неврологической симптоматики (лег незначительная оболочечная симптоматика),емость70%выжива.

■II - выраженная ГБ и оболочечная симптоматика без очаговых н симптомов, выживаемость 60%.

■III - поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спут минимальной очаговой неврологической симптоматике,50%. выживае

■IV - глубокое оглушение (ступор), умеренная или выраженная неврологическая симптоматика, выживаемость 20%.

■V - глубокая кома, децеребрационная симптоматика, выживаемо

Лечение

Всем пациентам с САК показана консультациядля нейрохирургопределения так хирургического лечения.

При наличии аневризмы показано ее хирургическое лечение: к эндоваскулярная эмболизация.

Интенсивная терапия.

В инфузионную терапию САК рекомендуется включать кристалло поддержания оволемиинорм. По результатам проведенных исследова гиперволемия не улучшает клинические исходы, однако может отека легких и гемодинамических нарушений.

При развитии судорог их следует купировать. Препаратом пер бензодиазепиныдиазеп( ,аммидазолам). Профилактическое назначение противосудорожных препаратов не рекомендуется. У пациентов рекомендовать продленный-монитЭЭГ-ринг для оценки эффективности ле исключения бессудорожного эпистатуса.

Эпистатусодно из наиболее грозных осложнений САК. При лечен препаратами первой линии являются бензодиазепины, препаратПЭП для парентеральногоя в(ведениальпроаты,леветираце),тамтретей -линии

препараты для анестезиипропофол, тиопентал натрия, фенобарбитал), четвертой линией рапиите при лечении суперрефрактерного эпистатуса явля (кетамин), лидока-ин, сульфат магния, а также проведение гипотер

Рекомендуется раннеееральноеэ т питание для профилактики-язв ЖКТстресс.

Сроки медикаментозной профилактики тромбоза глубоких вен н пациентов с САК на данный момент не определены. Проводится компрессия нижних конечностей. Рекомендуетсяегулярныйпроводить р

1033

ультразвуковой мониторинг проходимости глубоких вен нижних Медикаментозная профилактика тромбозов (назначение НМГ) мо только после идентификации и хирургическогоСАКлечения. источн

Вазоспазм при САК можетаьсяразвивна-21-е3 сутки. Вазоспазм можно идентифицировать методом транскраниальной допплерографии, ангиографии,-ангиографииКТ .

Нимодипинв таблетированной форме способен улучшить исход лече с ангиоспазмом на фоне САК, однако не влияет на уже развив предупреждает его развитие. Лечение вазоспазма проводится параметров мозгового кровотокаии.закрытияПри условисточника кровотеч ориентируясь на мозговой кровоток и наличие неврологическо рекомендуется ступенчатое повышениедля достиженияАД оптимальной пер головного мозга. Применяются методики эндоваскулярнойых анги сосудов.

При наличии гидроцефалии вследствие тампонады кровью ликво показано наружное вентрикуляр-ное дренирование.

Литература

1.Скворцова В.И. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации / В.И. Скворцова, И.М. Шетова, Е.П. Какорина, Е.Г. Камкин, Е.Л. Бойко, Б.Г. Алекян, Г.Е. Иванова, Н.А. Шамалов, В.Г. Дашьян, В.В. Крылов // Профилактическая медицина. 2018. № 1. С. 4-10.

2.Бояринцев В.В., Каленова И.Е., Ардашев В.Н., Ядчук А.В., Закарян Н.В., Шелеско А.А. Целенаправленная тактика интервенционной терапии ишемического инсульта // Лечение и профилактика. 2017. Т. 23, № 3. С. 5-12.

3.Tobrey M.T. The stroke book / Michel T. Tobrey, Magdy H. Selim. Cambridge: University Press, 2013. 380 р.

4.Hadi Manji Oxford handbook of neurology / Hadi Manji, Saen Connolly, Neil Kitchen, Christian Lambert, Amrish Mehta. Oxford University Press, 2014. 623 р.

Синдром вегетативной дистонии

Вегетативная (вегетососудистая)- диагностонияическая категория, чре часто используемая врачами. Большинство практикующих враче «вегетативная дистония» понимают-обусловленныепсихогеннополисистемные вегетативные нарушения. Как правило, вегетативные симптомы вторичными, возникающими на фоне психических или соматичес Чаще всего вегетативная дисфункция сопровождает психогенны психофизиологическиереакции на стресс, расстройства адаптации, психосоматические заболевания, посттравматическое стрессор тревожно-депрессивное расстройство, но может сопровождать орг заболевания нервной системы, соматические болезни, физиоло гормональные перестройки и т.д. Значительно реже причиной симптомов является непосредственное (первичное) поражение вегетативной (автономной) нервнойавтономныесистемыневропатии.

Взаимоотношения между психическими вегетативнымифакторами симптомам двусторонние и достаточно сложные. Для клинициста важно вы трех категорий.

1034

■Первичное тревожное или смешанное тревожно-депрессивное расстройство, сопровождающееся вегетативной дисфункцией (соматические мысимптотревоги).

■Органическое соматическое заболева-бидноие,тревкоможномур расстройству(соматическое неблагополучие выступает в качестве триггера тревоги -

нозогенное тревожное расстройство). В данном случае симптомы вегетативн дисфункции, ассоциированные с тревогой, могут «перекрывать» орга соматические симптомы.

■ Первичные вегетативные нарушениярасстройства(чаще всегоортостатической толерантности), осложняющиеся вторичными тревожными симптомами.

Термин «вегетативная дистония»ссматриване можетьсяра в качестве нозологического диагноза. Допустимо использовать этот терм синдромального диагноза, на этапе уточнения категории псих синдрома, сопряженного с вегетативными нарушениями, или ве вегетативных нарушений и их причины.

Психовегетативный синдром

Диагностика психогенно-обусловленных вегетативных симптомов

Большинство больных, имеющих-обусловленнуюпсихогенно вегетативную дисфункцию, предъявляют исключительно соматическиеитльножалобы. треть больных, наряду с массивными соматическими жалобами, симптомах психического неблагополучия (чувство беспокойств раздражительность, плаксивость). Обычно эти симптомы больн трактовать как вторичныепоотношению к «тяжелому» соматическому н (реакция на заболевание). Поскольку вегетативная дисфункци органную патологию, на первом этапе диагностики необходимо соматическое обследование пациента. Вобследованиито же время этойпри категории больных целесообразно избегать малоинформативных исследований, поскольку как проводимые исследования, так и инструментальные находки могут поддерживать искаженные пре о своем заболевании.

Собственно вегетативные симптомы у этой категории больных полисистемностью. Однако конкретный пациент активно может внимание врача на наиболее значимых жалобах, например-ной в ка системе, и игнорироватьтомсимптомыприэ со стороны других систем, собственных или культураль-ных представлений о значимости того или в организме. Поэтому практическому врачу необходимы знания для активного выявления вегетативнойразлдичныхсфункцистемахив . Наиб узнаваемыми являются симптомы, связанные с активацией симп вегетативной нервной системы.дисфункцВегетативнаячаще всего наблюда кардиоваскулярной системе: тахикардия, экстрасистолия,нияв неп груди, кардиалгия, артериальнаягипотония,гипер дистальный акроциано жара и холода. Расстройства в респираторной системе могут отдельными симптомами (затрудненное дыхание, ком в горле) собой яркий респираторный дисфункциональный синдром. Этот синдро различные дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха удушья, ощущение потери автоматизма дыхания, ощущение кома рту, аэрофагия и др.) и/или респираторныеквиваленты(вдохи,э кашель, зев мышечно-тонические и моторные расстройства (болезненное напр мышечные спазмы, судорожные-тоническиемышечно феномены); парестези (чувство онемения, покалывания, ползания мурашек, зуд,ли жже носогубного треугольника. У некоторых больных возникают св

1035

гипервентиляцией феномены измененного сознания (липотимии, голове, головокружение, неясность зрения, «туман», «сетка» снижение слуха, шум в ушах)троинтестинальные.Гас вегетативные расстро представлены такими неспецифическими симптомами, как тошно метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли.

Наличие у пациента комбинации симптомов церебральной гипоп (головокружение, ощущение «легкости в голове», затуманивание з слабость, предобморочное состояние) с симптомами симпатиче (тахикардия, тошнота, дрожь) требует прицельной диагностик интолерантности (первичных вегетативныхтройств). рассДополнительным аргументом в пользу первичной вегетативной дисфункции явля вертикальном положении и в период дополнительного ортостат (менструальный цикл, относительная дегидратация). Каквноправ не связывают усиление симпортомовстатической нагрузкой. Поэтому целенаправленно расспрашивать больного.

Важным диагностическим маркером психовегетативного синдром зависимость интенсивности вегетативной дисфункцииктуальнотй динам психогенной ситуации. Например, появление или усугубление пациентов связано с конфликтной ситуацией или стрессовым с Закономерным для вегетативной дисфункции является замена о другие. «Подвижность»птомовсимодна из характернейших черт вегетат дистонии. В то же время появление нового, «непонятного» дл является для него дополнительным стрессом и может привести заболевания. Фиксация на симптомах и ихгубляизменчивоститревожноустьу пациента, способствуя хроническому течению заболевания.

Вегетативные симптомы сопряжены с нарушениями сна (труднос поверхностный сон, ночные пробуждения), астеническим-комплексом,симпт раздражительностью поениюотношк привычным жизненным событиям, нейроэндокринными нарушениями. Выявление характерного синд окружения вегетативных жалоб помогает в диагностике психов (табл. 16.14).

Таблица 16.14. Ключевые характеристики вегетативныхптомов сим

Поливалентность и полисистемность симптомов. Подвижность симптомов (замена одних симптомов на другие). Связь интенсивности симптомов с актуальной психогенной ситуацией.

Характерное синдромальное окружение (инсомния, астенические симптомы, нейроэндокринные нарушения, раздражительность, беспокойство о состоянии собственного здоровья)

Диагностика психических нарушений, связанных с вегетативными симптомами

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную тип психическоготройстварасс и степень его выраженности широко в различных больных. Психическиесимптомы часто скрываются за «фасадо массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и лицами. Умение врача «увидеть» у пациента,ивнойпомдисфункции,мовегетат психопатологические симптомы является решающим для правиль заболевания и адекватного лечения. Чаще всего вегетативная с эмоционально-аффективными расстройствами: тревога, депрессия тревожно-депрессивное расстройство, фобии, истерия, ипохондри психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетатив является тревога. В индустриальных странах в последние дес стремительный рост тревожныхеванийзабол.Наряду с ростом заболеваем неуклонно растут прямые и непрямые затраты, обусловленные заболеваний.

1036

Для всех тревожных патологических состояний характерны как симптомы, так и специфические. Вегетативныеляютсясимптомы яв неспецифическими и облигатно наблюдаются при любом типе тр Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа формирован тревоги, определяют конкретный тип тревожного расстройства Поскольку тревожные расстройстваютсядруготлича друга в первую оче факторами, вызывающими тревогу, и эволюцией симптомов во в ситуационные факторы и когнитивное содержание тревоги долж оценены клиницистом.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). ГТР обычно возникает в молодом возрасте (наиболее типичное начало между подростковым возр десятилетием жизни), течет годами с выраженной флуктуацией

симптомов. Женщины заболевают ГТР в 2 раза и более чаще, ч Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или по поводу обыденных событий. Кроме того, неограниченно мог неспецифические симптомы тревоги: вегетативные (головокруж эпигастральный дискомфорт, сухость ьвои рту,др.);потливостмрачные предчувствия (беспокойство о будущем, предчувствие «конца» концентрации); моторное напряжение (двигательное беспокойс невозможность расслабиться, ГБ напряжения, озноб). Содержа опасений обычноетсякасатемы собственного здоровья и здоровья б больные стремятся установить для себя и семьи особые прави свести риски нарушения здоровья к минимуму. Любые отклонен жизненного стереотипа вызываютевожныхусилениеопасенийтр . Повышенное внимание к своему здоровью постепенно формирует ипохондрич Тема здоровья становится излюбленной для пациента и его ок пациент не рассматривает свою тревожность как прПоводомявление н для обращения к врачу становятся соматические (вегетативны Таблица 16.15. Специфические симптомы тревоги

Для ГТР важно, что тревога формируется и развивается вне з конкретного жизненного события (нерациональная тревога). Г хроническим тревожным расстройствам с высокой вероятностью в симптомов в будущем. Начало заболевания постепенное, симпт варьируют по выраженности, могут исчезать, затем появляютс времени проявляется отчетливаяияк тенденцутяжелению симптомов. У мн пациентов нарушается социальная активность, страдает профе деятельность. Без лечения полное восстановление наблюдаетс имеет очень высокую -кностьморбидс другими заболеваниями. Доля изолированного ГТР составляет менее трети случаев. Чаще всег депрессией, дистимией, соматоформным болевым расстройством субстанций, индуцирующих тревогу. ГТР может сопровождать с заболевание. Среди соматическихваний заболенаиболее часто с генерали тревогой сочетаются болезни сердца, гастроинтестинальные з хронические болевые синдромы. Присоединение ГТР к соматиче

1037

значительно ухудшает прогноз основного заболевания,дынаувелич ведение больного.

Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к хрониз заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном Основным проявлением панического расстройства являются пов пароксизмы тревогианические(п атаки). Паническая атака представл необъяснимый мучительный для больного приступ страха или т различными вегетативными (соматическими) симптомами. В оте литературе долгое время использовалсявныйтерминкриз»,«вегеотатиражающи представленияо первичности дисфункции вегетативной нервной си

Диагностика панической атаки основывается на определенных критериях. Паническая атака характеризуется пароксизмальны сопровождающимсявствомчу неминуемой гибели), или тревогой, и/ внутреннего напряжения в сочетании-ассоциированными4 панико симптомами более (табл. 16.16).

Таблица 16.16. Список панико-ассоциированных симптомов

1.Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.

2.Потливость.

3.Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.

4.Ощущение нехватки воздуха, одышка.

5.Затруднение дыхания, удушье.

6.Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

7.Тошнота или абдоминальный дискомфорт.

8.Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.

9.Ощущение дереализации, деперсонализации.

10.Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

11.Страх смерти.

12.Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.

13.Ощущение прохождения по телу волн жара или холода

Панико-ассоциированные симптомы развиваются внезапно и дости течение 10 мин. Послеприступный период характеризуется общ разбитостью.

Паническое расстройствособыйимеетстереотип становления и развити симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в п ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, ко закрепляет повторяемость атак. Трактовкакойпациентоматаки какпаничес проявления какого-либо соматического заболевания приводит к част врача, консультациям у специалистов различного профиля, не диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатл уникальностизаболеванияего . Неверные представления пациента о заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, с утяжелению течения болезни.

Расстройство адаптации. Стресс является составной частью жизни кажд без него нельзяись,обойттак

1038

же, как без еды и питья. Весьма важно и его стимулирующее, формирующее влияние в сложных процессах работы и обучения. если стрессовые воздействия превышают приспособительные во может возникнудшениетьух самочувствия. Уойлицстрессоунизкстойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящее за рамки обычног стресса, развиваются болезненныерассимптомытройство адаптации (табл Заболевание развивается вместечениепосле 3воздействия психосоциаль стрессора или множественных стрессов. В качестве стрессора медицинские факторы, например, патологические находки при впервые диагностированное заболевание с негатцивнымдив прогноз соматического заболевания и т.д. Клинические проявления ад крайне вариабельны, но вегетативные симптомы присутствуют вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у

Чаще всего дезадаптацияктеризуетсяхара тревожным настроением, ощу неспособности справиться с ситуацией и даже снижением спос функционировать в повседневной жизни (табл. 16.18). Тревож диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным чегоощущенито, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышеннойстью, разд

плаксивостью. В томя жетревогавре у этой категории пациентов мож конкретными страхами, в первую очередь опасениями по повод здоровья. Пациенытываютисп страх перед возможным развитием инс инфаркта, онкологического процесса и другими тяжелыми забо категория пациентов характеризуется частым посещением врач многочисленных повторных инструментальных исследований,ельнымизучениетщ медицинской литературы.

Последствием болезненных симптомов является социальная дез начинают плохо справляться с привычной профессиональной де преследуют профессиональные неудачи, в результаочитеаютчего они избегать профессиональной ответственности, отказываться от профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращ профессиональную деятельность. Коммуникативные нарушения з социальную активность, приводятиктам кв конфлличной жизни.

Таблица 16.17. Диагностические критерии расстройств адаптации

Реакция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в течение 3 мес после начала воздействия стресса.

На дезадаптивный характер реакции указывают:

симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс; расстройства в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими лицами.

Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания.

Реакция дезадаптации длится не более 6 мес. Если симптомы сохраняются более 6 мес, диагноз расстройства адаптации пересматривается

Таблица 16.18. Дезадаптация с тревожным настроением

Чувство беспокойства, нервозности.

Неопределенное ощущение опасения чего-то, ощущение угрозы.

Опасения по поводу собственного здоровья.

Чувство напряжения.

Плаксивость.

1039

Раздражительность.

Возбуждение - неусидчивость, кусание губ, непроизвольные движения руками. Нетерпеливость.

Тревожные мысли, снижение концентрации внимания. Нарушения сна, ночные кошмары. Быстрая утомляемость

Тревожное расстройство, ассоциированное с текущим соматическим заболеванием. Тревожное расстройство у пациентов с коморбидным

заболеванием может проявлятьсяыми симптомами,различн которые описаны первичной патологической тревоге. Тревога особенно часто а следующими хроническими заболеваниями: гипертоническая бол хронические бронхолегочные заболевания, ЯБ, эпилепсия, инс болевые синдромы, мигрень. Необходимость дифференцировать соматические симптомы тревоги от симптомов соматического з некоторых случаях становится значительной проблемой. Трево быть ошибочно расценены как признакиогозаболевасновния, что часто в собой необоснованную терапию.

Клиническая манифестация тревожных симптомов часто не удов очерченного тревожного расстройства и представляет собой р симптомов с меньшей длительностьювыраженностью,эточемтребуется для синдромальной классификации. Эти субсиндромально выраженны нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются оказывая крайне негативное влияние на качествожающихжизни егопацие лиц. Часто субсиндромальное тревожное расстройство являетс развития тяжелой депрессии. Коморбидное тревожное расстрой степени выраженности оказывает существенное негативное вли основного заболевания. Например, тревога может привести к учащен эпилептических припадков или срыву лекарственной ремиссии, реабилитации у пациентов, перенесших инсульт. Мягкие трево соответствуют синдромальным по продолжительности,чаютменьшеено вклю количество (от 2 до 4) тревожных симптомов или более четыр незначительная выраженность (тяжесть) которых не удовлетво диагностическим критериям. Изучение качества жизни у пацие субсиндромаль-ной илиягкойм тревогой, показало, что по параметра профессиональной и социальной активности снижение качества сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное р значительно хуже, чем у лиц, имеющих хроническожненнзаболеван психопатологическими синдромами.

Лечение вегетативной дисфункции, ассоциированной с первичным или нозоген-ным тревожным расстройством.

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто м характер эмоциональных расстройств,тревогаименнявляется основной м терапии. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать длительности расстройства и степени его выраженности. Если симптомы существуют непродолжительное время (до двухьномесяц нарушают функционирование пациента, то могут использоватьс так и нелекарственные методы. Нелекарственнаяэто преждвсеготрапия возможность выражения пациентом своих страхов в обстановке поддержки, которуюоказатьможет врач. Конечно, профессиональная п психолога может активизировать способы адаптации, характер любом случае беседа пациента с врачом должна содержать эле психотерапии и «психообразования» пациентформа,циювключаяоб этиологииин вегетативных нарушений и влиянии психологических переживан функции организма. Клиницисту необходимо аргументированно

1040