3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

или Хлоропирамин 25 мг перорально 3-4 р/сут или 20-40 мг внутривенно или внутримышечно 1-2 р/сут в течение 10-20 дней или Хифенадин 25 мг перорально 2 р/сут в течение 10-20 дней или Диметинден 4 мг перорально 1 р/сут в течение 10-20 дней.

В дальнейшем используются IIпрепаратыи III поколений:

Лоратадин 10 мг перорально 1 р/сут в течение 10-20 дней или Цетиризин 10 мг перорально 1 р/сут в течение 10-20 дней или Левоцетиризин 5 мг перорально 1 р/сут в течение 10-20 дней или

Таблица 15.5. Дифференциальная диагностика экземы

Дезлоратадин 5 мг 1 р/сут перорально в течение 10-20 дней или Фексофенадин 120180 мг перорально 1 р/сут в течение 10-20 дней. 2. ГК применяют при наличии выраженного воспаления:

Бетаметазон динатрия фосфатρ + бетаметазон (Бетаметазона дипропионат♠ ) 2,0 мг/5,0

мг (1,0 мл) внутримышечно однократно (при необходимости повторяют через 10 сут, но не более 2 инъекций) или

971

Преднизолон 25-30 мг/сут перорально в течение 5-25 дней; назначение более 7 дней с дальнейшим снижением дозы на 5,0 мг каждые 5 дней до полной отмены препарата или

Дексаметазон 0,004-0,008 мг/сут (1,0-2,0 мл) в течение 3-7 дней.

3. При выраженном кожном зуде транквилизаторназначают с антигистаминным действием:

Гидроксизин 25 мг перорально 2-4 р/сут в течение 3-4 нед.

4. При наличии выраженной экссудациидетоксикационнуназначаютерапию:

Натрия хлорид 200-400 мл 2- 3 раза в неделю в/в капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3- 5 вливаний или Натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат + калия хлорид + натрия гидроксид + магния хлорид 200-400 мл 2-3 раза в

неделю в/в капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний.

5. При наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, лимфаденита, повышения температурыантибактериальныеприменяют препараты:

Ампициллин + клавулановая кислота 875 мг + 125 мг перорально 2 р/сут или 500 мг + 125 мг перорально 3 р/сут в течение 7-10 дней или Доксициклин 200 мг однократно, затем 100 мг 2 р/сут перорально в течение 7-10 дней или Левофлоксацин 250 мг или 500 мг перорально 1-2 р/сут течение 5-7 дней или Офлоксацин 200 мг перорально 2 р/сут в течение 5-7 дней или Цефазолин 1,0 г внутримышечно 2 р/сут в течение 7- 10 дней или Цефотаксим 1,0 г внутримышечно 3 р/сут в течение 7-10 дней или

Цефтриаксон 1,0-2,0 г

внутримышечно 1 р/сут в течение 7-10 дней или Ципрофлоксацин 250-500 мг перорально 2 р/сут в течение 5-7 дней. 6. При роговой экземе в случаях

инфильтрации, гиперкератоза и торпидности к проводимой тер назначениеретиноидов: Ацитретин 10-25 мг/сут перорально в течение 8-12

нед. Наружная терапия.

1. Примочки с 1% раствором танина,

2% раствором борной кислоты, 0,25% раствором серебра нитрата, ванночки с 0,01- 0,1% раствором калия перманганата, раствором цинка оксида 1-2 р/сут в течение 4-7 дней.

2. Антисептические наружные препараты:

Раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% наружно на область высыпаний 2-3 р/сут в течение 5-14 дней или

Борная кислота + резорцин + фенол + фуксин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2-3 р/сут в течение 5-14 дней или

Метилтиониния хлорид, водный раствор 1%, наружно на область высыпаний 2-3 р/сут в течение 5-14 дней или Хлоргексидин, водный раствор 0,05% наружно на область высыпаний 2-3 р/сут в течение 5-14 дней.

3. ГК:

Гидрокортизон + окситетрациклин, аэрозоль 2 р/сут наружно в течение 5-7 дней или Оксициклозоль♠¤, аэрозоль 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней

или Бетаметазон (Бетаметазона валерат♠), крем, мазь 0,1% 1 р/сут наружно в течение

7-20 дней или Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат♠), крем, мазь 0,025%, 0,05% 2

р/сут наружно в течение 7-14 дней или Гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% 2

972

р/сут наружно в течение 2-4 нед или Клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 0,1% 1 р/сут наружно в течение в течение 2-4 нед или Мометазон, крем, мазь 0,1% 1 р/сут наружно в течение 2-4 нед или Алклометазон, крем, мазь 0,05% 2-3 р/сут наружно в течение 10-20 дней.

4. По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, содержащие 2-3% ихтаммол, деготь березовый, нафталанскую

нефть, 0,5-1% серу, 2-5% борно-цинко-нафталановую пасту, 2-5% дегтярнонафталановую пасту. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с ГКС наружного применения.

5.Комбинированные ЛС: Бетаметазон + гентамицин + клотримазол 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней или Бетаметазон + гентамицин 2 р/сут наружно в течение 7-14

дней или Гидрокортизон + натамицин + неомицин 2-4 р/сут наружно в течение 7-14

дней или Гидрокортизон + окситетрациклин 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней или Клиохинол + флуметазон 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней или Неомицин + флуоцинолона ацетонид 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней или Бетаметазон +

фузидовая кислота 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней или Гидрокортизон +

фузидовая кислота 2 р/сут наружно в течение 7-14 дней.

6.При микробной экземе эффективны мази, содержащие только антибактериальные препараты: Гентамицин, мазь 0,1% 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Клиндамицин, гель 1% 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Фузидовая

кислота, гель 2% р/сут наружно в течение 7-10 дней или Мупироцин 2% 3 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Неомицин, аэрозоль 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Тетрациклин, мазь 3% 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней или Эритромицин, мазь 10 000 ЕД/г 2 р/сут наружно в течение 7-10 дней.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапевтическое лечение

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с- дли 5 раз в неделю, на докурс30 отпроцедур25 .

Низкоинтенсивное лазерноелучениеизкрасного спектра с длиной волн инфракрасного с длиной-1,2волнымкм,0,8на -курс20процедур15 при огранич формах.

ПУВА-терапия 4 раза в неделю-20насеансовкурс 15(в тяжелых случаях п распространенных высыпаниях).

Режим охранительный: исключение контактов с возможными аллерген гистаминолибераторами, ограничение стрессовых ситуаций, во менее 8 ч.

Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитрусов

жирные сорта рыбы, мясоные, буцельное молоко, орехи, газирован красные вина, морепродукты, бобовые, грибы, томаты, шпинат приправы, майонез, острые блюда.

Критерии эффективности лечения

При своевременно начатой и адекватной-7 терапиисутуменьшачерезтся 5 выраженность воспаления, прекращаются зуд и экссудация, пр новые элементы. Клиническое выздоровление наступает пример момента начала лечения.

973

Экзема относится к хроническим дерматозам, поэтомующей целью п терапии служит продление состояния клинической ремиссии и развития рецидивов. При отсутствии эффекта от лечения пров других специалистов с целью выявления и лечения соматическ

Профилактика

Режим больного экземой является охранительным: исключение кон возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, в соблюдение диеты, профилактическое использование смягчающи эмолентов, корнеопротекторов, нейтральныхв. Одеждамоющих несредстнадолж вызывать перегрева,жатьне содершерстяных и синтетических компонен помещении должен быть увлажнен. В профилактике экземы важн являются правильный уход за кожей, а также сведение к мини приводящихк рецидивам. Больные с экземой должны находиться н учете у дерматолога.

Литература

1.Каракаева А.В., Утц С.Р. Роль нарушений эпидермального барьера в патогенезе экземы (обзор) // Саратовский научно медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 3. С. 525-

2.Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Практические аспекты ведения больных с хронической экземой кистей // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. Т. 6. С.

90-93.

3.Померанцев О.Н., Потекаев Н.Н. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки как медико-социальная проблема // Клиническая дерматология и венерология. 2013. Т. 6. С. 4-6.

4.Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК); Федеральные клинические рекомендации по ведению больных экземой. М., 2015.

5.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Сафонова Л.А. Стратегия выбора наружной терапии при микробной экземе // Клиническая дерматология и венерология. 2017. Т.

3.С. 46-63.

974

Глава 16. Заболевания нервной системы

Указатель описаний ЛС Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Флуоксетин

Антидепрессанты трициклические

Aмитриптилин

Доксепин

Имипрамин

Нортриптилин

Тримипрамин

Миртазапин

Антипсихотические препараты

ЗипрасидонАрипипразол

Барбитураты

Фенобарбиталс Примидонс Бензобарбиталс

Бензодиазепины

Диазепамс Клоназепамс Клобазамс

Гидантоины

Фосфенитоинρс Фенитоин

Карбамазепины

Карбамазепинс

Сукцинимиды

Этосуксимидс Петниданρс

Противоэпилептические препараты

Вальпроевая кислотас

Бриварацетам

Вигабатрин

Зонисамид

Топирамат

Окскарбазепин

Лакосамид

Ламотриджин

Леветирацетам

975

Перампанел

Прегабалин

Рамисемидс

Руфинамид

Стирипентолρ

Тиагабин

Эсликарбазепин

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин натрия

Низкомолекулярные гепарины

Эноксапарин натрия Дальтепарин натрия Надропарин натрия

Статины

Aторвастатин ПравастатинРозувастатинСимвастатин

Фибраты

Безафибрат ФенофибратЦипрофибрат

Тромболитики

Тканевой активатор плазминогена (алтеплаза)

Осмотические диуретики

Маннитол

Антикоагулянты непрямого действия

Эноксапарин натрия Надропарин натрия Дальтепарин натрия Aльдепаринρ

Новые оральные антикоагулянты

Дабигатрана этексилат

Ривароксабан

Aпиксабан

Антидот дабигатрана этексилат

Идаруцизумаб

Антиагреганты

Aцетилсалициловая кислота Клопидогрел

Блокаторы кальциевых каналов

Нимодипин

Противоэпилептические препараты

Вальпроевая кислотаЛеветирацетам

Средства для наркоза

Тиопентал натрияПропофол

976

м - ЛС для местного применения.

с - ЛС для системного применения.

Головная боль

Головная больболезненное(ГБ) ощущение, возникающее кверху от б шейно-затылочной области, обусловленное детерминированной д вазомоторной регуляции.

Эпидемиология

ГБодна из наиболее частых жалоб, предъявляемых емена амбулат каждым вторым пациентом. По данным последних эпидемиологич исследований, более 70% населения развитых стран жалуются хронические ГБ. По статистике, в течение года 90% людей хо ГБ, а приблизительно ентов,у1% паципопадающих в отделение интенсив терапии, ГБ является причиной-либо заболеваниякакого. Для более точног выявления причины и этиологии ГБ была предложена Междунаро классификация головных болей, которая впервые появилась в время использу-етсяиздание3 2013 г.

Международная классификация головной боли (МКГБ), 3-е издание (2013 г.).

Часть I. Первичные ГБ.

1.Мигрень.

2.Головная боль напряжения (ГБН).

3.Пучковая (кластерная) ГБ и другие-ные тригеминальвегетативные мные)(автоно цефалгии.

4.Другие первичные ГБ. Часть II. Вторичные ГБ.

1.ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи (критерии диагн травмы).

2.ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного позвоночника.

3.ГБ, связанные судистыминесо внутричерепными поражениями.

4.ГБ, связанные с различными веществами или их отменой.

5.ГБ, связанные с инфекциями.

6.ГБ, связанные с нарушением гомеостаза.

7.Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур ушей, совойно полости, пазух, зубов, ротовой полости или дру лица.

8.ГБ, связанные с психическими заболеваниями.

9.Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли

10.Другие ГБ, краниальные невралгии, центральныевые илиболиперв.

Первичные ГБ - это самостоятельные нозологические формы,-95%встреч случаев ГБ, не являются результатом-либо заболевания,какого - единственныйГБ симптом, нет органических причин ГБ. К ним относятсяБили мигреКГБ,

хроническая пароксизмальная гемикрания и ГБ мышечного напряжения

977

Вторичные, или симптоматические, ГБ, причиной которых являются-либо какие заболевания (черепно-мозговая травма, сосудистая патологият.мозгад.).

Мигрень

Мигреньхроническое заболевание, проявляющееся периодическими прис пульсирующей ГБ, продолжительностью от 4 до 72 ч, как прав локализации в -глазничнолобно-височной области, которая сопровождает повышением чувствительностифотофобияк свету и к - звукуфонофобия, а также тошнотой и иногда рвотой.

Эпидемиология

Частота приступов мигрени колеблется от 25 до 40% взрослог

Этиология и патогенез

Развитие мигрени связано с нарушениями в ЦНС. Эти нарушени биохимических изменений,который действует на сосуды. Каждый сосуд иннервируется нервами, отвечающими за констрикцию и дилата необходимости организма. Считается, что сбой в ЦНС вызывае импульсацию и ненужную стимуляцию сосудоведь,.Это,и приводитс ю очек мигренозным болям и другим симптомам.

Факторы, провоцирующие приступ мигрени.

1.Некоторые ЛС и химические вещества.

2.Продукты, которые содержат различные добавки и консерван напитки, особенно пиво и вино, лишкомпросроченные,сладкие сили подвержен ферментативной обработке продукты.

3.У женщин первый приступ мигрени может быть связан с перв с последней (в менопаузе).

4.Неправильный образ жизни.

5.Нерегулярный прием пищи.

6.Пересыпание.

7.Окружающая атмосферадым, запахи, мерцающий свет.

Коды по МКБ-10.

G43.0 Мигрень без ауры. G43.1 Мигрень с аурой. G43.3 Хрони мигрень.

G44.4 Головная боль, вызванная применением ЛС (при сочетан абузусной ГБ (ЛИГБ).

Классификация мигрени МКГБ-3 (бета-версия), 2013 г.

1.1.Мигрень без ауры.

1.2.Мигрень с аурой.

1.2.1. Мигрень с типичной аурой.

1.2.1.1.Типичная аура с ГБ.

1.2.1.2.Типичная аура без ГБ.

1.2.2.Мигрень со стволовой аурой.

1.2.3.Гемиплегическая мигрень.

978

1.2.3.1.Семейная гемиплегическая мигрень.

1.2.3.2.Спорадическая гемиплегическая мигрень.

1.2.4. Ретинальная мигрень.

1.3.Хроническая мигрень.

1.4.Осложнения мигрени.

1.4.1.Мигренозный статус.

1.4.2.Персистирующая аура без инфаркта.

1.4.3.Мигренозный инфаркт.

1.4.4.Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой.

1.5.Возможная мигрень.

1.6.Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигр

1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения.

1.6.1.1.Синдром циклических рвот.

1.6.1.2.Абдоминальнаямигрень.

1.6.2.Доброкачественное пароксизмальное головокружение.

1.6.3.Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.

Клиническая картина

Приступ мигрени можно разделить на четыре фазы. Причем при течение может быть разным (проявляетсянаили две одфазы).

1.Продромальная фаза.

2.Аура.

3.Фаза ГБ.

4.Постдромальная фаза.

1.Продромальная фаза может появиться за несколько часов или дне приступа мигрени. Характерны следующие симптомы: раздражит ощущение алости,уст общей слабости, частое зевание, бледность ощущение холода, гиперактивность, нарушение концентрации в позывы к мочеиспусканию, нарушения аппетита, запор или пон чувствительность к свету и/или звукам.

2.Аура. Ауракомплекс очаговых неврологических симптомов прод не более 60 мин, возникающих вследствие непродолжительного кровотока в отдельных участках мозга. Фаза -60аурыминпоявляетсядо приступа мигрени. Можетьоднобытили несколько нарушений органов Каждый симптом развивается постепенно, от 5 мин до 1 ч. На появляются следующие симптомы.

■ Повышенная чувствительность к свету, появление пятен или линий перед глазами, искрящиесядвижущиеся фигурки или искажение объ

■Сенсорные нарушениячувствительность к запахам и звукам; пока онемение в одной части лица или половине тела.

■Нарушения речи.

979

3. Фаза ГБ начинается с аурой или без нее (4-72 ч). Наиболее часточаютсяотме следующие симптомы.

■ГБ, которая обычно длится от 4 до 72 ч. (Длительность ГБ приеме эффективного препарата.)

■Пульсирующие боли, интенсивность которых колеблется от ум интенсивной.

■Боль в передней частивзрослголовых(уболь, как правило, с одной

■Тошнота, рвота или понос.

ГБ усиливается при обычной нагрузке (ходьба, подъем по лес повышенная чувствительность к свету, звуку, запахам или к Возможно ощущение устаздражительность,лости, головокружение, нар координации движений.

4. Разрешение.

■Уменьшение ГБ.

■Прекращение рвоты.

■Глубокий сон.

5. Постдромальная фаза - период восстановления после приступа ГБ (от нес часов до нескольких дней). Послеприступатяжелогомигрени люди часто чу усталость, слабость, раздражительность и вялость. Кроме то следующие симптомы: сложность при концентрации внимания и и болезненность в мышцах, повышение или снижениевностьаппетита,ли эйфория, усиление диуреза.

Хроническая мигрень. Самая тяжелая форма, для нее характерны присо эмоционально-личностных расстройств (депрессия, тревожные рас развитие лекарственного абузуса и значительнаяасто начинаетсядезадпаци как мигрень без ауры, поэтому рассматривается как осложнен формы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз выставляется на основании клинической картины, дан тщательного анализа характеристикоответствияГБ ихдиагностическим критериям. Лабораторные и инструментальные исследования по подозрении на вторичный генез мигрени.

В первую очередь необходимо исключить диагноз ГБН (табл. 1

Таблица 16.1. Сравнительная клиническаястикахарактеримигрени и головной напряжения