3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Назначение ацетилсалициловой кислоты возможно больным, пер течение последних 8 нед и подвергнутым процедурам чрескожнстого воздействия в течение последнего года.

Периферические вазодилататоры

Периферические вазодилататоры (ги-дралазин и/или нитраты) показаны д устранения приступов стенокардии при неэффективности всех методов лечения.

Трансплантация сердца

Пересадка сердца является общепринятым методом лечения тер ХСН, а при условии иясоблюденкритериев отбора больных значительно выживаемость пациентов, повышает толерантность к физическо жизни по сравнению с традиционным лечением.

Лекарственные препараты, способные навредить больным с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса

При лечении больных с ХСН необходимо избегать назначения т НПВП и ингибиторов-2, ЦОГдилтиазема или верапамила, АРА (или ин ренина) в комбинации ИАПФ+АМКР.

Препараты, возможные к применению у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса 1. Диуретикидля улучшения самочувствия з

устранения застойных явлений. Предпочтительноназначение торасемида вследст меньшего калийуретического действия и наличия антифибротич миокард.

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов,- для улучшенияИАПФ расслабле ЛЖ.

3.Верапамилидилтиазем- для снижения ЧСС в случае непереносимост-АБ при отсутствии выраженнойХСН.

4.ИАПФ/АРА, АМКРдля антифибротического действия.

5.β-АБ,дигоксин, антиаритмические препаратыдля контроля(ААП)ЧСС.

Выбор препаратов этих групп объясняется их применениемния для заболеваний, часто сопровождающих ХСНсФВ и/или являющАГихся ГЛЖ, ИБС, СД, ожирение, ХБП и т.д.

Острая сердечная недостаточность

Определения, терминология

Острая сердечная недостаточность

(ОСН) представляет собой состояние,ющеесяхарактеризувнезапным/быстрым появлением или резким ухудшением симптомов и признаков СН, сердечной астмы, отека легких или кардиогенного шока (КШ), нарушения структуры и функции сердца, приводящее к прогрес нарушениям деятельности других органов и систем.

Сердечная астма - вариант острой левожелудочковой СН, связанный с отеком стенки бронхов, проявляющийся пристудушьяпами. одышки

Кардиогенный отек легких - вариант острой левожелудочковой сСН, связа пропотеванием плазмы крови-стициальнуюв интер ткань легких и в альве

221

проявляющийся тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыхан респираторный дистресс).

Кардиогенный шок - самый тяжелый вариант острой левожелудочковой со значительным повреждением миокарда ЛЖ, проявляющийся - тяже снижением САД <80 мм рт.ст. (у пациентов с гипертонией в а быть выше-9080 мм рт.ст.), продолжающейся более 30 мин, выраж сердечного индекса обычнол/мин/м2<1,8повышенным давлением заклинив легочной артерии >18 мм рт.ст., что ведет к органной гипоп сочетается с кардиогенным отеком легких.

Острая декомпенсированная СН - период течения ХСН, который характериз быстрым (в течениесколькихне часов, дней) или постепенным (в те недель) усугублением симптомов и признаков СН на фоне длит нарушения структуры и функции сердца. Это своего рода обос на фоне ХСН.

ОСН, в том числе остраяомпенсиродек-ванная СН,- опасные для жизни состоя требующие неотложного медицинского вмешательства и госпита

Клиническая классификация ОСН.

1.С явлениями застоя (влажный профиль) и без них (сухой пр

2.С периферической гипоперфузией (холодный профиль) и без (теплый

К проявлениям застоя по малому кругу кровообращенияотнося роксизмальная ночная одышка, застойные хрипы в легких; по кровообращениянабухание шейных вен, периферические отеки, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит.

Клинические проявления -гзипоперфуи- нарушение сознания, олигурия ил холодный пот, мраморность, бледность, влажность кожных пок влажные конечности, слабый нитевидныйфузияпульсне. являетсяГипопер синонимом гипотонии (САД <90 мм рт.ст.), а гипотонияне оз перфузии, но гипоперфузия часто сопровождается гипотонией пульсового АД-25<20мм рт.ст.

В зависимости от наличия/отсутствия застояыделяюти гипоперфузии4 клиническ профиля у больных ОСН:

1)теплый и влажный (хорошая перфузия принаиболееналичии застоя) распространен;

2)холодный и влажный (гипоперфузия и застой);

3)холодный и сухой (гипоперфузия без застоя);

4)теплый и сухой (компенсирован;нормальная перфузия без застоя).

Диагностика

Для установления диагноза ОСН необходимы тщательный сбор а провоцирующих факторов и причин развития, симптомов и приз гипоперфузии, ЭКГ, рентгенография груднойилабораторныеклетки, ЭхоКГ обследования, в том числе на специфические биомаркеры.

ЭКГ позволяет диагностировать основное заболевание сердца осложнения (ФП и др.), приведшие к развитию ОСН.

При рентгенографии органов грудной клетки при ОСНки выявляют венозного застоя, интерстициального или альвеолярного отек кардиомегалия. Рентгенография позволяет провести дифференц

222

диагностику между СН и внесердечными заболеваниями, в том инфекционными/ воспалительными поражениямилегких, диссекцией аорты и

Экстренная ЭхоКГ показана всем пациентам с гемодинамическо (САД <90 мм рт.ст.), а также пациентам с подозрением на уг структурные или функциональные нарушения сердечной деятельие осложнения, острую клапанную недостаточность, диссекцию ао время выполнения - ЭхоКГпервые 48 ч пребывания пациента в стацион

Уровень НУП следует измерять при поступлении у всех больны ОСН. Уровни BNP <100 пг/мл,

NT-proBNP <300 пг/мл исключают диагноз ОСН.

Помимо скрининговых лабораторных обследований (общий и био крови с определением-на,креатининатрия, калия, глюкозы, показател функционального состояния печени), для диагностикичиныОСНОКС, ИМ необходимо определить тропонин, для диагностики- D-димер. ТакТЭЛАкак гипотиреоз и гипертиреоз могут усугубить ОСН, следует пров впервые диагностированной ОСН.

Пациентам с ОСН показана-симетрияпульсок. Низкой сатураютсяцией счит значения показателя чрескожного насыщения крови2) <90%кислородом. Нормальная 2SpOне исключает ни-семиюгипок- снижение значений парциальн давления кислорода в артериальной2) <80кровимм рт(PaO.ст., ни тканеву гипоксию.

В случае ОСН онае фОКС показано проведение коронароангиографи

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми со сопровождающимися одышкой: ОСН, ХОБЛ и ТЭЛА. Наиболее поле информативным исследованием в данномпризнанаслучаеЭхоКГ. При обнару рентгенологических признаков отека легких следует также ис его причину (острый респираторный-синдром,дистрессострое повреждение л токсическое поражение легких).

Лечение

Показания к госпитализации/ переводу пациентов с острой сердечной недостаточностью

Всем пациентам с подозрением на ОСН необходима быстрая тра носилках в ближайший стационар, предпочтительно с наличием реанимации и интенсивной терапациентамии.При этомтекс м легких необход придать положение с приподнятым головным концом,ожить,а пациент ножной конец приподнять.

Таблица 2.47. Πероральные препараты для лечения хронической серд недостаточности при острой декомпенсированнойточностисердечнойв не течение первых 48 ч

ИАΠΦ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;- антагонистыАРА рецепторов к ангиотензину;- блокаторыБМКК медленных кальциевых каналов;- креатинин сыворотки крови (мкмоль/л);- скорость клубочковойСКΦ фильтрац мл/мин/1,73м2; АМКРантагонисты минералокортикоидных рецепторов;

(*) амиодар;она - 110-140 мм рт.ст.

Пациентам с ОСН необходим -ныйеинвазмониторингв жизненно -важных к диореспираторных функций, в том числе пульсоксиметрия, изм непрерывная ЭКГ. Также следует контролироватьатетеризациядиурез. Рути мочевого пузыря не рекомендуется, она должна быть рассмотр <20 мл/мин.

Респираторная поддержка

Кислородотерапия (ингаляция-60% кислородом40 со скоростью-8 л/мин 4через маску) рекомендуется пациентам2 <90%сОСНи/ли PaОSрO2 <60 мм рт.ст. до устранения гипоксемии (до повышения2 >90%) SpO

Неинвазивная вентиляция легких (постоянное положительное д двухфазное положительное давление в ДП) рекомендована паци респираторным дистрессом (ЧД >25SpO2в<90%)минуту. и

Пероральная терапия хронической сердечной недостаточности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Пероральная терапия ХСН при острой декомпенсированной СН д продолжаться, кроме случаев гемодинамической томатическнестабильнойст гипо-тензии, гипоперфузии, брадикардии),-перкалиемиигиили тяжелой почеч недостаточности (табл. 2.47).

224

При впервые диагностированной ОСН после стабилизации состо (адекватный диурез, уменьшение одышки и признаковизациязастоя,АД) следует попытаться начать терапию, рекомендованную больным ИАПФ, или АРА, или -АБРНИ;и дрβ. с учетом противопоказаний к их

Литература

1.Беленков Ю.Н. Национальное руководство. Кардиология. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 816 с.

2.Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Журнал сердечная недостаточность. 2017. T. 18, №1. С. 3-40.

3.Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC //Eur J Heart Fail. 2016. Vol. 18, N 8. P. 891-975.

4. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al., 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practic Guidelines and the Heart Failure Society of America // Circulation. 2017. Vol. 136, N 6. P. e137-e161.

Ведение больных с клапанными пороками сердца

Эпидемиология

Клапанные пороки сердца (КПС) остаются актуальной проблемой здравоохранения. Полноценных сведений о распространенности время нет, что диктует необходимость проведения глобальног исследования с определениемотывстречаемостичаст различных КПС в м отдельных регионах. Ведущими факторами формирования КПС в Федерации на сегодняшний день являются ревматизм и дегенер клапанов (вследствие миксоматоза, диспластическиха),процессона которые приходится 46,6% общего числа операций по поводу п

Диагностика

К основным методам диагностики КПС относятся:

1)ЭхоКГ;

2)стресс-тесты;

3)МРТ сердца;

4)МСКТ;

5)биомаркеры крови;

6)катетеризация сердца;

7)коронароангиография.

Эхокардиография в диагностике клапанных пороков сердца

Трансторакальная ЭхоКГ показана всем пациентам с КПС. Она методом диагностики (после оценки клинической картины), оц

225

и выбора тактики ведения уПСбольных.РекомендуетсяК комплексный под различным критериям, а не отдельные измерения. При проведе необходимо обязательно оценивать дилатацию и функцию ЛЖ, П давление в легочной артерии (СДЛА).

Чреспищеводная эхокардиографияоКГ) (ЧПЭхпоказана при неудовлетвори качестве трансторакальной ЭхоКГ, при подозрении на внутрис дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит (ИЭ).

Стресс-тесты

Показаниями для проведения-тестовстресспри КПС служат:

1) выявление симптоввомвремя и после физической нагрузки у бе больных или при неспецифической симптоматике, особенно при

2. определение уровня физической активности, который можно пациенту, включая участие в спортивных соревнованиях.

Магнитно-резонансная томография сердца

Показания к проведению МРТ сердца:

1)неудовлетворительная визуализация при ЭхоКГ;

2)оценка объемов и функции ПЖ, особенно при ТР.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца

Показания к проведению МСКТ сердца:

1)оценкаяжести КПС, особенно АС, и патологии грудной аорты;

2)решение вопроса о чрескатетер-ном вмешательстве, особенно перед транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК, TA

3)КТ-ангиография может быть альтернативой коронароангиограф операцией по поводу тяжелого КПС для исключения ИБС при ее технических сложностях или высоком риске-гиографиидля коронароан.

Биомаркеры крови

Биомаркеры крови могут иметь значение для стратификации ри сроков вмешательства,обенноосу бессимптомных пациентов.

Катетеризация сердца

Показания к проведению катетеризациисердца:

1)недостаточная информатив- ностьвазивнеых методов исследований и несоответствие их данных клинической картине;

2)повышенное СДЛА является единственпоказаниемым для хирургического вмешательства, для подтверждения данных ЭхоКГ.

Коронароангиография

Коронароангиография больным с КПС показана в следующих слу

1. Перед операцией по поводу тяжелого1): КПС (I, C

-при стенокардии, ИМ в анамнезе;

-подозрении на ишемию миокарда;

-систолической дисфункции ЛЖ;

226

-мужчинам старше 40 лет и женщинам в постменопаузе;

-при наличии одного и более-сосудистыхсердечно факторов риска [курени дислипидемии, уровня глюкозы плазмы-6,9натммощакль/л,5,6СД, ИМТг/м2, ≥30 абдоминального ожирения (ОТ ≥94 см у мужчин, ≥80 см у женщ семье (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)].

2. При умеренной и тяжелой МРвторичной(I, C).

Показания к реваскуляризации (АКШ и ЧКВ со стентированием) следующи.

1.АКШ рекомендуется пациентам с показаниями к операции на (АК) или МК и стенозом КА ≥70% (I, C).

2.АКШ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к опер стенозом КА-70%≥50(IIa, C).

3.ЧКВ следует рассмотретьупациентов с показаниями к ТИАК и стено проксимальных сегментах(IIa, C).

4.ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к тран вмешательству на МК и стенозом КА >70% в проксимальных сег

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (синонимы: аортальная недостаточно АК)- порок сердца, характеризующийся несмыканием створок АК, обратному потоку крови во время диастолы в ЛЖ.

1 Здесь и далее в скобках римскими цифрамивуказаныс/безстепеньбук (урове доказанности и буквами класс рекомендаций.

Классификация

Аортальную регургитацию можно разделить на 2- связаннуюгруппы: первис изменением створок АК и - вторичсвязанную с расширением корня и во отдела аортытабл(. 2.48). Внутри каждой группы выделяют врожд приобретенную форму.

Чаще всего (в 2/3 случаев) аортальная регургитация развива дегенеративных изменений трехстворчатого и двустворчатого клапан встречается уения2% .населДругие причины аортальнойИЭ,регург ревматизм, -режедиссекция аорты.

Таблица 2.48. Классификация аортальной регургитации

ЭхоКГ-критерии тяжелой аортальной регургитации

ЭхоКГосновной метод диагностики и оценки тяжести аортально определения тактики ведения пациента крайне важно определи тяжелым. По ЭхоКГ-картине выделяют качественные, полуколичестве количественныекритерии тяжелой аортальной регургитации (табл.

При наличии любого из указанных критериев АС (табл. 2.50) рассматривать как тяжелый. Рекомендуетсяинтегративный подход к оценке тяжести аортальной регургитации и другваниих наличияКПСоснонеодного нескольких различных критериев тяжести.

Алгоритм ведения пациентов с аортальной регургитацией

Для определения тактики лечения пациентов с хроническойао цией необходимо оценить степень расширенияы. восходящейПризначительнаорт расширении восходящей аорты (тип 1 аортальной регургитации хирургическая операция. Если значительного расширения восх оценивают тяжесть аортальной регургитации. Если тяжелой ао нет, тоьнбогол наблюдают. При наличии тяжелой аортальной рег оценивается наличие клинической симптоматики. Если имеется регургитация с клинической симптоматикойпоказана хирургическая операц у больного с тяжелой аортальнойргитациейрегуклинической симптоматики оценивают ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ. или КДР ЛЖ >70 мм, или конечном систолическом размере ЛЖ > мм/м2 ППТ) показана хирургическая операция.

Если указанных измененийпараметров ЭхоКГ нет, пациента наблюдают

Острая аортальная регургитация в большинстве случаевобусл секцией аорты, лечится в соответствии со специализированны

Таблица 2.49. Эхокардиографические критериийаортальнойтяжело регургитаци

Особенности хирургического лечения аортальной регургитации при расширении аорты независимо от тяжести аортальной регургитации

При дилатации аорты, независимо от степени тяжести-ции,аорталь пациенту показано хирургическое вмешательство.

Молодым пациентам с дилатацией корня аорты ирекомендуетсятрехстворчаты пластика АК при условии ее выполнения опытными хирургами (

Значительным расширением аорты, при котором показано хирур считается диаметр восходящего отдела аорты ≥50 мм у пациен Марфана2 (I, C). Такжергическуюхиру операцию следует рассмотреть у максимальным диаметром корня аорты:

■ ≥45 мм при синдроме Марфана при наличии дополнительных ф

2 Для диагностики синдрома Марфана можно использовать Прило

или у больных сямутациTGFBR1 и TGFBR2 (включая синдромDietz) (IIa,Loeys

C);

■ ≥50 мм при наличии двустворчатого АК с дополнительными фа при наличии коарктации(IIa, C);аорты

■ ≥55 мм для всех остальных (IIa, C). При хирургическом вме

АК протезирование корня аорты или восходящего отдела аорты с при его диаметре ≥45 мм, особенно при двустворчатом АК (II

Медикаментозное лечение аортальной регургитации

Медикаментозное лечение показано при клинически явнойгита-ции,аорт если не выполнено хирургическое лечение. После хирургическ сохранении явлений СН или АГ назначаются -адреноблокаторыИАПФили АРА и β (ББ). При синдроме Марфана перед и после хирургического ле и/илилозартанзамедляют развитие дилатации корня аорты и снижа аортальных осложнений. По аналогии с этим, до получения до соответствующих исследований, при АКдвухстворчатоми дилатации корня аорты и/или восходящей аорты в клинической практикелозартчасто.аназнач

229

Рис. 2.12. Алгоритм ведения пациентов с хроническойртальнойрегургитациейао .

АР - аортальная регургитация;- фракцияФВ ЛЖвыброса левого желудочка; - конечно-диасто-лический размер левого желудочка;- конечноКСРЛЖ систолический размер левого желудочка;- площадь поверхностиППТ тела

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) (синоним: стенпорокзустьясердца,аорты) характеризующийся деформацией створок АК и/ или сужением к

АС среди пациентов старше 65 лет -4%встречаетсяслучаев. Cредив1 женщин распространенность аортальныхороковсоставляетп 1,4%, среди- 2,7%, мужчин среди лиц старше10,7%65лет. В исследовании Euro Heart Survey с

10 207 пациентов с ОКС у 489 (4,8%) выявлено значительное сердца: наиболее часто регистрировались ишемическаяледствие -кальМРи А цификации клапана. АС является самым частым КПС, приводящи хирургического вмешательства. Распространенность его расте популяции.

Классификация

Выделяют клапанный и неклапанный, врожденныйАСи(таблприобретенн.2.50) Вариантами врожденного клапанного АС являются двустворчаты четырехстворчатый АК. Вариантами врожденного неклапанного надклапанный стеноз или подклапанный стеноз. При этом АК т норме, но над или подеетсяАКмеимбрана, обусловливающая картину качестве надклапанного АС ряд авторов рассматривают коаркт

230