3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Боль в грудной клетке

В табл. 1.41 представлена характеристика основных симптомо

Клинические проявления ВП могут иметь определенные особенн от состояния больного, такностейи от возбудителяособен.

У пациентов пожилого и старческого возраста клинические пр могут значительно отличаться от вышеописанных проявлений, пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих з вследствие рядаисущихпр этому возрасту особенностей (рис. 1.12)

Вышеизложенные особенности пациентов пожилого и старческог отражаются на симптомах ВП, изменяя их и делая нетипичной заболевания (табл. 1.42).

Особенности клинических проявленийзависятне только от возраста пац от свойств возбудителя ВП (табл. 1.43).

Диагностика

Диагностические исследования при ВП направлены на верифика идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогно выявление ожненийосл. Критерием диагноза пневмонии являются р клинического (физикального)ванияобследобольного, лучевого исследова (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях), исследования мокроты и анализа кровинные. критерии,Перечисле используем совокупности, являютсянымидостаточдля диагностики пневмонии.

Таблица 1.41. Характеристика симптомов внебольничной пневмонии

Рис. 1.12. Особенности внебольничной пневмонии пациентов пожило возраста

101

Таблица 1.42. Синдромы, клинические проявления внебольничной пне пациентов пожилого и старческого возраста

Таблица 1.43. Некоторыособенности клинических проявлений внеболь пневмонии в зависимости от этиологического фактора

Диагностический алгоритм при наподозрениВП включает сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и и исследований, объем которых определяется тяжестью ВП, мест характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний

Для воевременнойс и правильной диагностики ВП необходимо пр жалоб пациента с выявлением признаков синдромов -интлего-ксикацноч- плеврального и тщательный сбор анамнеза. У заболевшего сле предшествовало возникновеезнию, болопределиться в эпидемиологиче ситуации, тактично оценить социальный статус и выяснить вр (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания) пациента, появления первых признаков болезниих идинамику,проследитьсобратполный медицинский и профессиональный анамнез.

У всех больных ВП рекомендуется провести общий осмотр, изм жизнедеятельности [ЧДД, ЧСС, артериальное давление (АД), т выполнить детальное обследование грудностикейкл ткипневмоний.В д аг ведущее место занимают такие методы физикального осмотра, голосового дрожания, аускультация. Методы, используемые-кальногодля физи обследования пациента с ВП, представлены в табл. 1.44.

Таблица 1.44. Объективныеодыметобследования пациента с внебольничн пневмонией

Следует помнить, что у пациентов старческого возраста уплотнение легочной ткани при пневмонии может не соответствовать той степени, которая необходима для формирования притупления перкуторного звука, влажных хрипов и крепитации.

Клинический диагноз пневмонииетобязательнойтребу рентгенологической верификации. Рентгенологическое исследование направлено на признаков воспалительного процесса в легких, его распростр наличиясложнений. Большое значение имеет дифференциальная д выявленных в легких изменений с другими патологическими пр сходные с пневмонией клинические проявления. В амбулаторны целей используют стандартную рентгенографию или ширококадр флюорографию. Общепринятым стандартом диагностики пневмонии являетс рентгенография грудной клетки в передней прямой и боковой

104

При крупозной пневмонии на рентгенограммах определяются ин интенсивного уплотнения легочной ткани, ограниченного одно несколькими сегментами.

Рентгенологические изменения при очаговой пневмонии характ затемнением различной интенсивности, нередко сопровождающи тени корня легкого на стороне воспалительного процесса.

Интерстициальный типьтрацинфиил (матовое стекло) наблюдается пр воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью участка. Воспалительные изменения имеютинтерстициясимптоматикине при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгено достоверно эффект матового стекла выявляется при высокораз Чаще интерстициальные изменения возникают при небактериаль

Нарядутрадиционнымис методами лучевой диагностики используе грудной клетки высокого разрешения. Показанием для более у обследования является необходимость проведения дифференциа при затяжном или рецидивирующемченииВП,те нетипичной рентгенологи семиотике или несоответствии клинической и рентгенологичес

Требования к диагнозу ВП подразумевают этиологическую иден воспалительного процесса в легких. Однако микробиологическика при лечении ВП в амбулаторных условиях, в силу объективных

рутинно не проводится. При наличии клинических проявлений верификации предполагаемого возбудителя ВП в амбулаторной использование экспре-диагносстики. Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматографический тест, выявляющий пневмокок клеточный полисахарид в моче. Тест демонстрирует приемлему (50-80%) и достаточно высокую специфичностьу взрослых(>90%)припо ВП сравнению с культуральными методами.

Из лабораторных методов диагностики амбулаторным больным с достаточно выполнения общего анализа крови и пульсоксиметр

Данные общего анализа крови при наличии12×10лейкоцит9/лс повышениемза>10 уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг-но->10%, нейтро лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятн инфекции; лейкопения9/л,<4×10тромбоцитопения12/л<100×10и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

Биохимический анализмочевикрови,на(креатинин, электролиты, печеноч ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)уется толькорекомендпри лечении пациентов в стационаре. При неопределенном диагнозе ВП (от воспалительной инфильтрации на рентгенограмме у пациентов анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельству легочного воспаления) возможно определение уровня СРБ в сыворотк Высокая степень достоверности диагноза достигается при кон (специфичность превышает 90%). Концентрация ≤20 мг/л делае маловероятным.

Всем пациентам с подозрениемомендуетсяна ВП рекпульсоксиметрия с из SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии-метрия .в Пул первую очередь показациентампас явлениями ДН, обусловленной бо объемом пневмонической инфильтрации, массивным плевральным развитием ВП на фоне ХОБЛ. При сатурации крови кислородом

105

госпитализация больного с помещением в отделение реанимаци терапии для проведения кислородотерапии.

Оценка тяжести внебольничной пневмонии, прогноза и выбора места лечения

Течение заболевания у каждого больного индивидуально. Выде тяжести внебольничных пневмоний (табл. 1.45).

Таблица 1.45. Основные критерии тяжести течения внебольничной пн

Выбор места лечения(амбулаторно, госпитализация в отделение общ или отделение реанимации и интенсивной терапии), объем диа лечебных процедур зависят от тяжести и прогноза ВП. Всем а пациентам с ВП для оценки прогноза целесообразноватьшкалуиспользо-65CRB (табл. 1.46); у госпитализированных пациентов-65 можетнаряду с CUR использоваться индекс тяжести пневмонии/ шкала PORT.

Таблица 1.46. Шкала CRB-65

В шкалу CURB/CRB-65 наряду с параметрами, которые оцениваются-65, дополнительно введен пятыйческийбиохимипоказательureaU(уровень азота мочевины крови, повышение мочевины >7 ммоль/л). Шкала PORT трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. клинических, лабораторных гичрескихнтгенолопризнаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти г значение прогностических шкал заключается в возможности вы низким риском неблагоприятного прогноза, которые орныхмогут леч условиях.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при одного из следующих признаков.

106

1.Данные физикального обследования: ЧД ≥30 в минуту; ДАД ≤ мм рт.ст.; ЧСС ≥125 в минуту; температураСили ≥39,9<35,5°С; нарушение° сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лей периферической крови9/л<4,0×10или >20,0×109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии);2 <60PaOмм рт.ст. и/или2 >50 PaCOммрт.ст. при дыхании комнатнывоздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/ >7,0 ммоль/л (азот мочевинымочевина, ммоль/л/2,14);= пневмоническая инфильтрация, изующаясялокал более чем в одной доле; наличие по распада; плевральный выпот; бы-ситрованиепрогресочагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50%

2сут); гематокрит <30% или<90гемоглобинг/л; внелегочные очаги инфек (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорган проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулоп

3.Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачеб домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может следующих случаях.

1.Возраст старше 60 лет.

2.Наличие сопутствующих заболеваний [хронический бронхит/Х злокачественные новообразования,хроническаяСД, почечная недостаточн (ХПН), застойная СН, хронический алкоголизм, наркомания, в массы тела, цереброваскулярные заболевания].

3.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4.Беременность.

5.Желание пациента членови/ил его семьи.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного ре подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по к клинических признаков из числа следующих:

а)остролихорадочное начало заболевания (t >38,0 °С);

б)кашель с мокротой;

в)физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырча бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г)лейкоцитоз >10×109/л и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%).

В связи с этим следует по возможности стремиться-рентгенологическо-клиникому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и известных синдромосходных заболеваний/ патологических сост

Дифференциальная диагностика

В процессенаблюдения за больными может возникнуть необходимо дифференциальной диагностики внебольничныхс другимипневмоний заболеваниями бронхолегочной системы. Так, при затяжном течении локализации очагово-инфильтративных

изменений рхнихвве отделах легких следует дифференцировать пн туберкулезом легких. Наличие рецидивирующих пневмоний в од

107

легкого может свидетельствовать о локальном нарушении брон проходимости, возникшем вследствие инородногоха,бр нхоаденомытелаброн ил центрального рака легкого.

Кроме того, следует дифференцировать ВП с неинфекционными протекающими с очагово-инфильтра-тивными изменениями в легких: перв легкого, пневмоническаябронхоальвеолярногоформа ндобронхиальныерака, э метастазы, эозинофиль-ная пневмония, саркоидоз, округлый ателекта и некоторые другие. С целью уточнения патологического проц случаях наряду с рутинными методами диагностики необходимо высокогразрешения, фибробронхоскопии с биопсией.

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, назначение АМП, адекватную респираторную поддержку при нео применение по показаниям неантибактериальных ЛС,ожнений,профилакт своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

После установления диагноза ВП и принятия решения о провед терапии больному незамедлительно назначается лечение, основой кот антибактериальный препарат, выбор которого производится эм выбора стартового антибиотика является предположительный э вариант пневмонии на основании эпидемиологичетуации,скойобенностейси клинической картины, характера лабораторных изменений, соп заболеваний. Особое значение при этом приобретают сведения распространенности антибиотикорезистент-ных штаммов возбудителей пневм прежде всего пенициллинрезистентных пневмококков. К факторам рис антибиотикорезистентных пневмококков относятся:

1)возраст >65 лет;

2)терапия-лактамамиβ в течение 3 мес ≥2 дней;

3)терапия СГК;

4)алкоголизм;

5)иммунодефицитные состояния;

6)сопутствующиеолеваниязаб внутренних органов.

При выборе оптимального антибактериального средства для эм пневмонии в первую очередь следует учитывать ряд факторов:

1.микробиологическую активность антибактериального средств локализации процессаихарактера возбудителя. Преимущество следу препаратам бактерицидного действия;

2.стабильность препар-лактта-мазам,к β продуцируемым грамположительными и грамотрицательными бактериями;

3.характер фармакокинетики препарата [всасываниедочно-кишечномв желутракте (ЖКТ), распределение, выведение]; необхорошеедимое проникновениусловие препарата в ткани легких и мокроту;

4.минимальные побочные эффекты;

5.пероральный прием препарата;

6.удобство режима приема препарата;

108

7. доступная стоимость ЛС.

В соответствии с современными рекомендациями в качестве ср рекомендуются-лактамы,β макролиды, респираторная группа фторхи

β-Лактамные антибиотики

β-Лактамные антибиотики до настоящего времени занимают перв пациентов с ВП. Это обусловлено их эффективным бактерицидн отношении основных возбудителей ВП, вS.первуюpneumoniae,очередьнизкой токсичностью и безопасностью. Феномен приобретенияS. резисте pneumoniae к пенициллину не мешает-лактамамβ сохранять клиническую эффективность при ВП (у пациентов без нарушения иммунитета пенициллинрези-стентнымиS. pneumoniae (ПРП), что подтверждается многочисленными исследованиями. Наибольшее значение при те амбулаторных пациентовмеютаминопенициллины, в амоксицилчастностилини его комбинации с ингибиторами-лактамаз- βамоксициллин + клавулановая кисло,таамоксициллин + сул.ьбактам

Амоксициллин, обладая высокой активностьюS. вpneumoniaeотношении штаммовH. influenzae, не продуцирующих-лактамазы,β обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема нежелательными ниямиявле.

Ингибиторозащищенные аминопе-циллиниы обладают активностью в- отно лактамазопродуцирующих Hштаммов. influenzae иM. catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробак-терий(K. pneumoniae и др.), метициллинчувствительных штаммовS. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к -ингибиторамлактамазы. β

Пациентам с ВП, госпитализированным в стационар, показано цефалоспоринами III поколения- цефотакси-мом, цефтриаксоном, цефдиторен цефалоспорином V поколения- цефта-ролином, которые обладают высокой активностью в отношенииS. pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентн пневмококков,H. influenzae, M. catarrhalis, а также ряда грамотрицательныхбактерий.

Следует помнить, что-лактамныевсе β антибактериальные препараты обладают между собой перекрестной аллергией. Недостатком-лактамных антибиотиковсехβ является отсутствие активности в отношении внутриклеточных возбудителей(M.ВПpneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиды

Последние два десятилетия в клинической практике РФ широко макролиды»- кларитроми,цинрокситромицин, азитромицин, джозами-цин. Активное использование макролидов при различных бактериальных забол формированию резистентности к большинству этих препаратов количества штаммовS. pneumoniae. Об этом свидетельствуют исследовани чувствительности к АБП клиническихS. pneumoniaeизолятов. Так, исследование ПеГАС IV (-20103 гг., n=430)вило выяналичие устойчивостиS. pneumoniae к азитромицину-30%у20штаммов. В связи с этим макролиды не могут препаратами стартовой терапии у пациентов с ВП. Способност макролидов хорошо проникать в бронхиальный секретаваяи легочнв них высокие концентрации, значительно превышающие таковые делает их активными в отношении внутриклеточных(M. микроорган pneumoniae, C. pneumoniae) - возбудителей ВП. В случае невозможности аминопенициллиновприменятьсямогут макролиды при условии, что у

109

сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфициро полирезистентными возбудителями.

Рутинное назначение комбинации-лактамногоβ антибиотика и макролида амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний доказано, что такая стратегия улучшает исход лечения, но д риск нежелательных лекарственных явлений и способствует се антибиотикорезистентности.

Фторхинолоны

Среди препаратовннойдагруппы наибольшее значение при ВП имеют называемые респираторные -хинолонылевофлокса,цинмоксиф-локсацин игемифлокса,цинкоторыедействуют практически на все ключевые воз включая-нициллинрезистентныепе пневмо-лактамазопродуцирующиеокки,β

штаммыH. influenzae, внутриклеточные возбудителимы,микоплазхламидофилы, а такжеS. aureus. Хорошие микробиологические характеристики препа сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметра период полувыведения, обеспечивающий возможность применени сутки, высокиетрацииконценв бронхиальном секрете и легочной тка являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду использоваться при лечении ВП,M. pneumoniae,вызваннойC. pneumoniae, C.

psittaci. Ципрофлокса-цин левофлоксаи цинприменяются у пациентов с факт риска/подтвержденным инфицированиемP. aeruginosa. Важными особенностями «респираторных» фторхинолонов является риемавозможностьоднократноих п в сутки и допустимость их применения короткими курсами (≤5 д что обеспечивает высокую приверженность к лечению пациенто

Тетрациклины

Доксициклин- единственный препарат группы тетрациклинов, отвеч фармакокинетическими особенностями, переносимостью и удобс препаратам для терапии ВП. Он обладает хорошей активностью внутриклеточных микроорганизмов(M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L. pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентностиH. influenzae в РФ. У препарата низкая стоимость, а следовательно, и хорошая дос высокая частота выделения -третрациклинзистентныхштаммовS. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата эмпирической терапии ВП.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое зн

ВП принадлежит ингибиторамнидазынейрамиосельтамивиру и занамивиру, обладающим высокой активностью в отношении вирусов гриппа циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1 осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, чувствительность к занамивиру.-вирОсельтамизанамивиробладают сопоставим эффективностью при гриппе, однако у тяжелых больных пациен искусственной вентиляции легких, препаратом выбора являетсяосельтами.вирЗанамивирдолжен с осторожностью применяться пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления обструкции.

Другие препараты

Для достижения антипиретического и анальгетического эффект НПВП. Назначение их длительнымцелесообразнокурсом не . К препаратам симптоматической терапии относятся также мукоактивныесред

110