4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final
.pdf
121
го ритма. Постоянной ФП называется тогда, когда пациент (и врач) признают постоянное наличие аритмии. При постоянной форме целью лечения является контроль ЧСС.
У одного и того же больного с длительным анамнезом ФП в разные периоды болезни могут регистрироваться различные ее формы (например, пароксизмальная и персистирующая, с течением времени постоянная).
Также, как было упомянуто раньше, фибрилляция и трепетание предсердий в зависимости от частоты сокращений желудочков могут быть брадисистолическими,
нормосистолическими и тахисистолическими.
Клиническая картина
Жалобы: некоторые пациенты не предъявляют никаких жалоб, так как в случае нормосистолической формы ФП/ТП частота сердечных сокращений нормальная. Иногда пациенты могут ощущать начало пароксизма в виде приступа сердцебиения, неприятных ощущений в области сердца. Некоторые больные ощущают сердцебиения только как частый пульс, другие четко могут сказать, когда начался и когда закончился пароксизм. При наличии длительно существующей тахикардии у пациентов с органическим поражением миокарда могут появляться и усугубляться признаки сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения: одышка, вплоть до сердечной астмы; генерализованные отеки. Пациенты, у которых существует трепетание предсердий с постоянным проведением (к примеру, все время 4 : 1), могут не предъявлять никаких жалоб, так как пульс ритмичный. У тех пациентов, у которых имеется атеросклеротическое поражение коронарных артерий, во время пароксизма ФП/ТП, происходящего с высокой ЧСС, появляются типичные ангинозные боли. В настоящее время предложен индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) (табл. 5.1).
Таблица 5.1
Классификация степени тяжести клинических проявлений фибрилляции предсердий
Класс EHRA |
Проявления |
|
|
I |
«Симптомов нет» |
|
|
II |
«Легкие симптомы», нормальная повседневная активность не нарушена |
|
|
III |
«Выраженные симптомы», нормальная повседневная активность затруднена |
|
|
IV |
«Инвалидизирующие симптомы», нормальная повседневная активность невозможна |
|
|
Тромбоэмболические осложнения. Тромбоэмболические осложнения (инсульт, тромбоэмболии в легочную артерию и в артерии большого круга кровообращения, вызывающие инфаркт селезенки, почки, кишки и др.) часто сопровождают ФП/ ТП, причем как пароксизмальную, так и постоянную. Причиной тромбоэмболических осложнений является тромбоз предсердий, причем чаще левого и его ушка. Образование тромбов в ушке левого предсердия связано с его анатомией: узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности. ФП приводит
122
к дилатации левого предсердия, нарушению его конфигурации, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия ведет к замедлению кровотока в ушке левого предсердия, турбулентному току крови, тромбообразованию.
Объективный осмотр
Поскольку фибрилляция предсердий (и трепетание предсердий с нерегулярным АВ-проведением) характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами, при исследовании пульса короткие эпизоды (в несколько секунд) учащенного сердцебиения чередуются с «паузами» между сердечными сокращениями. При этом важно определить так называемый дефицит пульса — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации сердца, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса. Таким образом, пульс при фибрилляции предсердий неправильный (неритмичный), пульсовые волны могут быть неравномерными, тот есть беспорядочными, и различной величины (из-за неодинакового наполнения желудочков). Необходимо помнить, что подсчет пульса следует производить не менее чем за 1 минуту.
Диагностика
Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза, объективного осмотра и инструментальных методах обследования.
Вопросы, которые следует задать больному:
•Какой ритм вы ощущаете при аритмии — регулярный или нерегулярный? С какой частотой?
•Есть ли факторы, которые провоцируют развитие аритмии (физические, эмоциональные нагрузки, прием алкоголя, лекарственных препаратов)?
•Какая выраженность симптомов (для описания можно использовать вышеприведенную таблицу симптомов)?
•Приступы возникают редко или часто? Они длительные или короткие? Можете ли вы сказать, когда точно начался последний эпизод сердцебиения? Как проходит аритмия — сама или требуется использование антиаритмических препаратов?
•Страдаете ли вы какими-либо заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инсульт, сахарный диабет, заболевания легких, заболевания щитовидной железы и др.)?
•Злоупотребляете ли вы алкоголем?
•Нет ли у вас родственников, страдающих ФП?
•Бывают ли у вас головокружения во время приступа аритмии?
•Какие препараты лучше всего помогают для прекращения (купирования) аритмии?
•Какие антиаритмические препараты лучше всего помогают для предотвращения аритмии?
123
Инструментальные методы обследования
1.ЭКГ является основным инструментальным методом диагностики ФП/ТП. ЭКГ следует выполнять при каждом приступе сердцебиения, ощущаемом пациентом, а также если врач обнаружил неритмичный пульс во время объективного осмотра.
На ЭКГ можно найти специфические признаки фибрилляции предсердий:
•отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р — ритм несинусовый;
•наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
•нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудоч-
ковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R) — рис. 5.14. Таким образом, на ЭКГ определяется ритм ФП.
Признаки трепетания предсердий:
•наличие на ЭКГ частых (до 250–400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);
•в большинстве случаев сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F–F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ — см. выше);
Рис. 5.14. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий
Рис. 5.15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий
124
•наличие комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1 и т.д.) — рис. 5.15.
2.Суточное мониторирование ЭКГ (рис. 5.16) (иногда 48или 72-часовое) применяется в тех случаях, когда нам не удается зарегистрировать ФП/ТП на обычной ЭКГ: при пароксизмальной форме аритмии, для оценки максимальной и минимальной ЧСС в течение суток, для анализа максимального расстояния между R–R — «паузы» между сердечными сокращениями.
3.ЭХО-кардиография — для оценки органической патологии сердца (перенесенный инфаркт миокарда, клапанные пороки, ГЛЖ и др.), размеров левого предсердия, наличия тромбов в полостях сердца.
Рис. 5.16. Суточное мониторирование ЭКГ
125
4.Для того чтобы лучше оценить наличие/отсутствие тромбов в полости левого предсердия/ушке левого предсердия, производится чреспищеводная эхокардиография.
5.Определение функции щитовидной железы (гормоны щитовидной железы).
6.Оценка электролитного баланса.
7.У пациентов, у которых подозревается ишемический генез ФП/ТП, выполняют
нагрузочный тест/коронарографию.
В качестве дополнительных методов обследования используются:
•чреспищеводное электрофизиологическое исследование;
•эндокардиальное электрофизиологическое исследование;
•магнитно-резонансная компьютерная томография — позволяет изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий;
•имплантация специальных устройств для длительной записи ЭКГ («looprecorder»).
Запомните!
При фибрилляции и трепетании предсердий на ЭКГ регистрируется несинусовый ритм: отсутствует зубец Р, при фибрилляции предсердий вместо Р регистрируются волны f, при трепетании предсердий — «пилообразные» волны F; при фибрилляции предсердий R–R разные, при трепетании предсердий R–R чаще всего одинаковые.
Фибрилляция предсердий обычно, кроме тех случаев, когда считается идио патической, является осложнением основного заболевания, которое привело к фибрилляции предсердий. Поэтому при формулировке диагноза необходимо учитывать, какое заболевание привело к развитию фибрилляции/трепетания предсердий; какая форма фибрилляции/трепетания предсердий — пароксизмальная, персистирующая или постоянная; какая частота желудочковых ответов (тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая формы) в случае пароксизмальной или персистирующей форм — когда произошло восстановление синусового ритма и каким способом.
Примеры формулировки диагноза
1.Основной диагноз: гипертоническая болезнь III ст., риск очень высокий. Осложнения: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма, впервые выявленный пароксизм 01.09.2011, спонтанное восстановление синусового ритма 01.09.2011. EHRA 1 ст. CHA2DS2-VASc 3 балла. Сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия II А.
2.Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Критический митральный стеноз.
Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма EHRA 3 ст. CHA2DS2-VASc 4 балла, ХСН с сохранной фракцией выброса II б ст. III ФК.
Сопутствующие заболевания: состояние после кардиоэмболического ОНМК в бассейне ЛСМА 10.10.2009.
126
3.Основной диагноз: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Осложнения: пароксизмальная форма трепетания предсердий. Состояние вне пароксизма, EHRA 1 ст. CHA2DS2-VASc 2 балла.
Сопутствующие заболевания: нет.
Принципы терапии
Терапия ФП/ТП складывается из нескольких направлений:
•лечение основного заболевания, приведшего к фибрилляции предсердий, — смотрите в главах, посвященных соответствующим заболеваниям; обращаем особое внимание на важную роль ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и статинов, уменьшающих ремоделирование миокарда;
•контроль ритма: лечебные мероприятия, направленные на восстановление и сохранение синусового ритма;
•контроль частоты сердечных сокращений: мероприятия, направленные на поддержание нормосистолической формы ФП/ТП в тех случаях, когда восстановление и удержание синусового ритма невозможно;
•антитромботическая терапия — профилактика тромбоэмболических ослож-
нений.
Прежде чем обсудить вопрос восстановления и сохранения синусового ритма, необходимо вспомнить классификацию антиаритмических препаратов.
Классификация антиаритмических препаратов Vaughann Williams, модифицированная H. Singh и D. Harrison
Класс I — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 потенциала действия) преимущественно в клетках с быстрым электрическим ответом.
Группа Iа — умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов (хинидин, дизопирамид).
Группа Ib — слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и уменьшение продолжительности реполяризации (лидокаин, дифенин).
Группа Iс — резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию (этмозин, пропафенон).
Класс II — блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, бисопролол).
Класс III — блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность потенциала действия и абсолютного рефрактерного периода, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна (соталол, амиодарон).
Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем); угнетают фазу 0 потенциала действия и спонтанную диастолическую деполяризацию в клетках с медленным ответом (СА-узел, АВсоединение).
Стратегия контроля ритма (восстановление синусового ритма) проводится у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией/трепетаниями предсердий. При пароксизмальной форме ФП/ТП восстановление синусового ритма
127
происходит, чаще всего, спонтанно — то есть самостоятельно; тем не менее иногда (нестабильность гемодинамики, выраженная симптоматика и др.) требуется экстренная кардиоверсия.
Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) бывает электрическое и медикаментозное.
Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия), в основном, применяется у пациентов с нарастанием острой сердечной недостаточности, острым коронарным синдромом и др. Иногда электрическая кардиоверсия проводится в случае неэффективности медикаментозной кардиоверсии.
Медикаментозная кардиоверсия проводится препаратами I и III классов (см. схему 5.1). Препараты I класса противопоказаны пациентам с органическим заболеванием сердца.
Для принятия решения о кардиоверсии необходимо знать точные сроки начала пароксизма, так как кардиоверсия без специальной подготовки возможна только в течение первых 48 ч после начала пароксизма. Если от начала пароксизма прошло более 48 ч или точные сроки неизвестны, то необходимо дополнительное обследование и назначение антикоагулянтной терапии (см. схему 5.2).
|
|
|
|
Недавно (<48 ч) развившийся |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
пароксизм ФП/ТП |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нестабильная гемодинамика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
или другие тяжелые осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Да |
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиоверсия |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
кардиоверсия (ЭИТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органическое |
|
|
|
Органическое |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
поражение сердца (+) |
|
|
|
поражение сердца (–) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон в/в |
|
|
Амиодарон в/в, прокаинамид в/в, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флекаинид в/в, ибутилид в/в, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вернакалант в/в, пропафенон |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
per os или в/в |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Схема 5.1. Восстановление синусового ритма Примечание: Некоторые лекарственные препараты, указанные в схеме, в нашей стране не зарегистрированы.
128
Кардиоверсия при ФП/ТП
<48 ч от начала пароксизма
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиоверсия |
|
|
|
3-недельная терапия |
|
|
|
|
Чреспищеводное |
|||||||||
(медикаментозная/электрическая) + |
|
|
|
антикоагулянтами |
|
|
|
|
|
|
ЭхоКГ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
+ гепарин |
|
|
|
per os + урежение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Решение об антиаритмической терапии |
|
|
Нет тромбов |
|
|
Тромбы |
|
|||||||||||
и назначении антитромботических |
|
|
|
|
|
в ЛП |
|
|
в ЛП |
|
||||||||
препаратов (антиагреганты, антикоагулянты, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
длительность применения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если сохраняются тромбы в ЛП, |
|
|
|
|
|
3-недельная терапия |
||||||||||
|
|
длительная антикоагулянтная |
|
|
|
|
|
антикоагулянтами |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
per os + урежение ЧСС |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cхема 5.2. Восстановление синусового ритма (в зависимости от сроков развития пароксизма)
Если синусовый ритм восстановился, то чаще всего назначают противоаритмическую терапию, направленную на сохранение синусового ритма; для этой цели используются препараты I и III классов. Препараты I класса противопоказаны пациентам с органическим заболеванием сердца.
Стратегия контроля ЧСС применяется у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и у части пациентов с персистирующей формой. В данном случае лечение направлено на поддержание нормосистолической частоты сокращения желудочков при сохранении ритма фибрилляции предсердий. Для этой цели используются β-блокаторы и антагонисты кальция, которые замедляют проведение по АВ-узлу, таким образом уменьшая количество импульсов, которые могут пройти из предсердий к желудочкам. Дигоксин (сердечный гликозид), формально не являющийся антиаритмическим препаратом, так же применяется для контроля ЧСС, он оказывает отрицательное дромотропное действие — замедляет проводимость по АВ-узлу.
Если вы хотите больше узнать, каким образом производится выбор между стратегией контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений, то вам следует обратиться к рекомендованной в конце главы литературе.
129
У части пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна, имеются побочные эффекты антиаритмических препаратов или иные причины, применяются немедикаментозные способы лечения ФП/ТП:
•трансвенозная катетерная радиочастотная абляция:
──очага эктопической активности при трепетании предсердий;
──устьев легочных вен при ФП (особенно эффективно при идиопатической форме);
──зоны кава-трикуспидального перешейка при ТП;
• деструкция АВ-соединения и имплантация электрокардиостимулятора (в случае невозможности поддержания синусового ритма или нормосистолической ФП/ТП);
•катетерная модификация АВ-соединения (без электрокардиостимулятора);
•хирургическая изоляция предсердий (открытые операции на миокарде пред-
сердий), которые чаще всего проводятся во время операций на открытом сердце.
Методы катетерной абляции ФП были разработаны для определенной группы пациентов — больных с пароксизмальной идиопатической фибрилляцией предсердий. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной абляции (РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы тоже возможны.
В целом катетерная абляция показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца, или у пациента имеются противопоказания к назначению антиаритмических препаратов. В некоторых случаях учитываются предпочтения самого пациента, который не желает получать длительную антиаритмическую терапию.
У больных с пароксизмальной ФП без доказанного органического поражения миокарда РЧА может рассматриваться как метод лечения первого ряда до назначения антиаритмических препаратов. У остальных пациентов (лица с персистирующей идиопатической ФП, пациенты с различными заболеваниями сердца) выбор метода лечения: РЧА или антиаритмическая терапия — должен быть индивидуальным.
«Изоляция устьев легочных вен»
Для выполнения данной процедуры в устья легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, а с помощью так называемого орошаемого абляционного электрода производится сегментарная абляция в области устьев легочных вен. Чтобы сделать процедуру безопасной и снизить риск стеноза легочных вен, было предложено проводить абляцию в области предсердия, вокруг одной или, преимущественно, всех легочных вен. Для данных вмешательств в основном используются радиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное излучение, которые сейчас исследуются.
Антитромботическая терапия проводится преимущественно пероральными антикоагулянтами (антагонистами витамина К (АВК), например варфарином, и так называемыми «новыми оральными антикоагулянтами» — НОАК). Решение
130
вопроса о том, необходимо ли назначать антитромботическую терапию, происходит на основании данных об основных факторах риска (табл. 5.2).
Таблица 5.2 |
||
Подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных |
|
|
с фибрилляцией предсердий (шкала CHA2DS2-VASc) |
|
|
Фактор риска |
|
Балл |
|
|
|
Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка |
|
1 |
|
|
|
Артериальная гипертензия |
|
1 |
|
|
|
Возраст ≥ 75 лет |
|
2 |
|
|
|
Сахарный диабет |
|
1 |
|
|
|
Инсульт/ТИА/системные эмболии |
|
2 |
|
|
|
Сосудистые заболевания (предшествующий инфаркт миокарда, заболевания перифериче- |
|
1 |
ских артерий или атеросклероз аорты) |
|
|
|
|
|
Возраст 65–74 года |
|
1 |
|
|
|
Женский пол |
|
1 |
|
|
|
Если у пациента имеется ≥2 баллов, то ему следует назначить или пероральный антикоагулянт АВК (варфарин), или один из НОАК.
Если у пациента имеется 1 балл, то можно выбрать между антикоагулянтами (которым отдается предпочтение) или ацетилсалициловой кислотой (75– 325 мг/сут).
Если у пациента нет ни одного фактора риска — 0 баллов, то можно обойтись без антитромботической терапии. При назначении варфарина и других антагонистов витамина К необходимо регулярно контролировать уровень МНО (международное нормализованное отношение — отношение протромбинового времени сыворотки больного к протромбиновому времени стандартной сыворотки, с учетом ее международного индекса чувствительности), поддерживая его на уровне 2,0–3,0. Доза препарата может изменяться в большую или меньшую сторону в зависимости от результатов МНО.
НОАК — это препараты, обладающие антикоагулянтным действием, при использовании которых контроль МНО не требуется. Это блокаторы Xa-фактора — ривароксабан, апиксабан и прямой ингибитор тромбина дабигатран. Доказано, что их применение, по сравнению с варфарином, приводит к снижению частоты развития серьезных кровотечений при высоком антикоагулянтом действии, предотвращающем тромбоэмболические события. Дозировка указанных препаратов в первую очередь зависит от функции почек. Пациенты, у которых имеется механический протез клапана или среднетяжелый/тяжелый митральный стеноз, согласно действующим рекомендациям могут применять только АВК, у остальных пациентов возможно использование как АВК, так и НОАК, при этом следует отдавать предпочтение НОАК при отсутствии противопоказаний (схема 5.3).