4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final
.pdf
191
Если одновременно присутствует бактериемия, микроорганизмы из русла крови адгезируют и колонизируют образовавшиеся микротромбы. Сверху их прикрывает новая порция тромбоцитов и фибрина, которые как бы защищают микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов антиинфекционной защиты организма. В результате на поверхности формируются большие образования, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина, которые получили название вегетации. Микроорганизмы в таких вегетациях получают идеальные условия для своего размножения и жизнедеятельности.
Ослабление резистентности организма также является необходимым условием развития инфекционного очага в сердце на фоне бактериемии. При этом решающее значение имеют изменения иммунного статуса в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической системы защиты.
Существование очагов инфекции в сердце сопровождается несколькими важнейшими следствиями:
•деструкция створок клапана и подклапанных структур, отрыв сухожильных нитей, прободение створок клапана, что закономерно приводит к развитию недостаточности клапана;
•септическое состояние: лихорадка, интоксикация, спленомегалия, микотические аневризмы, представляющие из себя микроаневризмы мелких сосудов — vasa vasorum;
•многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах и развитием гломерулонефрита, артрита, васкулита и т.д.;
•возникновение тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле легких, головного мозга, кишечника, селезенки и других органов.
Сочетание этих патологических изменений определяет клиническую картину инфекционного эндокардита.
Клиническая картина
Современные особенности течения ИЭ заключаются в следующем: частое развитие иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломерулонефрит, иногда выступающие на первый план в клинической картине заболевания), преобладание подострых форм заболевания, возрастание числа атипичных вариантов течения заболевания со стертой клинической симптоматикой.
Клиническая картина инфекционного эндокардита отличается большим многообразием симптомов. Помимо типичных клинических проявлений, эндокардит может протекать атипично, под маской других заболеваний, обусловленных иммунопатологическим поражением органов или тромбоэмболическими осложнениями: гломерулонефрита, инфаркта почки, геморрагического васкулита, стенокардии или ИМ, инфаркта легкого, острого нарушения мозгового кровообращения, миокардита, сердечной недостаточности и т.д.
Жалобы
Лихорадка и интоксикация — это наиболее ранние и постоянные симптомы инфекционного эндокардита, которые наблюдаются почти у всех больных. Характер
192
температурной кривой различен: от субфебрильной при подостром течении до гектической при острых формах.
В этот период кардиальные жалобы, как правило, отсутствуют, за исключением стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повышенной температурой тела. Через несколько недель (до 4–8 нед) формируется более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная лихорадка ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 38–39 °С и сопровождается выраженными ознобами.
Кардиальные симптомы появляются позже, при формировании порока митрального или аортального клапана. При этом наряду с нарастающей интоксикацией наблюдаются:
•одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
•боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности, в более редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии;
•стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела.
Позднее может формироваться клиника левожелудочковой недостаточности.
Некардиальные симптомы:
•отеки под глазами, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, гематурия (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки);
•интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта);
•резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);
•высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;
•клинические проявления инфаркт-пневмонии;
•внезапная потеря зрения;
•боли в суставах и др.
Физикальные данные
При физикальном обследовании выявляются следующие симптомы:
•бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»); бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов;
•похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом, иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель;
•изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся при сравнительно длителном течении заболевания (около 2–3 мес);
•признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной, трикуспидальной недостаточности или
193
миокардита: положение ортопноэ, цианоз, отеки на ногах, набухание шейных вен, влажные застойные хрипы в легких, гепатомегалия и др.;
•периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией. Положительные эндотелиальные пробы, свидетельствующие о повышенной ломкости микрососудов, что связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (симптомы «жгута», щипка и др.). Однако периферические симптомы встречаются достаточно редко;
•другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах.
При пальпации и перкуссии
Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит.
В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.
При аускультации
Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2–3 мес лихорадочного периода. При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и сразу после I тона появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в пятом межреберье слева от грудины.
Артериальный пульс и АД: важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием свойств артериального пульса и изменениями АД. При формировании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД.
Диагностика
Посевы крови на стерильность являются основным исследованием для постановки диагноза. Следует соблюдать следующие условия:
•забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков;
194
•забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем;
•полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабора-
торию.
Клинический и биохимический анализы крови. В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ:
•анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у 10% больных, особенно при первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного мозга;
•увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом;
•лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений;
•в биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением со-
держания γ-глобулинов и частично α2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая).
Электрокардиография. Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) могут выявляться признаки АВ-блокады, аритмии, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т.
Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГпризнаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др.).
Рис. 9.2. Эхокардиографическая картина инфекционного эндокардита
195
Эхокардиография позволяет выявить прямые признаки ИЭ — вегетации на клапанах (рис. 9.2), если их размеры превышают 2–3 мм. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки). Следует помнить, что при подозрении на ИЭ и отсутствии вегетаций на клапанах при трансторакальной ЭхоКГ обязательно выполнение чреспищеводной ЭхоКГ, разрешающие способности которой существенно выше.
Критерии диагностики инфекционного эндокардита
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили так называемые Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита, отражающие современные возможности диагностики этого заболевания.
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Большие критерии:
1.Положительные результаты посева крови:
А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: s. Viridians, s. bovis, группы HACEK, s. aureus, энтерококков.
Б.Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
──или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;
──или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.
Запомните!
Положительные бактериологические исследования остаются краеугольным камнем диагностики. При ИЭ бактериемия есть почти всегда, как минимум трижды с интервалом 30 мин забираются образцы по 10 мл крови. Материал должен быть помещен и в анаэробную, и в аэробную среду. Материал следует собирать через периферическую вену, но не через центральную (ввиду риска контаминации и ложного результата), используя полностью стерильную технику. Сбор образца крови должен происходить до назначения антибиотиков. Когда микроорганизм идентифицирован, нужно повторить посев крови через 48–72 ч для проверки эффективности лечения. Когда выделен микроорганизм, первая идентификация должна происходить по Грамму. Полная идентификация обычно занимает до 2 дней, но может быть и дольше при необычной флоре. Одним из новых методов, позволяющих ускорить идентификацию, является определение пептидного спектра на основе матриксной лазерной десорбционной ионизационной масспектрометрии.
При ИЭ с отрицательным ростом не обнаружен причинный микроорганизм методами обычной микробиологии. Он встречается до 31% случаев ИЭ и часто представляет сложности в плане диагностики и терапии. Чаще он возникает как следствие предыдущей терапии антибиотиками, указывая на необходимость отмены применяемого антибиотики и повторного посева крови. Он может быть вызван грибками или атипичными бактериями (например, внутриклеточными). В соответствии с местной эпидемиологической ситуацией необходимо предполагать серологическое тестирование на Coxiellaburnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasmapneumonia, Legionellapneumophila, после которого выполняется диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
196
Когда все микробиологические методы отрицательны, следует рассматривать диагноз неинфекционного эндокардита и использовать методы обнаружения антинуклеарных антител или антифосфолипидного синдрома (антикардиолипиновые антитела — IgG, IgM и анти-β2-гликопротеин 1 антитела). Когда все другие исследования отрицательны, а у пациента установлен свиной биопротез клапана и есть маркеры аллергического ответа, нужно выявлять антисвиные антитела.
2.Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:
А.ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита:
──подвижные вегетации;
──абсцесс фиброзного кольца;
──новое повреждение искусственного клапана.
Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).
Малые критерии:
1.Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков.
2.Лихорадка выше 38 °С.
3.Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву).
4.Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
5.Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит).
6.Эхокардиографические данные, соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию (отсутствие вегетаций).
Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют:
•2 больших критерия или
•1 большой и 3 малых критерия или
•5 малых критериев.
К стандартным диагностическим критериям предлагается добавить следующие:
1.Обнаружение паравальвулярного поражения на КТ следует рассматривать как большой критерий.
2.При подозреваемом эндокардите протеза клапана ненормальная активность вокруг сайта имплантации, вывяленная методом 19F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если протез был установлен более 3 мес назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами, должна рассматриваться как большой критерий.
3.Обнаружение недавних эмболий или инфекционных аневризм только методами визуализации («тихие» события) следует рассматривать как малый
критерий.
На рис. 9.3 представлен диагностический алгоритм ИЭ.
197
Клиническое подозрение на ИЭ
Модифицированные Duke-критерии (по Li)
Определенный ИЭ |
|
Возможный/исключенный ИЭ, |
|
Исключенный ИЭ, |
|
|
но с высоким подозрением |
|
подозрение слабое |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Нативный клапан
1.Повторная эхокардиография/микробиология
2.Визуализация эмболических событий
3.КТ сердца
Протез клапана
1.Повторная эхокардиография/микробиология
2.18F-ФДГ ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ с радиомеченными лейкоцитами
3.КТ сердца
4.Визуализация эмболических событий
Модифицированные критерии ESC 2015
Определенный ИЭ |
|
Возможный ИЭ |
|
Отвергнутый ИЭ |
|
|
|
|
|
Рис. 9.3. Диагностический алгоритм ИЭ
Лечение
Лечение больных проводится в стационаре с обязательным соблюдением следующих условий: этиотропность, использование антибиотиков бактерицидного действия, внутривенное введение антибиотиков (создает постоянную достаточную концентрацию), определенная продолжительность терапии.
Антимикробная терапия: принципы и методы
Успешное лечение ИЭ основано на эрадикации микробов антимикробными препаратами. Хирургия вносит вклад в удаление инфицированного материала и в осушение абсцессов. Собственные защитные силы имеют мало влияния, что объясняет большую эффективность бактерицидных режимов в сравнении с бактерио статическими как в экспериментах у животных, так и у людей. Аминогликозиды синергичны с ингибиторами синтеза клеточной стенки (β-лактамами и гликопептидами) по бактерицидной активности и используются для укорочения периода терапии (например, ротовых стрептококков) и эрадикации проблемных микроорганизмов (например, Enterococcus spp.).
Одна большая проблема для препарат-индуцированного уничтожения бактерий — устойчивость. Устойчивые микробы не резистентны (то есть они по-преж нему чувствительны к торможению роста препаратом), но избегают вызванного
198
препаратом уничтожения и тем самым сохраняют возможность роста после прекращения лечения. Медленно растущие с дремлющие микроорганизмы демонстрируют фенотипическую устойчивость к большинству антимикробных средств (исключая, до некоторой степени, рифампицин). Они образуют вегетации и биологические пленки (например, при эндокардите протезированного клапана — ЭПК), что оправдывает продленную терапию (6 нед) до полной стерилизации инфицированных клапанов. Некоторые бактерии мутируют, становясь толерантными в фазу активного роста и в фазу сна. Комбинации бактерицидных препаратов предпочтительны перед мототерапией против толерантных микробов.
Медикаментозное лечение ЭПК должно продолжаться дольше (как минимум 6 нед), чем лечение заболевания нативного клапана (ЭНК) (2–6 нед), но в остальных смыслах оно такое же, за исключением стафилококкового ЭПК, при котором режим терапии должен включать рифампицин, если данный штамм подозревается.
При ЭНК, нуждающемся в замене клапана во время антибиотикотерапии, послеоперационный режим должен быть таким, как рекомендовано для ЭНК, но не для ЭПК. В обоих случаях, при ЭНК и ЭПК, длительность лечения основана на первом дне эффективности антибиотикотерапии (отрицательный посев крови в случае исходно положительного), но не на дне операции. Новый полный курс лечения следует начинать, только если положительны посевы с клапанов, с выбором антибиотика на основании чувствительности последнего полученного бактериального изолята.
Запомните!
1.Показания и метод использования аминогликозидов изменились. Они более не рекомендуются при стафилококковых ЭНК ввиду того, что их клинические преимущества не были продемонстрированы, а нефротоксичность доказана; когда имеются показания для их назначения, аминогликозиды следует применять в разовой дневной дозе для снижения нефротоксичности.
2.Рифампицин следует использовать, только если после 3–5 дней эффективной антибиотикотерапии, включая ЭНК и ЭПК, отмечается наличие размножающихся бактерий. Основание этой рекомендации в том, что рифампицин имеет антагонистический эффект в комбинациях против планктонных и размножающихся бактерий.
3.Даптомицин и фосфомицин были рекомендованы для лечения стафилококкового эндокардита, а нетилмицин — для лечения пенициллин-чувствительных ротовых и пищеварительных стрептококков. Их нужно применять в высоких доза (более 10 мг/кг один раз в сутки) и комбинировать со вторым антибиотиком для повышения антибактериальной активности.
Прекращение лечения проводится при полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательных результатах бактериального исследования крови, исчезновении клинических проявлений активности заболевания.
В случае развития иммуноопосредованных осложнений (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) добавляют следующие группы препаратов:
•глюкокортикоиды (преднизолон не более 15–20 мг в сутки);
•антиагреганты;
•гипериммунная плазма;
199
•иммуноглобулины человека;
•плазмаферез и др.
При неэффективности консервативного лечения в течение 4 нед и/или при наличии других показаний выполняется хирургическое лечение.
К наиболее часто используемым для лечения инфекционного эндокардита антибиотикам с бактерицидным действием относятся:
•ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий — β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
•ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
•ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
Хирургическое лечение
Сущность оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите заключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана.
Основными показаниями к хирургическому лечению являются:
1.Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности.
2.Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий достаточно высок.
3.Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца. Без хирургического лечения неизбежен летальный исход.
4.Грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство.
5.Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой. Летальность при продолжении консервативной терапии достигает 35–55%.
6.Неэффективность этиотропной терапии в течение 3–4 нед (сохранение лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и т.д.).
Осложнения инфекционного эндокардита:
•внутрисердечный абсцесс;
•гнойный перикардит;
•септическая аневризма;
•эмболические инфаркты;
•диссеминирование инфекции.
Во всех случаях осложнений проводят хирургическое лечение с санацией очага инфекции.
Профилактика
Профилактику проводят при диагностических вмешательствах, вызывающих бактериемию у людей высокого и среднего риска. Чаще всего используется амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры и 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства.
200
Состояния, требующие профилактики инфекционного эндокардита
1.Риск высокий:
а) протезированные клапаны; б) инфекционный эндокардит в анамнезе;
в) открытый артериальный проток; г) дефект межжелудочковой перегородки; д) тетрада Фалло; е) коарктация аорты;
ж) аортальный/митральный стеноз или недостаточность; з) синдром Марфана; и) артериовенозная фистула.
2.Риск средний:
а) пролапс митрального клапана с регургитацией; б) поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии; в) гипертрофическая кардиомиопатия.
3.Риск низкий:
а) пролапс митрального клапана без регургитации;
б) изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum; в) электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы; г) состояние после хирургической коррекции (>6 мес) дефекта межпредсерд-
ной перегородки типа ostium secundum, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока в отсутствие остаточных явлений порока;
д) коронарное шунтирование в анамнезе.
Прогноз
Инфекционный эндокардит — одно из самых тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы. Без лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летальным исходом за 4–6 нед, подострая — в течение 4–6 мес.
На фоне адекватной антибактериальной терапии летальность достигает, в среднем, 30%, а у больных с инфицированными протезами клапанов — 50%.
Ситуационная задача
Больной М., 52 лет, госпитализирован с жалобами на лихорадку до 39,5 °С, повышенную потливость, ознобы, одышку и головокружения при небольшой физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 8 кг за последние 2 нед.
Два месяца назад перенес экстракцию зуба. Через неделю после манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение трех недель лечился «народными» средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах, обратился в поликлинику по месту жительства. При рентгенографии органов грудной клетки патологии выявлено не было. В анализах крови отмечались лейкоцитоз 14×109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч. Был назначен ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры тела до субфебрильных цифр, миалгий и артралгий. Сохранялись повышенная потливость, резкая слабость, отсутствие аппетита. Через 5 дней после завершения приема анти-