4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

553

Необходимо отметить, что обследование пациента не ограничивается исключительно указанными методами диагностики, в каждом конкретном случае могут потребоваться и другие методы исследования особенно при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать мочевой, отечный, гипертензивный синдром. Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями почек (тубулоинтерстициальные заболевания почек, туберкулез, гипернефрома, вторичные нефропатии), при наличии нефротического синдрома — с амилоидозом, тромбозом почечных вен, артериальная гипертензия — с гипертонической болезнью и вазоренальной артериальной гипертензией.

Отдельные варианты гломерулонефритов

1. Острый гломерулонефрит — заболевание, возникающее после инфекции (чаще всего кокковой природы), приводящее к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативно-экссудативными проявлениями. Впервые остронефритический синдром, наиболее характерный для данного заболевания, был описан во время эпидемии скарлатины в XVIII веке.

Острый гломерулонефрит — заболевание, характерное для лиц молодого возраста. В этиологии ведущую роль играют стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Необходимо отметить, что острая ревматическая лихорадка вызывается другими штаммами стрептококков, поэтому острый гломерулонефрит с поражением суставов практически никогда не сочетается. Клиническая картина обычно появляется через 1–2 нед после ангины (фарингита) или скарлатины и через 3–6 нед после инфекции кожи.

Можно выделить три основных варианта болезни:

1)гломерулонефрит, проявляющийся только изменениями мочи;

2)форма, когда отмечается сочетание всех трех основных симптомов (развернутая форма болезни) — мочевой синдром, отеки и гипертензия;

3)случаи, когда сразу диагностируется нефротический синдром.

Боли в поясничной области выявляются у 50–70% всех больных. Кроме того, больные отмечают снижение работоспособности, головную боль, связанную с повышением АД, дизурию, жажду, снижение суточного диуреза. При объективном обследовании больных с заболеваниями почек прежде всего обращают внимание на наличие отеков. Они локализуются чаще на лице, под глазами и более выражены по утрам; кроме того, есть отеки в поясничной области и на ногах. Стадия развернутой клинической картины характеризуется наличием всех или нескольких симптомов. Изменения мочи являются обязательными. Моносимптомная форма заболевания характеризуется более спокойным течением и благоприятным прогнозом. Длительность существования отдельных симптомов варьирует. Первоначально исчезают общие жалобы на слабость, разбитость, головную боль. Из объективных признаков прежде всего ликвидируются отеки, которые сохраняются менее 2 нед у 1/3 заболевших. Значительно дольше

554

­обнаруживается ­повышенное АД. Дольше всего обнаруживаются изменения в моче. Обычно допускается наличие патологических изменений в моче в течение года со дня заболевания.

Типичный больной с острым ГН — мальчик 2–12 лет, у которого после ангины, скарлатины или стрептодермии через 1–4 нед внезапно появляются отеки лица, моча становится темной (макрогематурия), количество ее уменьшается, повышается АД.

На прогноз при остром гломерулонефрите влияют следующие факторы: возраст больного, морфологический вариант гломерулонефрита, сроки госпитализации, длительность существования и выраженность экстраренальных симптомов, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, наличие эклампсии, анурия. Полное выздоровление наступает в 60–90% случаев (чаще у детей), однако возможно выздоровление с «дефектом» (сохраняющаяся несколько месяцев преходящая умеренная протеинурия или эритроцитурия). Летальные исходы в настоящее время встречаются крайне редко.

Механизм развития вторичного острого гломерулонефрита при инфекционном эндокардите представлен в соответствующей главе.

2.Экстракапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит (злокачественный, быстропрогрессирующий, диффузный серповидный, подострый). Клиническая картина достаточно яркая. В большинстве случаев заболевание начинается остро с острого нефритического синдрома. Приблизительно у половины больных выявляется олигоурия. Бурно и рано развивается нефротический синдром: появляются отеки, которые быстро прогрессируют. Прибавка массы тела уже в первую неделю заболевания составляет 6–10 кг. Часто уже через 1–2 нед от начала заболевания обнаруживается асцит, несколько позднее может присоединиться выпот

вплевральной полости и/или перикарде. С первых дней болезни у большинства больных повышается АД, иногда гипертензия приобретает злокачественное течение. Течение заболевания неблагоприятное. У большинства больных быстро прогрессируют симптомы почечной недостаточности. У лиц с преимущественным преобладанием АГ 50% уровень выживаемости равен 1,7 мес, а при нефротическом синдроме — 10 мес.

3.Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Чаще заболевают мужчи­ ны. В большинстве случаев заболевание протекает малосимптомно. Обострения процесса встречаются относительно редко. Клиническая картина достаточно скудна. Наиболее характерным является умеренно выраженная АГ и мочевой синдром. Болезнь Берже (IgA нефропатия) является вариантом мезангиально-проли- феративного гломерулонефрита.

4.IgA-нефропатия (IgA-нефрит, болезнь Берже, синфарингитная гематурия) — иммунокомплексный гломерулонефрит, который характеризуется отложением в мезангии иммуноглобулина А (IgA) и мезангиальной пролиферацией.Представляет собой наиболее распространенную форму первичного ГН в мире. Механизм развития IgA-нефропатии — иммунокомплексный. Ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и последующее нарушение взаимодействия с белка-

555

ми матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных и других клетках, с компонентами системы комплемента. Это приводит к депонированию полимерного IgAl в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений.

Варианты клинического течения IgA-нефропатии

1.Классический с повторными эпизодами макрогематурии (синфарингитная гематурия) (30–50% больных):

•чаще развивается у молодых людей;

•характерно острое начало с эпизода макрогематурии, возникает на фоне инфекционного заболевания (обычно респираторной, реже мочевой, кишечной инфекции и т.д.) одновременно или в первые 2–3 дня болезни и сохраняется от нескольких часов до нескольких дней;

•выявляется моча бурого цвета;

•могут отмечаться боли в поясничной области;

•наличие сгустков крови в моче не характерно;

•при микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживают дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры;

•выявляется умеренная протеинурия;

•возможно нарушение функции почек, как правило, обратимое;

•отмечается транзиторная АГ;

•в промежутках между эпизодами макрогематурии сохраняется персистирующая микрогематурия, или наблюдается полная нормализация анализов мочи (до следующего эпизода).

2.Бессимптомный (у 30–40% больных):

•чаще развивается у лиц после 40 лет;

•при обследовании выявляют персистирующую микрогематурию в сочетании с протеинурией и/или АГ.

3.Атипичные формы протекают с клинической картиной, в большей степени сходной с другими вариантами гломерулярного повреждения — болезнь минимальных изменений с IgA-депозитами в мезангии; острое повреждение почек, ассоциированное с эпизодами макрогематурии; быстропрогрессирующий ГН с полулуниями и депозитами IgA в мезангии.

Существует первичная (описанный выше) и вторичная IgA-нефропатия.

Причины вторичной IgA-нефропатии

•Заболевания печени: цирроз печени любой этиологии.

•Заболевания кишечника: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

•Болезни кожи: псориаз, герпетиформный дерматит.

•Заболевания легких и бронхов: саркоидоз, муковисцидоз, идиопатический гемосидероз легких, облитерирующий бронхиолит.

•Злокачественные новообразования:

──рак легкого, гортани, поджелудочной железы, опухоли кишечника.

──ходжкинская лимфома, Т-клеточные лимфомы (в том числе грибовидный микоз).

556

•Инфекции и паразитарные заболевания:

──ВИЧ-инфекция, HBV-инфекция, HCV-инфекция;

──диссеминированный туберкулез, лепра, хронический шистосомоз, токсоплазмоз.

•Другие системные и аутоиммунные заболевания: геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, криоглобулинемия, склеродермия, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, синдром Рейтера.

•Заболевания, которые могут сочетаться с IgA-нефропатией: ANCA-васку­ литы (гранулематоз Вегенера), диабетическая нефропатия, мембранозная нефропатия.

5.Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Выделяют несколько морфологических вариантов. Чаще выявляется в молодом возрасте и у женщин. Клиническая картина неоднородна. Больные отмечают преходящую макрогематурию, которая у 1/5 больных является первым признаком заболевания. Более половины пациентов указывают на отеки, ноющие боли в поясничной области, дизурию, АГ встречается у примерно 44% больных. Прогноз обычно неблагоприятный и ХПН развивается в первые 5 лет течения болезни.

6.Мембранозный гломерулонефрит. Среди заболевших лиц преобладают мужчины, в основном зрелого возраста. Клиническая картина характеризуется медленным постепенным началом и частым развитием самопроизвольных ремиссий. Первым клиническим проявлением обычно бывают отеки. Кроме того, часто — преходящая протеинурия. У 1/3 больных первым признаком болезни бывает АГ. Заболевание характеризуется относительно медленным течением. Через 5 лет умирает чуть больше 10% больных. У отдельных пациентов возможны спонтанные ремиссии продолжительностью 5 лет. Нередко эта форма нефрита бывает вторичной

иразвивается на фоне опухолевого процесса — паранеопластический гломерулонефрит.

7.Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный некроз). Иногда заболевание называют «болезнью малых отростков подоцитов». Заболевание развивается у детей, связано с вакцинацией и банальными респираторными заболеваниями. Клиническая картина сводится к наличию типичного нефротического синдрома, который развивается остро и протекает бурно. Иногда без всякого лечения отеки исчезают самопроизвольно. Иногда бывает преходящее повышение АД. Выживаемость при лечении антибиотиками и стероидами высокая.

8.Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Встречается редко, у лиц молодого возраста мужского пола. Клиническая картина достаточно выражена и определяется обычно двумя синдромами — нефротическим и гипертензивным (высокие цифры АД, систолическое АД может превышать 200 мм рт.ст.). Обычно характерно быстро прогрессирующее течение, приводящее к развитию ХПН. Характерно, что пересадка почки при данной форме гломерулонефрита часто сопровождается развитием заболевания в трансплантате.

557

Лечение

Лечение больного с острым гломерулонефритом:

•постельный режим при выраженных проявлениях заболевания;

•этиологическое — воздействие на стрептококковую инфекцию: антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии — макролиды;

•нормализация АД, уменьшение отеков — ограничение потребления натрия (до 1–2 г/сут) и воды, диуретики (преимущественно, петлевые), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ — с осторожностью из-за возможности гиперкалиемии;

•поддержание водно-электролитного баланса;

•лечение осложнений (преэклампсия, эклампсия, гиперкалиемия, отек легких, острая почечная недостаточность) — при необходимости срочный гемодиализ;

•иммуносупрессивная терапия — при нефротическом синдроме и затянувшемся течении.

Лечение больного с хроническим гломерулонефритом

Режим — ограничение только в период обострения процесса или развития хронической почечной недостаточности. Диета — ограничение белка при развитии ХПН (диета 7, 7а и 7б). При синдроме артериальной гипертензии — ограничение соли и воды, при гиперкалиемии — досаливание пищи, избегать продуктов, богатых калием.

Терапия: патогенетическая, симптоматическая и заместительная. Патогенетическая: глюкокортикоиды — пероральный прием преднизолона

1–2 мг/кг в сутки не менее 2 мес с последующим постепенным снижением дозы до 10–20 мг/сут в течение 2 и более мес; альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день; пульс-терапия 0,5–1,0 г метилпреднизолона в течение 20–40 мин через 1 день (суммарно 3–4 г). Цитостатики — как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5–2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1–0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен. Селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА) подавляет активность Т-хелперов (CD4), продукцию интерлейкина-2, цитотоксических Т-клеток. Селективный иммунодепрессант микофенолат мофетил — ингибитор инозинмонофосфата дегидрогеназы, ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3–5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять.

ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и при фокально-сегментарном гломерулосклерозе при частом рецидивировании нефротического синдрома или стероидорезистентном нефротическом склерозе, при ­развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Наиболее серьезными осложнениями лечения ЦсА являются артериальная гипертензия и нефротоксичность.

558

При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями:

•при высокой активности гломерулонефрита всегда показана иммуносупрессивная терапия.

•впервые возникший нефротический синдром, особенно без гематурии и гипертензии — всегда показание к лечению глюкокортикоидами;

•при быстропрогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) обязательно назначение иммунодепрессантов — боль-

шие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов». Плазмаферез — используется для элиминации циркулирующих иммунных

комплексов.

Антикоагулянты (преимущественно гепарин), антиагреганты (преимущественно дипиридамол) с целью улучшения микроциркуляции.

Симптоматическая: нефропротекторы: иАПФ, антагонисты АРА II, антагонисты кальция, β-блокаторы диуретики (тиазидные и петлевые), статины (при развитии нефротического синдрома).

Заместительная терапия, которая проводится при развитии терминальной почечной недостаточности: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек. Более подробно о методах заместительной терапии вы можете узнать из рекомендуемой литературы.

Прогноз и исходы

Прогноз заболевания зависит от морфологического варианта гломерулонефрита, частоты обострений, развития хронической почечной недостаточности. Пациенты находятся на диспансерном учете в одном из нефрологических центров города с контролем лабораторных и функциональных показателей, при необходимости — госпитализируются.

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении стрептококковой инфекции для предотвращения развития острого гломерулонефрита, в случае хронического гломерулонефрита — профилактика раннего развития осложнений (в частности, хронической почечной недостаточности).

Ситуационная задача

Больной 18 лет, военнослужащий срочной службы, доставлен в окружной военный госпиталь с диагнозом «судорожный синдром неясного генеза». Из анамнеза известно, что заболел около трех недель назад: появились боли в горле, болезненность при глотании, повышение температуры тела до 39 °С. Одновременно с ним заболели еще четверо солдат. На несколько дней получил освобождение от службы, принимал жаропонижающие, однако самочувствие не улучшилось и примерно через две недели появились отеки лица, голеней, головная боль, потемнение мочи, уменьшение ее количества до 500 мл/сут. При повторном обращении в медсанчасть у больного отмечено повышение АД до 170/110 мм рт.ст., выслушивались влажные хрипы в легких. Пациент был направлен в терапевтическое отделение госпиталя с подозрением на пневмонию. При транспортировке в машине у больного возникли судороги с потерей сознания.

559

При осмотре: температура нормальная, кожные покровы бледные. Лицо одутловато, выраженные отеки голеней. В нижних отделах легких выслушивались влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, 74 уд./мин, АД — 180/105 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В анализе крови: гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 6,9×109 / л, п/я — 2%, с — 68%, э — 1%, лимф — 21%, м — 8%, СОЭ — 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин — 325 мкмоль/л, калий — 5,0 ммоль/л, АлАТ — 25 ед./л, АсАТ — 24 ед./л. В анализе мочи: относительная плотность 1020, белок — 0,98 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения, лейкоциты — 8–10 в поле зрения. Рентгенологически: в легких признаки застоя, несколько увеличен левый желудочек сердца.

Вопросы:

1.Какой клинический синдром является ведущим у данного больного?

2.С чем связан судорожный синдром?

3.Сформулируйте диагноз.

Ответ:

У пациента выявлен остронефритический синдром (олигоурия, азотемия, артериальная гипертензия, гематурия, умеренная протеинурия). Судорожный синдром связан с развитием эклампсии. Предварительный диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит. Нефритический синдром. Острая почечная недостаточность.

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева и др. 4-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Т. 1. 960 с.; Т. 2. 896 с.

2.Ройтберг Г. Е. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика. М., 2013. 785 с.

3.Рябов С. И. Нефрология: руководство для врачей. СПб., 2000.

4.Нефрология: учебное пособие / под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Дополнительная:

1.Журнал «Сonsilium-medicum» за 2014–2019 гг.; www.consilium-medicum.com.

2.Журнал «Нефрология и урология» за 2014–2019 гг.

3.Журнал «Нефрология и диализ» за 2014–2019 гг.

4.Нефрология: национальное руководство. Краткое издание / под. ред. Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. URL: http://nmo.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437889.html.

5.Mayo Clinic/Renal Pathology Society Consensus Report on Pathologic Classification, Diagnosis, and Reporting of GN // J. Am. Soc. Nephrol. 2016. Vol. 27, N 5. Р. 1278–1287. Published online 2015 Nov 13. doi: 10.1681/ASN.2015060612.

РУКОВОДСТВО ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

3-е издание, дополненное и переработанное

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора С. А. Болдуевой

Редактор Н. П. Першакова

Технический редактор Н. Г. Комова

Подписано в печать ___.___.2020 г. Формат бумаги 70×100 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Newton.

Печать офсетная. Уч.-изд. л. 29,66. Усл. печ. л. 45,5. Тираж 300 экз. Заказ №

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии ???