4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

511

1–2-недельного курса лечения. Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. 31.3.

Таблица 31.3

Первоначальная терапия при тяжелом течении хронического/острого пиелонефрита

Наряду с антибактериальной терапией и в период ремиссии показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав (брусника, клюква, березовые почки и др.) или официнальными растительными препаратами: цистон, канефрон Н, фитолизин, монурель (журавит).

В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна постоянная антигипертензивная терапия. Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).

Вне обострения хронического пиелонефрита возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Прогноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от формы заболевания. Так, при первичном хроническом пиелонефрите ХПБ развивается в среднем через 5–8 лет, достигая терминальной стадии через 10–15 лет. При вторичном процессе прогноз в значительной степени определяется урологическим заболеванием, лежащим в основе пиелонефрита. В среднем терминальная стадия ХПБ у этих

512

больных при адекватном лечении развивается через 10–20 лет. При ретроспективном анализе в последние годы получены данные о том, что в течение 10 лет при этой форме хронического пиелонефрита терминальная стадия ХПН развивается у 47,8% пациентов.

Вопросы для самоподготовки

1.Этиология пиелонефрита.

2.Патогенез пиелонефрита.

3.Основные жалобы и клинические проявления при пиелонефрите.

4.Дифференциальная диагностика мочевого синдрома.

5.Дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии.

6.Тактика ведения пациента с хроническим пиелонефритом.

7.Прогноз больного при хроническом пиелонефрите.

8.Методы профилактики.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Женщина 35 лет обратилась к врачу с ноющими болями в поясничной области с двух сторон, частые позывы на мочеиспускание ночью.

Из анамнеза известно, что во время беременности беспокоили тянущие боли в поясничной области, в общем анализе мочи обнаруживались лейкоциты в количестве 9–12 в поле зрения, определялась бактериурия, в клиническом анализе крови — повышение СОЭ до 23 мм/ч. Эти симптомы были расценены в пользу гинекологической патологии, и женщина была госпитализирована в стационар для сохранения беременности.

В настоящее время беспокоят двусторонние ноющие боли в пояснице, которые появились после переохлаждения. При объективном осмотре обращает на себя внимание повышение температуры тела до 37,5 °C, болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон, АД — 150/90 мм рт.ст., пульс — 86 уд./мин.

Вопросы:

1.Какой можно предположить диагноз?

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Задача № 2

Больная 33 лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли ноющего характера в поясничной области, не проходящие после приема спазмолитиков, анальгетиков. В моче — постоянно щелочная реакция (рН выше 7,0), белок — 0,06–0,3, лейкоциты — 8–12 в поле зрения, эритроциты — до 3–5 в поле зрения, бактерии. При посеве мочи периодически высевались кишечная палочка, клебсиелла, протей. На экскреторных урограммах — коралловидный камень левой почки. Креатинин крови — 73 ммоль/л, мочевая кислота — 380 ммоль/л, холестерин — 16,8 ммоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.

В анамнезе — рецидивирующая мочевая инфекция, полтора года назад в период беременности — две атаки острого пиелонефрита. В настоящее время постоянно

513

принимает растительные уроантисептики, периодически — фуразолидон, нитроксолин, спазмолитики, однако болевой синдром не купируется.

Вопросы:

1.Какой можно предположить диагноз? Формулировка диагноза.

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Литература

Основная:

1.Алмазов В. А., Рябов С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов. СПб., 2001.

2.Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Т. 1. 960 с.

Дополнительная:

1.Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.: Примапринт, 2017. С. 70.

2.Архипов Е. В., Сигитова О. Н., Богданова А. Р. Современные рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита с позиции доказательной медицины // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8. Вып. 6. С. 115–120.

3.Журнал «Клиническая нефрология» за 2011–2018 гг.

4.Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5.Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 816 с.

6.Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-­Медиа, 2014.

Глава 32 Интерстициальный нефрит

Представление о тубулоинтерстициальных изменениях и их роли в течении заболеваний почек возникло еще в середине XIX в. Однако только в середине прошлого века было проведено разграничение между заболеваниями с вторичным и первичным механизмом поражения канальцев и интерстициальной ткани почек. Так, интерстициальная ткань и канальцы повреждаются практически при всех гломерулопатиях и сосудистых поражениях почек, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет и многие системные заболевания. И в этих случаях вовлечение интерстиция и канальцев в патологический процесс является вторичным. А при интерстициальном нефрите поражение канальцев и интерстиция почек является первичным морфологическим изменением собственно ткани почек.

Интерстициальный нефрит — это заболевание почек, характеризующееся развитием в интерстициальной (межуточной) ткани почек патологического процесса, приводящего к нарушению функции канальцевой части нефронов, их последующей гибели и возникновению почечной недостаточности.

В литературе используются и другие названия этой патологии, которые являются синонимами: тубулоинтерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальная не­

фропатия, тубулопатия.

В МКБ-10 интерстициальный нефрит представлен семью рубриками (от N10 до N16), которые учитывают как характер течения заболевания, которое может быть острым или хроническим, так и причины его возникновения.

Эпидемиология

Точной статистики заболеваемости и распространенности интерстициального нефрита как в России, так и в Западной Европе и Северной Америке, нет. Это обусловлено тем, что эта патология в реальной клинической практике часто встречается не самостоятельно, а в сочетании с другими заболеваниями и нередко остается не распознанной, а возникающие при ней симптомы объясняются иными причинами. Все это в итоге ухудшает исходы заболевания из-за отсутствия целенаправленного лечения или его позднего начала.

Можно судить только о встречаемости отдельных клинических форм этого заболевания. Имеются данные, что среди каждой тысячи людей, злоупотребляющих анальгетиками, ежегодно возникает 34,7 новых случаев интерстициального нефрита. По другим сведениям, при длительном применении нестероидных про-

515

тивовоспалительных средств (НПВС) частота развития такого поражения почек может достигать 5%.

Частота интерстициального поражения почек возрастает при сочетании у больного факторов риска. При хронической патологии печени или почек либо при хронической алкоголизации частое употребление НПВС сопровождается увеличением риска развития этой патологии даже до 20%.

Следует отметить, что интерстициальный нефрит по данным клинических исследований составляет от 4 до 12% всех случаев почечной патологии, является причиной 20–25% всех случаев острого почечного повреждения (острой почечной недостаточности), а в структуре хронической почечной недостаточности на него приходится до 20–30% всех больных, нуждающихся в хроническом диализе и/или трансплантации почки.

Классификация

Интерстициальный нефрит классифицируется по нескольким критериям. Первый из них характеризует течение заболевания, которое может быть острым или

хроническим.

К другим классификационным критериям следует отнести;

•этиологические факторы (см. ниже);

•особенности возникновения (первичное поражение почек или вторичное — в рамках патогенеза какого-либо заболевания с множественными проявлениями);

•характер канальцевых расстройств;

•наличие, характер и тяжесть почечной недостаточности, которая часто осложняет течение интерстициального нефрита.

Этиология

Причины возникновения интерстициального нефрита чрезвычайно разнооб­ разны. Это, в частности, и было одной из причин того, что это заболевание было последним из заболеваний почек, которое выделили в самостоятельную нозологическую форму.

Наибольшее количество случаев интерстициального нефрита в Европе и Северной Америке в настоящее время связано с лекарственными средствами, среди которых надо особо отметить несколько групп препаратов.

Первое место из них занимают нестероидные противовоспалительные средства

ианальгетики. Повреждение канальцевого аппарата почек могут вызвать практически все из них, включая такие широко распространенные в клинической практике и отпускаемые из аптек без рецепта, как парацетамол, ибупрофен, кетапрофен

ичасто применяемый в нашей стране в чистом виде и в составе комбинированных препаратов метамизол натрия (анальгин). Эти средства могут вызывать как острый, так и хронический интерстициальный нефрит.

На втором месте среди лекарственных средств, применение которых сопровождается риском развития канальцевых поражений почек, стоят антибиотики и другие антибактериальные средства. Среди антибиотиков такие осложнения чаще описываются после применения β-лактамов (пенициллины и цефалоспорины

516

первого и второго поколений), производных тетрациклина, рифампицина, а среди химиопрепаратов с антибактериальным действием — фторхинолонов (чаще ципрофлоксацина, чем иных, входящих в эту группу), противотуберкулезного средства этамбутола, а также средств, частое применение которых в настоящее время снижается — сульфаниламидов.

Кроме того, возникновение интерстициального нефрита ассоциировано с длительным применением петлевых и тиазидных диуретиков (особенно в больших дозировках), блокатора синтеза мочевой кислоты аллопуринола, противовирусного препарата ацикловира, и многих других лекарственных средств различных групп (циметидина, циклоспорина, амфотерицина В, препаратов лития и т.п.). Подробная информация об этом представлена в табл. 32.1.

Таблица 32.1

Лекарственные средства, применение которых сопровождается риском развития острого интерстициального нефрита

Второе по частоте место занимает интерстициальный нефрит, связанный с воздействием токсических агентов различного происхождения. Следует помнить о следующих веществах с различными путями попадания в организм:

•этиловый и другие спирты и их метаболиты (нежелательное воздействие связано с их метаболитами, особенно ацетилальдегидом);

•любые рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие);

•тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий, золото, медь, литий и др.);

•органические растворители (этиленгликоль, четыреххлористый углерод, другие углеводороды);

•гербициды и пестициды;

•биологические токсины (особенно содержащиеся в ядовитых грибах!).

517

Изолированное поражение канальцевого аппарата почек закономерно возникает при кристаллопатии, развитие которой часто наблюдается при увеличении в организме образования мочевой кислоты вследствие или врожденного нарушения метаболизма, или при интенсивном разрушении клеток от иных причин (к которым относится и интенсивное применение цитостатиков в гематологической и онкологической практике). Особенностью возникновения «мочекислого» интерстициального нефрита является то, что он не обязательно сочетается с подагрическим артритом или образованием уратных мочевых камней.

Значительно реже в практике может встретиться интерстициальный нефрит вследствие оксалатурии, при которой в стенке почечного канальца так же образуются кристаллы (но не мочевой, а щавелевой кислоты).

Еще одной причиной поражения канальцевого аппарата нефрона является хрони­

ческая обструкция мочевыводящего тракта (или недостаточность дренажной функции мочевыводящей системы), что различными путями приводит к поражению канальцевого аппарата нефрона. Причинами этой обструкции могут быть мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, приобретенные

иврожденные стриктуры мочеточника, патологические изменения его топографии при нефроптозе и других аномалиях почек. Поражение интерстициальной ткани почек и канальцев в этих случаях часто ассоциировано с развитием в мозговом слое почек фиброза, который обусловлен рецидивирующей инфекцией почечной лоханки

иее чашек. В отечественной клинической практике этот вариант патологии носит название хронического пиелонефрита, а в Международной классификации болезней 10-го пересмотра включен в рубрику хронического интерстициального нефрита.

Влитературе описываются и другие варианты связи инфекции (как вирусной, так и бактериальной) с развитием интерстициального нефрита.

Патологические изменения межуточной ткани почек обязательно возникают при Hanta-вирусной инфекции с симптомами геморрагической лихорадки с почечным синдромом, часто — при лептоспирозе, реже при вирусных гепатитах В и С, при длительном течении активного туберкулеза, при других инфекционных болезнях. Первые две инфекции из перечисленных выше являются примером непосредственного участия инфекционного агента в поражении интерстиция почек. А ответственной за развитие интерстициального нефрита при туберкулезе большинство авторов признают длительную противотуберкулезную терапию.

Вкачестве этиологического фактора поражения межуточной ткани почек так же рассматриваются иммунные нарушения, которые могут реализовываться как путем осаждения в заинтересованных тканях циркулирующих иммунных комплексов, так

ипрямым действием аутоантител. Среди заболеваний с иммуноассоциированным механизмом повреждения почечных канальцев упоминаются системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты, реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, синдром Шегрена. Однако, строго оценивая характер нефропатии при этих заболеваниях, отнести их к собственно интерстициальному нефриту как самостоятельной нозологической форме нельзя. В действительности при этих заболеваниях имеет место поражение не только канальцевого, но и гломерулярного аппарата почек. И поэтому почечная симптоматика у этих больных только частично объясняется поражением канальцевого аппарата нефрона. То же самое можно сказать и о тубулоинтерстициальных­

518

изменениях при таких заболеваниях, как поликистоз, дисплазия почек, миеломная болезнь, лимфомы, а также при лучевой болезни вследствие как критического внешнего облучения, так и в результате инкорпорации радионуклидов.

В последние годы появились сообщения о связи развития (чаще у женщин) острого интерстициального нефрита с бесконтрольным применением некоторых средств для фитотерапии. В частности, было описано локальное возрастание частоты интерстициального нефрита после использования сборов из традиционной китайской медицины, которые содержат экстракт Aristolochia fangchi. Частота развития почечной недостаточности у этих больных достигала более 30%.

Патогенез

Единого взгляда на патогенез интерстициального нефрита нет, поскольку столь многочисленные этиологические факторы, о чем сказано выше, обусловливают различные пути их воздействия на канальцевый аппарат почек. При этом тубулоинтерстициальное поражение патогенетически может быть первичным и определять всю симптоматику заболевания, и может быть вторичным, когда у больного имеется иная первичная патология почек или имеется болезнь, при которой почки закономерно вовлекаются в процесс.

Общий механизм развития интерстициального нефрита — это воспаление, или

острое экссудативное (при остром заболевании) или хроническое пролиферативное

(при хроническом заболевании), которое чаще всего инициируется следующими путями:

•прямой токсический эффект некоторых лекарственных средств или иных химических компонентов;

•появление у больного аутоантител к интерстициальной ткани почек и/или эпителию канальцев, что возникает при применении лекарственных средств, которые в организме демонстрируют свойства гаптена;

•повреждение интерстициальной ткани и/или эпителия канальцев инфекционными агентами;

•действие антител или циркулирующих иммунных комплексов у больных с иммуноассоциированными заболеваниями;

•хроническое химическое и механическое повреждение интерстиция почки при отложении кристаллов мочевой и некоторых других кислот в результате нарушения их метаболизма в организме.

При этом могут развиваться следующие варианты внутрипочечных нарушений, распознавание которых может способствовать рациональному выбору программы лечения:

•блокада микроциркуляции вследствие отека интерстиция;

•местное внутрисосудистое образование тромбов, ведущее к развитию вторичной блокады микроциркуляции, иначе — развитие локального синдрома внутрисосудистого свертывания1;

1 При системном диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме) у больного наблюдаются проявления полиорганной недостаточности. И признаки поражения почек с развитием олигоили анурии являются только составной частью клинической картины страдания.

519

• развитие острой или хронической патологической вазоконстрикции в сосудистом русле почек.

Во всех случаях морфологически в почках обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация, гистологические признаки отека, дистрофические изменения и в различной степени выраженности белковая дистрофия с последующим некрозом эпителия канальцев. Именно степень некроза при остром интерстициальном нефрите и определяет прогноз больного, который может быть от достаточно благополучного до фатального. В хронических ситуациях в почке преобладают процессы фиброза в тубулоинтерстициальном пространстве почек с постепенным замещением функционально активных структур канальцевого аппарата соединительной тканью с вторичной гибелью клубочков, что ведет к развитию хронической почечной недостаточности.

Клиническая симптоматика

Явная клиническая симптоматика, позволяющая заподозрить у больного развитие патологии почек, наблюдается при остром интерстициальном нефрите.

Спустя непродолжительное время после начала действия этиологического фактора (NB! — в клинической практике чаще всего через несколько дней после начала применения лекарственного препарата) у больных возникают изменения в моче

исимптоматика острой почечной недостаточности. В анализе мочи очень часто (у 90–95% больных) появляется умеренная протеинурия — менее 1 г/сут, реже — эритроцитурия неизмененными эритроцитами (у 2–4 больных из 10) и лейкоцитурия (почти у половины больных). Примечательно, что лейкоцитурия не сопровож­ дается положительными посевами мочи на микрофлору. Недостаточность функции почек проявляется возникновением вялости, сонливости, иногда тошноты

ирвоты, что является следствием возникновения метаболического ацидоза из-за задержки мочевины и креатинина.

Практически у всех больных изменяется суточный объем выделяемой мочи. При этом возникновение в начале заболевания полиурии свидетельствует о более благоприятном прогнозе, а при дебюте с проявлениями олигурии и особенно анурии нефрит протекает дольше и тяжелее.

Кроме того, у больных могут наблюдаться:

•артериальная гипертензия (примерно в 40% случаев);

•в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией;

•повышение температуры тела;

•боли в пояснице, артралгии (примерно в 20% случаев).

В литературе отмечено, что симптоматика при лекарственном генезе нефрита наблюдается чаще, чем при иной этиологии, хотя это можно объяснить тем, что больные, принимающие лекарственные препараты, чаще наблюдаются врачом.

Клиническая картина хронического интерстициального нефрита крайне скудная. До развития анемии, связанной с наступлением IIБ стадии хронической почечной недостаточности, у больных часто отсутствуют какие-либо жалобы и клинические проявления. Проявлениями этой патологии до манифестации почечной недостаточности являются снижение удельного веса мочи без каких-­либо иных изменений в ее анализе и увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке,­

520

если больному по какому-либо поводу проводится биохимическое исследование крови.

Диагностика

Выполнение двух рекомендаций позволяет у большинства больных целенаправленно установить правильный диагноз острого интерстициального нефрита.

1.Острое развитие у больного клинических признаков почечной недостаточности в сочетании с описанными выше изменениями в анализе мочи часто являются проявлением острого интерстициального нефрита. При этом следует помнить, что ведущим синдромом для проведения дифференциально-диагно- стического обследования следует считать острую почечную недостаточность, а установление этиологического фактора способствует постановке правильного диагноза;

2.Специфических признаков острого интерстициального нефрита вследствие воздействия нестероидных противовоспалительных и аналгезирующих средств не существует. Это означает, что у больных с симптоматикой острого интерстициального поражения почек (с симптоматикой острой почечной недостаточности) сам факт приема указанных средств в анамнезе должен приниматься за причину страдания.

Обследование больного с предполагаемым диагнозом острого интерстициального нефрита включает:

•исключение преренальной и постренальной причины острого нарушения функции почек (см. главу 33);

•обнаружение в данных общего анализа мочи изменений, характерных для острого интерстициального нефрита;

•оценку показателей клинического анализа крови;

•определение в сыворотке крови уровней мочевины и креатинина, расчет по формуле объема клубочковой фильтрации;

•определение параметров состояния кислотно-основного баланса организма (в том числе уровня рН сыворотки и состояния буферных систем);

•определение в сыворотке крови содержания К+, Na+, Cl–1 и Ca2;

•основные параметры биохимического статуса организма; количество общего белка, билирубина, АлАТ и АсАТ, глюкозы, фибриногена, протромбина;

•ультразвуковое исследование почек;

•оценку электрокардиограммы и рентгенограммы грудной клетки. Применение рентгеноконтрастных средств для диагностики почечной патоло-

гии у больных с предполагаемым диагнозом интерстициального нефрита всегда проблематично, поскольку они сами могут вызывать симптоматику острого повреждения почек, а увеличение уровня креатинина в сыворотке является противопоказанием для использования этих средств. Применение биопсии у больных с верифицированным острым интерстициальным нефритом нецелесообразно, так как дополнительной диагностической ценности не имеет. Но ее применение может обсуждаться, если у больного с почечными симптомами предполагается гломерулонефрит или иммуноассоциированное заболевание с поражением почек.