4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

91

•абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

Поражение органов-мишеней — морфологические изменения со стороны ранее указанных органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды). При этом уже имеются морфологические проявления, однако заболеваний с определенной клинической картиной пока нет.

Сердце: гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ различными способами и по ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин.

Сосуды:

•ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, увеличение скорости пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с;

•лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Почки:

•небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3– 1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;

•низкая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта–­ Голта); подробно об этих показателях написано в главах, посвященных патологии почек;

•микроальбуминурия 30–300 мг/сут;

•отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Ассоциированные клинические состояния — не только морфологические изменения, но и дисфункция (заболевания), возникшие в ранее упомянутых органах.

Головной мозг:

•ишемический, геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

•инфаркт миокарда;

•стенокардия;

•коронарная реваскуляризация;

•хроническая сердечная недостаточность.

Заболевания почек:

•диабетическая нефропатия;

•почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин.

Заболевания периферических артерий:

•расслаивающая аневризма аорты;

•симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

•кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза;

•отек соска зрительного нерва.

92

Метаболический синдром — симптомокомплекс, состоящий из одного основ­ ного критерия — абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см для женщин и >94 см для мужчин) и двух (из трех) дополнительных — дислипидемия (описана выше), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, АД ≥130/85 мм рт.ст.

Высокий и очень высокий риск может быть определен у пациентов с:

•АД сист. ≥180 мм рт.ст. и/или АД диаст. ≥110 мм рт.ст.;

•сахарным диабетом;

•метаболическим синдромом;

•наличием ≥3 факторов риска;

•поражением органов-мишеней;

•ассоциированными клиническими состояниями.

Итак, проведя детальное обследование пациента, зная факторы риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, можно с помощью таблицы 2 определить уровень риска.

Таким образом, для того, чтобы поставить диагноз, необходимо:

•оценить жалобы пациента;

•собрать анамнез для установления факторов риска, иногда поражения ор- ганов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (перенесенные заболевания);

•при помощи объективного осмотра подтвердить сам факт повышения АД;

•оценить поражение органов-мишеней, иногда ассоциированных клинических состояний;

•при помощи лабораторных и инструментальных методов выявить/подтвердить наличие некоторых факторов риска, установить поражение органовмишеней и ассоциированных клинических состояний.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артериальной гипертензии.

Необходимо помнить, что стадия определяется поражением органов-мишеней и необходима только для термина «гипертоническая болезнь», принятого только в нашей стране, степень артериальной гипертензии любого генеза — уровнем АД.

Для понимания изложенного материалы ниже приводятся примеры формулировки диагноза.

Примеры формулировки диагноза

1.ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I; степень определяется по уровню АД; поскольку у пациента один фактор риска — дислипидемия — риск средний.

94

органов­ -мишеней, а также клинических проявлений со стороны этих органов. Это необходимо не только для определения прогноза каждого конкретного пациента, но и для выбора тактики ведения.

Примечание: ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; МС — метаболический синдром; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния; ОЖ — образ жизни.

Итак, как следует из данной таблицы, всем пациентам с высоким и очень высоким риском необходимо сразу же назначать медикаментозную терапию, рекомендуя мероприятия по изменению образа жизни параллельно. У пациентов низкого и среднего риска можно подождать несколько недель или месяцев, интенсифицировать мероприятия по изменению образа жизни, оценить их эффективность, а лишь потом назначать гипотензивные препараты. Как следует из рекоммендациий Европейского общества кардиологов 2018 г., необходимо рассмотреть возможность назначения гипотензивной терапии наряду с модификацией образа жизни также и у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт.ст.), у которых определен высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Немедикаментозное лечение

Так что же должен делать пациент с гипертонической болезнью для изменения образа жизни?

1.Отказаться от курения.

2.Снизить вес (индекс массы тела <25 кг/м2), а для пациентов с абдоминальным ожирением — добиться уменьшения объема талии меньше 94 см для мужчин и 80 см для женщин.

95

3.Снизить потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя (в пересчете на чистый этанол) для мужчин и 20 г/сут для женщин.

4.Увеличить физические нагрузки — регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.

5.Снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут1.

6.Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния, а также уменьшением потребления животных жиров.

7.При наличии гиперлипидемии снизить уровень общего холестерина (путем назначениястатинов)ниже4,5ммоль/л(175мг/дл)иХСЛПНП<2,5ммоль/л (100 мг/дл) у больных гипертонической болезнью при наличии ассоциированных клинических состояний, а также у пациентов с высоким и очень вы-

соким риском значения ХС ЛПНП должны быть <1,7 ммоль /л.

Врач должен объяснить пациенту, что без изменения образа жизни медикаментозное лечение будет малоэффективным. Придется увеличивать дозы препаратов, назначать дополнительные средства, что грозит как полипрагмазией, так и требует материальных затрат.

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гипертонической болезни рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-­ превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонис­ ты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнитель­ ных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адрено­ блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Как вы видите, согласно представленному выше современному патогенезу гипертонической болезни, в настоящее время применяются:

•препараты, воздействующие на РААС: иАПФ, блокаторы рецепторов AT1, прямые ингибиторы ренина;

•препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему: β-адрено­­ блокаторы, α-адреноблокаторы;

•препараты, действующие на общее периферическое сопротивление: антагонисты кальция;

•препараты, действующие на ОЦК/солевой обмен: тиазидные диуретики;

•препараты центрального действия: агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор конкретного препарата или комбинации препаратов определяется ин-

дивидуально у каждого конкретного пациента с учетом сопутствующей патологии, осложнений заболевания, а иногда, к сожалению, и стоимостью препарата.

По современным представлениям, у большинства пациентов необходимо использовать комбинированную терапию (2 или 3 препарата в течение суток, причем третьим препаратом должен быть диуретик). В зависимости от суточного профиля АД препараты могут назначаться как одновременно однократно в сутки, так и быть

1 Знаете ли вы, что в обычных продуктах питания, входящих в нашу продуктовую корзину, хлопья кукурузные содержат соли 660 мг/100 г, капуста квашеная и сыр — 800 мг/100 г, черный хлеб — 430 мг/100 г. Проведенные исследования показали, что эффективность низкосолевой диеты, в отличие от других немедикаментозных методов, сопоставима с медикаментозной терапией.

96

Таблица 4.4

Препараты, предпочтительные при конкретных состояниях

разнесены во времени в течение дня. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Дальнейшая коррекция назначенной терапии определяется индивидуально (табл. 4.4).

Главное, что должен понимать сам врач и что должен объяснить обратившемуся к нему пациенту

•Медикаментозное лечение бесполезно без изменения образа жизни.

•Лечение гипертонической болезни не может быть «курсовым», как при инфекционных заболеваниях, а длится всю жизнь пациента с момента установления диагноза.

97

•Лекарственные препараты, а именно — дозы, конкретные наименования, могут меняться в зависимости от развития к ним резистентности, побочных эффектов, а также появления в арсенале врача новых веществ, но лечение должно оставаться постоянным.

•Тот препарат, который эффективно снижает АД соседу или другу пациента, может не подходить вашему больному, поэтому нельзя заниматься самолечением.

•Необходимо стараться достичь целевых уровней АД, не существует АД «по возрасту» или по каким-либо иным причинам.

•У некоторых категорий пациентов, особенно пожилых, необходимо добиваться целевых значений АД постепенно, так как быстрое снижение АД у этих лиц может быть опасным.

•При появлении клинической картины, связанной со снижением АД, у лиц, которые ранее не принимали никаких препаратов, следует провести коррекцию назначенной терапии, но объяснить пациенту, что отказываться от лечения совсем не следует, информируя о прогнозе и возможном развитии осложнений.

К сожалению, при ведении пациента с артериальной гипертензией можно столк­ нуться с определенными трудностями, которые будут изложены ниже.

Рефрактерная (резистентная к лечению) — это артериальная гипертензия, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов (один из них диуретик) — не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Основные причины рефрактерной артериальной гипертензии:

•прием лекарственных препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, местные сосудосуживающие средства (лечение ринита) и др.);

•невыявленные симптоматические артериальные гипертензии;

•синдром обструктивного апноэ сна;

•тяжелое поражение органов-мишеней;

•перегрузка объемом вследствие избыточного потребления поваренной соли и/или неадекватной терапии диуретиками;

•псевдорезистентность («гипертензия белого халата», нарушение правил измерения АД, отсутствие приверженности лечению — пациент нарушает рекомендации по изменению образа жизни и дозированию лекарственных препаратов).

Истинная распространенность резистентной артериальной гипертензии на настоящий момент неизвестна. Медикаментозная терапия, даже при полной приверженности пациента к гипотензивным препаратам, далеко не всегда позволяет достигнуть целевых значений АД. Поэтому в последние годы разрабатываются методы немедикаментозной терапии данной проблемы. Одним из таких методов

является селективная катетерная денервация почечных артерий.

Исследования на животных показали, что селективная денервация почечных артерий методом радиочастотной абляции снижает симпатическую активность

98

Рис. 4.5. Схема селективной катетерной денервации почечных артерий

почечных нервов, приводя к снижению концентрации норадраналина в почках, падению активности ренина плазмы и повышению почечного кровотока. Почечный нерв сопровождает почечную артерию на всем протяжении и расположен в ее адвентиции. Устройство для радиочастотной абляции вводится в просвет почечной артерии через стандартный бедренный доступ с применением эндоваскулярной катетерной технологии (рис. 4.5). В проведенных клинических исследованиях с привлечением пациентов с рзистентной артериальной гипертензией показаны обнадеживающие­ результаты, в связи с чем данный метод в настоящее время внедряется в клиническую практику.

Злокачественная артериальная гипертензия. При злокачественной артериальной гипертензии наблюдается крайне высокое АД (>180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. При злокачественной артериальной гипертензии происходят увеличение натрийуреза, гиповолемия, а также повреждение эндотелия и пролиферация гладкомышечных клеток сосудов. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще бóльшим повышением АД. Необходимо исключить вторичный генез артериальной гипертензии.

Гипертонический криз (ГК) — это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Гипертонический криз бывает осложненный (жизнеугрожающий) и неослож­ ненный (нежизнеугрожающий). В большинстве случаев гипертонический криз развивается при систолическом АД >180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. У всех больных с гипертоническим кризом требуется быстрое снижение АД.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, на-

99

чиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. При гипертонической болезни гипертонический криз считается осложненным в случае развития:

•гипертонической энцефалопатии;

•мозгового инсульта;

•острого коронарного синдрома;

•острой левожелудочковой недостаточности (отек легких);

•расслаивающей аневризме аорты;

•у послеоперационных больных и угрозе кровотечения.

АД следует снижать постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения осложненного гипертонического криза: эналаприл; нитроглицерин; нитропруссид натрия; β-блокаторы; фентоламин; диуретики (фуросемид); нейролептики (дроперидол); ганглиоблокаторы (пентамин), урапидил. Урапидил преимущественно блокирует периферические постсинаптические α1-адренорецепторы, таким образом нивелируя сосудосуживающее действие катехоламинов. В центральной нервной системе урапидил влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы.

Неосложненный гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, моксонидин.

Как вы понимаете, в одной главе невозможно было изложить все современные данные, касающиеся всех аспектов артериальной гипертензии. Дополнительную информацию вы получите при изучении терапии и клинической фармакологии на старших курсах. Если вы хотите узнать больше уже сейчас, обратитесь с рекомендуемой в конце главы литературе.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Мужчина 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающую головную боль в затылочной части головы, сопровождающуюся повышением артериального давления до 160/90 мм рт.ст. в течение 6 мес. Других жалоб не предъявляет. По совету друга начал регулярно измерять артериальное давление 1–2 раза в день. При ведении дневника артериального давления отметил, что оно составляет более 140/90 мм рт.ст. каждый день. Из анамнеза известно, что пациент курит 1 пачку сигарет в день, работает системным администратором, рабочий день ненормированный, часто работает в выходные дни. У матери пациента артериальная гипертензия с 45 лет. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 172 см. Вес 94 кг. ЧСС — 84 уд./мин. АД (среднее из

100

трех измерений) — 162/94 мм рт.ст. на правой руке, 166/92 мм рт.ст. на левой руке. Границы сердца — смещение левой границы до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца — акцент II тона на аорте. Над легкими звук ясный легочный. Хрипов не выслушивается. Живот мягкий безболезненный. При аускультации — шумов в области аускультации почечных артерий нет. Отеков нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений.

3.Какие методы обследования необходимо использовать у данного пациента?

4.Какую тактику ведения пациента следует избрать?

Ответ:

Гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий.

Упациента предварительно отсутствуют данные, позволяющие подозревать вторичный генез артериальной гипертензии. Имеются факторы риска: отягощенная наследственность, курение, ожирение, гиподинамия. Расширение границ сердца позволяет предположить гипертрофию левого желудочка (поражение органов-­мишеней).

Упациента необходимо провести обследование согласно плану, изложенному в разделе «Методы диагностики». Пациенту рекомендовано изменение образа жизни + начать лекарственную терапию.

Задача № 2

Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу в связи с появлением «мушек» перед глазами, которые беспокоят ее в течение 1 мес. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка была госпитализирована с транзиторной ишемической атакой, в период госпитализации артериальное давление составляло 150/90 мм рт.ст. Пациентке при выписке были назначены лекарственные препараты, названия которых она не помнит, так как принимала их только 1 мес. В последующем не обследовалась, никакой терапии не получала. Не курит, о заболеваниях родителей ничего сообщить не может, сейчас на пенсии, ранее работала в библиотеке. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 162 см. Вес 74 кг. ЧСС — 78 уд./мин. АД (среднее из трех измерений) — 158/92 мм рт.ст. на правой руке, 156/90 мм рт.ст. на левой руке. Границы сердца — смещение левой границы до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца — акцент II тона на аорте. Над легкими звук ясный легочный. Хрипов не выслушивается. Живот мягкий безболезненный. При аускультации — шумов в области аускультации почечных артерий нет. Отеков нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений.

3.Какие методы обследования необходимо использовать у данного пациента?

4.Какую тактику ведения пациента следует избрать?

Ответ:

Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. У пациентки предварительно отсутствуют данные, позволяющие подозревать вторичный генез артериальной гипертензии. Имеются факторы риска: избыточ-