6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_медицина_Н_Д_Граевская,_Т_И_Долматова_2018

тельно изоэлектрической «нулевой» ли-

называют изоэлектрической линией ну-

нии судят о состоянии кровообращения

левого потенциала. Так выглядит ЭКГ у

сердца.

здорового человека. Во время нагрузки

Далее начинается процесс прекра-

удобно регистрировать отведение Д по

щения

возбуждения (реполяризации)

Небу.

в миокарде желудочков, в этот момент

Электрокардиографические отведения

появляется разность потенциалов. Одни

Основным прибором, применяемым

волокна еще находятся в состоянии воз-

для регистрации электрических потен-

буждения, другие пришли в состояние

циалов миокарда, является электрокар-

покоя. В этот момент регистрируется

диограф. Прибор представляет собой

зубец Т. Это очень важный показатель

электрический контур, состоящий из

ЭКГ, по его форме и амплитуде судят о

гальванометра и двух точек электри-

состоянии обменных процессов в сер-

ческого поля, к которым приложены

дечной

мышце,

о метаболизме в ней. электроды – отведения. Существует две

При нормальном

состоянии обменных

системы отведений: двухполюсные и од-

процессов этот зубец должен быть по

нополюсные. Стандартное электрокар-

амплитуде не менее 1/3 зубца R, по фор-

диографическое исследование включает

ме – восходящая сторона длиннее, чем

записьЭКГв12отведениях:трехдвухпо-

нисходящая.

люсных от конечностей (стандартных),

Как только прекратится процесс воз-

трех однополюсных от конечностей и

буждения во всех мышечных волокнах

шести однополюсных от прекардиаль-

желудочков, наступит диастола – рас-

ной области грудной клетки (однопо-

слабление мышечных волокон. В этот

люсные грудные отведения).

момент на ЭКГ будет регистрироваться

Стандартные отведения (рис. 2)

горизонтальная линия сегмента (Т–Р от

Двухполюсные отведения от конеч-

концаТдоначаласледующегоР)–вэтот

ностей называются стандартными, или

момент биотоков сердца нет. Эту линию

классическими, так как они известны

Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими

Зубец S в основном обусловлен ко-

буквами Р, Q, R, S, Т.

нечным возбуждением основания лево-

Зубец Р – предсердный комплекс. Зу-

го желудочка. Это непостоянный зубец

бец Р положительный, это показатель

ЭКГ, т. е. он может отсутствовать.

синусового ритма. Амплитуда зубца Р

Интервал S – Т – это отрезок ЭКГ

наибольшая во II стандартном отведе-

между концом комплекса QRS и нача-

нии. Измеряют его продолжительность

лом зубца Т. Он соответствует тому пе-

и амплитуду. Продолжительность зубца

риоду сердечного цикла, когда оба желу-

Р составляет 0,06–0,10 с, а амплитуда не

дочка полностью охвачены возбуждени-

должна превышать 2,5 мм.

ем. Интервал S – Т в норме расположен

Интервал PQ – от начала зубца Р до

на изолинии.

начала зубца Q или R. Он соответствует

Зубец Т регистрируется во время ре-

времени прохождения возбуждения

по

поляризации желудочков. В норме зубец

предсердиям и атриовентрикулярному

Т положительный в большинстве отве-

соединению до миокарда желудочков.

дений. Во II стандартном отведении ам-

PQ зависит от возраста, массы тела и

плитуда зубца Т должна составлять от 2

частоты ритма, укорачиваясь при тахи-

до 6 мм.

кардии.ВнормеPQсоставляет0,12–0,18

Интервал Q – Т – электрическая сис-

(до 0,20 с). При брадикардии он может

тола желудочков. Интервал Q – Т – это

удлиняться до 0,22 с.

время в секундах от начала комплекса

Интервал PQ измеряют в отведении

QRS до конца зубца Т. Электрическая

от конечностей, где хорошо выражен

систола

желудочков

является

посто-

зубец Р и комплекс QRS. Обычно таким

янной для данной частоты сердечных

отведением бывает II стандартное.

сокращений. Существуют таблицы, в

Комплекс QRS – желудочковый комп-

которых представлены нормативы элек-

лекс, регистрируемый во время возбуж-

трической систолы данного пола и час-

дения желудочков. Ширина комплекса

тоты ритма. Если продолжительность

QRS в норме составляет 0,06–0,10 с и

интервала Q – Т превышает нормативы,

указывает на продолжительность внут-

то говорят об удлинении электрической

рижелудочкового проведения возбужде-

систолы.

ния.

Определение частоты сердечных со-

Продолжительность комплекса QRS

кращений

лучше определять во II стандартном от-

R

R

R

ведении.

Зубец Q – начальный зубец комплекса

P

P

P

QRS – играет важную роль при выявле-

нии патологии.

Зубец R – обычно основной

зубец

0,92 C

0,92 C

ЭКГ. Он обусловлен возбуждением же-

Рис. 5. Ритм синусовый правильный, РР равны

лудочков. Амплитуда зубца R в стандар-

тных и в усиленных отведениях от ко-

между собой

нечностей обусловлена расположением

R

R

R

R

электрической оси сердца RII>RI >RIH

P

P

P

P

P

и R aVR>V2.

Электрокардиографическая

лента

Эти нарушения в большинстве случа-

обычно движется со скоростью 50 мм/с,

ев трактуются как функциональные и

и 1 мм будет соответствовать 0,02. Под-

нуждаются в тщательном клиническом

считывается количество мм между дву-

анализе каждого случая.

мя зубцами, интервал RR и по форму-

Наиболее

распространенными нару-

ле: ЧСС = 60 уд/мин: RRc, определяем

шениями ритма и проводимости явля-

ЧСС.

ются:

Если интервалы R-R в одном отведе-

1.

Синусовая

тахикардия –

на

ЭКГ

нии разные, то измеряют самый малый и

предсердные и желудочковые комплек-

самый большой интервал для выявления

сы без изменений, резкое укорочение

выраженности аритмии.

интервала ТР, иногда зубец Р наклады-

Ритм считается синусовым тогда, ког-

вается на зубец Т, интервал PQ в норме,

дазубецРпредшествуеткомплексуQRS,

интервал RR укорачивается. Наслоение

интервал PQ равен 0,12–0,20 с, частота

Р и Т опасно, так как может завести па-

ритма – 60–80 уд/мин, постоянное рас-

роксизмальную

тахикардию

или

даже

стояние РР и RR, зубец Р обязательно

дифрилляцию желудочков.

положительный во II стандартном от-

R

—

R

ведении, отрицательный – в отведении

aVR, в остальных отведениях чаще поло-

a

жительный.

Ритм сердечной деятельности, яв-

ляясь чрезвычайно изменчивым па-

раметром, тонко характеризует фун-

кциональное состояние сердца. Все

нарушения ритма, по современным

Рис. 7. Синусовая тахикардия

представлениям,

служат

проявлением

изменения

нормальных

соотношений

2. Синусовая

брадикардия –

на

ЭКГ

между возбудимостью и проводимос-

тью, с одной стороны, и автоматизмом

предсердные и желудочковые комп-

специфической

проводящей

системы

лексы без изменений, значительное уд-

сердца – с другой.

линение интервала ТР, интервал PQ в

Вторым

существенным

фактором

в

норме или увеличен до 0,22 с, интервал

происхождении нарушений ритма яв-

RR более 1,00 с. У спортсменов бради-

ляются

морфологические

изменения

кардия рассматривается как показатель

миокарда вследствие различных при-

тренированности только до определен-

чин, в том числе инфекций, инток-

ного уровня. Брадикардию – менее 40

сикаций, нарушений обмена веществ

сокращений в минуту – следует рас-

эндогенного и экзогенного характера.

сматривать как следствие переутомле-

Известно, что нарушения ритма могут

ния, инфекционно-токсических вли-

встречаться

у

совершенно

здоровых

яний, особенно в сочетании с другими

людей. Среди действующих спортсме-

отклонениями на ЭКГ.

нов встречаются лица почти со всеми

видами аритмий, зависящие как от

нарушений автоматизма, так и от воз-

будимости. Нарушения ритма у спорт-

сменов

встречаются в

2

раза

чаще,

R

R

R

R

P

P

P

P

P

0,86 C

1,0 C

лы подразделяются на предсердные, ат-

7. Нарушение проводимости (блокады

риовентрикулярные и желудочковые. У

сердца) – замедление или полное пре-

практически здоровых людей они могут

кращение проведения импульсов по ка-

появиться при тяжелой мышечной рабо-

кому-либоучасткупроводящейсистемы.

те,переживаниях,стрессах,употреблении

В зависимости от того, где произошло

крепкого кофе, чая, никотина, алкоголя и

нарушение, различают несколько видов

после обильного приема пищи. Помимо

блокад.

Синоаурикулярной

блокадой

отмеченных причин возникновение экс-

называют нарушение передачи импуль-

трасистолической аритмии может

быть

сов от синусового узла к предсердиям.

следствием рефлекторных влияний, исхо-

Нарушение проведения возбуждения по

дящихизжелчныхпутей,дистрофиимио-

предсердным проводящим путям назы-

карда, острой и хронической инфекции.

вают

внутрипредсердными

блокадами.

Существенную роль в возникновении

Атриовентрикулярная

блокада

харак-

экстрасистолической аритмии у спорт-

теризуется расстройством

проведения

сменов играет физическое перенапряже-

импульса от предсердий к желудочкам.

ние.

Среди

нарушений

внутрижелудочко-

5. Пароксизмальная тахикардия пред-

вой

проводимости различают

блокады

ставляет собой приступ учащенного и

правой ножки пучка Гиса, левой ножки

ритмического сокращений сердца. Час-

пучка Гиса и волокон Пуркинье.

тота сердечных сокращений равна 150–

8. Синдром Вольфа – Паркинсона –

240 уд/мин и более.

Уайта (WPW) характеризуется сочета-

6. Мерцательная аритмия – это бес-

нием укорочения интервала PQ (менее

порядочное возбуждение и сокращение

0,12 с) с уширением комплекса QRS (бо-

различных участков миокарда предсер-

лее 0,11 с). У спортсменов встречается в

дий вместо цельного координированно-

единичных случаях.

го его сокращения. Мерцательная арит-

Для более полной оценки функцио-

мия может быть постоянной и в

виде нального состояния и тренированности

приступов (пароксизмов).

сердечно-сосудистой

системы

приме-

V1

a VR

R

V4

V1

R1

I

S

a VL

R

V5

II

V2

R1

0,10

S

III

a VF

V3

V6

няются функциональные пробы. Они

чается укорочение интервалов и увели-

предъявляют повышенные требования к

чение амплитуды зубцов.

работе сердца и сосудов и дают возмож-

Заключение по анализу электрокарди-

ность выявить скрытую недостаточность

ограмм дает врач функциональной диа-

коронарного кровообращения, наруше-

гностики. Электрокардиологические за-

ние биотоков сердца, уточнить измене-

ключенияделаютсяврачомсучетомкли-

ния на электрокардиограмме.

нического обследования. Регистрация

При оценке ЭКГ во время и после ЭКГ позволяет

оценитьавтоматизм,

мышечной деятельности

необходимо возбудимость и

проводимость миокар-

учитывать, что у здоровых людей отме-

да. ЭКГ у спортсменов регистрируется

> 0, 12

R

R

V1

r

P

T

T

S

Резкое укорочение интервала PQ

дельта-волна

V2

R

R

T

P

P

T

в состоянии покоя, во время выполне-

не предъявляет жалоб, вместе с тем ЭКГ

ния физической нагрузки (стандартной

свидетельствует о том, что обменные

или специфической) и после выполне-

процессы в сердце нарушены. В ряде

ния физической нагрузки. Сравнивая

случаев

изменения

зубца

Т

сочетают-

показатели ЭКГ в покое с таковыми во

ся со снижением сегмента ST, при этом

время и после выполнения физической

спортсмены могут жаловаться на боли в

нагрузки, определяют

функциональное

области сердца, возникающие во время

состояние сердца у спортсмена. ЭКГ у

тренировки или после других физичес-

спортсмена

в состоянии покоя

имеет ких нагрузок. Такие спортсмены отстра-

некоторые особенности, в отличие от

няются от тренировки, и им назначается

ЭКГ нетренированного человека. Эти

лечение,

способствующее

улучшению

особенности возникают по следующим

кровоснабжения сердца

и

улучшению

причинам:

обменных процессов. Спортсмены до-

1.

Изменение

вагосимпатического пускаются к

тренировке

после полной

баланса

в

сторону

увеличения

тонуса нормализации ЭКГ.

блуждающего нерва или снижения тону-

Изменения

электрокардиограммы во

са симпатического нерва. В связи с этим

время и после выполнения физических на-

отмечаются такие особенности, как си-

грузок.

нусовая брадикардия, синусовая арит-

Исследования в процессе физических

мия (дыхательного типа), уменьшение

нагрузок позволяют получить дополни-

амплитуды зубца Р, удлинение интерва-

тельную информацию, дают возмож-

ла PQ и другие изменения.

ность более

точно

оценить

функцио-

приводит к увеличению амплитуды зуб-

электрокардиографического исследова-

цов желудочкового комплекса, главным

ния в процессе выполнения физической

образом зубца R, а также к некоторому

нагрузки можно

наблюдать

наиболее

увеличению

продолжительности

жеранние изменения

в деятельности сер-

лудочкового

комплекса.

У спортсмедца спортсмена. У хорошо тренирован-

нов продолжительность желудочкового

ных спортсменов изменения в процессе

комплекса

определяется

почти

всегда

выполнения физической нагрузки боль-

на верхней границе нормы (0,06–0,08 с;

шой мощности имеют однонаправлен-

0,8–0,12 с).

ный характер в трех отведениях Неба и

3. Повышение интенсивности обмена

происходят в основном на минутах ра-

в гипертрофированном миокарде явля-

боты, т. е. в периоде врабатывания (Бут-

ется

причиной повышения амплитуды

ченко Л. А., 1958; Карпман В. Л., Белина

зубца Т у спортсменов, в отличие от здо-

О. Н., 1997).В дальнейшем отмечаются

ровых нетренированных.

незначительные изменения большинс-

Указанные особенности ЭКГ встре-

тва электрокардиографических показа-

чаются довольно часто у достаточно тре-

телей.

нированных спортсменов.

Степень выраженности этих измене-

На

ЭКГ

спортсменов

могут

опре-ний зависит от интенсивности и объема

деляться и

другие изменения зубца Т выполняемой нагрузки, а также от уров-

в стандартных и грудных отведениях.

ня тренированности спортсменов. Для

При этом зубец Т очень низкий, ниже

выявления наиболее ранних признаков

1/3 зубца R, на изолинии или даже от-

изменения функционального состояния

рицательный – его вершина направле-

сердечно-сосудистой системы у высо-

на вниз. Спортсмен при обследовании

котренированных

спортсменов

необ-

158

ходимо применять нагрузку средней и

V1

большей мощности.

Увеличение частоты сердечных со-

кращений и уменьшение времени ат-

риовентрикулярного проведения имеют

однонаправленный характер и проис- V2

ходят уже на 5–10-й секунде работы. В

дальнейшем они незначительно и посте-

V3

пенно изменяются на протяжении всей

V4

физической

нагрузки.

Электрическая

систола уменьшается довольно выра-

V5

женно в первые 2–3 мин работы. Одна-

ко наибольшее уменьшение отмечается

также на 5–10 с. Оценка этого показате-

V6

ля проводится по формуле, предложен-

Рис. 14. ЭКГ здорового тренированного

ной В. Л. Карпманом и О. Н. Белиной

спортсмена (1-й разряд по лыжам)

(1967), которая с достаточной степенью

точности позволяет оценить длитель-

одинакового для всех спортсменов (до

ность электрической систолы в условиях

0,8–1 mv). Снижение зубца Т в начале

выполнения нагрузки:

нагрузки

является

физиологическим

QT = 0,56 х RR + 0,035.

феноменом,

отражающим

временное

Изменение амплитудных показателей

несоответствие

уровня

обмена веществ

ЭКГ в условиях физической нагрузки

в миокарде условиям, возникающим в

имеет фазный характер. Так, амплиту-

начале физической нагрузки. Снижение

да зубца Р значительно возрастает уже в

зубца Т на высоте нагрузки или к концу

самом начале выполнения нагрузки (на

ее отражает проявление гипоксии мио-

5–10-й с). Изменение этого показателя

кардавследствиеуменьшениякровотока

в столь короткий промежуток времени

в венечных сосудах, перераспределения

имеет, по-видимому, рефлекторный ха-

крови, изменение обмена веществ при

рактер. На протяжении всего остального

значительной тахикардии. Наблюдает-

времени работы амплитуда зубца Р ос-

ся это преимущественно у недостаточно

тается практически неизменной. Досто-

тренированных спортсменов или у лиц

верное уменьшение амплитуды зубца R

с функциональными изменениями сер-

у хорошо

тренированных спортсменов

дечно-сосудистой системы. У хорошо

отмечено лишь при длительной нагруз-

тренированных

спортсменов

снижение

ке (на 11–15-й мин работы). Измене-

зубца Т имеет место только после очень

ние зубца Т имеет однонаправленный

больших физических нагрузок и быстро

характер во всех трех отведениях Неба:

сменяется повышением его в восстано-

А – переднее, Д – заднее, J – нижнее.

вительном периоде.

Однако наиболее выраженные измене-

Сегмент ST снижается с увеличени-

ния его отмечаются в переднем отвеем частоты сердечных

сокращений на

дении (А). Уже в самом начале выпол-

1–3 мм относительно изоэлектрической

нения физической нагрузки (5–10 с) у

линии. Его снижение всегда сопровож-

всех спортсменов

наблюдается

более дается аналогичным снижением сегмен-

или менее выраженное снижение зубца

та PQ. Изолированного смещения ST у

Т (на 0,2–0,9 mv) В дальнейшем про-

хорошо тренированных спортсменов не

исходит увеличение

его

уровня,

почти

наблюдается.

В настоящее время в спортивной ме-

ме того, врач сам просматривает запись

дицине

ЭКГ

принято

регистрировать

и корректирует

ошибки

программы.

после различных дозированных физи-

Этот метод позволяет не только точно

ческих нагрузок. Такого рода нагрузки

поставить диагноз, но и существенно

позволяют определить

приспособляе-

повысить эффективность лечения сер-

мость организма спортсмена к различ-

дечно-сосудистых заболеваний.

ным видам мышечной деятельности.

Пример записи ЭКГ по Холтеру

Всем

пациентам

при

холтеровском

7.3.2.2. Холтеровское

мониторировании

выдается дневник,

мониторирование ЭКГ

в котором пациент отмечает свое само-

чувствие, жалобы, вид деятельности,

Холтеровское

мониторирование на-

физические нагрузки, прием лекарс-

звано в честь исследователя Norman J.

твенных препаратов, время бодрствова-

Holter (Норман Дж. Холтер), который

ния и сна. Затем, при расшифровке дан-

впервые применил эту методику в 1961

ных, врач сравнивает записи в дневнике

году.

с ЭКГ.

Холтеровское мониторирование – это

Очень важно, что регистрация ЭКГ

метод функциональной диагностики, с

происходит в условиях обычной жизни

помощью которого осуществляется су-

пациента, что позволяет зарегистриро-

точная

запись

электрокардиограммывать различные события,

возникающие

(ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись

при повседневной жизни пациента и

ЭКГ

проводится

непрерывно в течекоторые

не

удается

зафиксировать

при

ние

24

часов.

Для этого

используется регистрации обычной ЭКГ.

небольшой носимый регистратор, ко-

В первый день устанавливается мо-

торый производит круглосуточную за-

нитор. Это занимает около 10 минут и

пись

электрокардиограммы

и передачу

не требует специальной подготовки. На

информации о работе сердца за сутки в

следующий день монитор снимается и

компьютер.

проводится анализ данных.

Программа обработки данных обес-

Показания к проведению исследова-

печивает выявление и анализ всех видов

ния ЭКГ методом Холтера:

аритмий и приступов стенокардии. Кро-

1. Жалобы, которые могут быть следс-

твием нарушений ритма сердца (такие,

как сердцебиение, потеря сознания, го-

ловокружение).

2. Оценка риска появления грозных,

опасных для жизни аритмий у пациен-

тов без вышеперечисленных жалоб при

следующих заболеваниях: А – гипертро-

фическая кардиомиопатия; Б – недавно

перенесенный инфаркт миокарда, ос-

ложненный

сердечной

недостаточнос-

тью или нарушениями ритма; В – синд-

ром удлиненного QT.

3. Оценка эффективности антиа-

ритмического

лечения или

проявления

аритмических

(проаритмических

или

Bнешний вид регистратора

аритмогенных) эффектов.

160