5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

ЛИТЕРАТУРА

Дидковский Н.А., Трескунов В.К.,Захаржевская Т.В. Некоторые аспекты патогенетической терапии аспириновой астмы.Пульмонология. 1993, 3:20-22.

Захаржевская Т.В. Дифференцированная терапия различных вариантов течения аспири­ новой астмы. Автореф. дис.канд.мед.наук. М., 1990. 29 с.

Малашенкова И.К.,Дидковский Н.А., Решетова Н.В. и др. Особенности распределения ан­ тигенов системы HLA при аспириновой бронхиальной астме. 4-й Национальный конгресс по болезням органовдыхания. М., 1994: №.526.

Петрова М.А. Возможности диагностики признаков угрозы возникновения бронхиаль­ ной астмы и характера ее течения. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб., Мед.информ. агенство, 1995: 268-272.

Погомий Н.Н. Клинико-патогенетическое значение определения прямой дегрануляции базофилов и высвобождения липидных медиаторов аллергии при атопической бронхиаль­ ной астме удетей. Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1989, 23 с.

Решетова Н.В.,Путвинский А.В.,Малинин B.C. и др. Диагностика аспириновой астмы. 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб. 1992., №.311.

Сулаквелидзе И.В. Изучение клинико-патогенетических особенностей и терапии аспири­ новой бронхиальной астмы.Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 1987.

Татарский А.Р., Алиева К.М., Бурячковская Л.И. и др. Морфологические свойства тромбо­ цитов крови у больных бронхиальной астмой до и после тромбоцитафереза.Тер.арх. 1995, 3: 39-40.

Трескунов В.К., Дидковский Н.А., Захаржевская Т.В. и др. Бронхоконстрикторное и бронходилатирующее действие аспирина у больных бронхиальной астмой. Клин.мед. 1990, №6: 71-74.

Трескунов В.К, Дидковский Н.А., Захаржевская Т.В., Решетова Н.В. Продолжительная аспириновая десенситизация формирует стойкую толерантность к нестероидным противовос­ палительным препаратам у больных аспириновой бронхиальной астмой. Пульмонология. 1996, № 2: 70-71.

Ameisen J.C., Joseph М., TonnelA.B. etal. A role for platelets in allergy and asthma, ed. In PAF in Asthma. Edited by Holme G., Horley J. New York Academic Press. 1989:169-189.

Arm J.P.,0‘Hickey S.P., Spur B. W. et al. Airway responsivenes to histamine and leukotriene E4 in subjects with aspirin-induced asthma. Am.Rev.Respir.Dis. 1989,140:148-153.

Chin Y.T. Improvement in aspirin sensitive asthmatic subjects after rapid aspirin desensitization and aspirin maintence (ADAM) treatment. J.Allergy Clin.Immunol. 1983, 71: 560.

Cooke R.A. Allergy in drug idiosyncrasy. J.Am.Med.Assoc. 1919,73:, 759-760.

ChristieP.E., TagariP., FordHutchinsonA. W. etal. Urinary leukotriene E4 concentrations increase after aspirin challenge in aspirin-sensitive asthmatic subjects. Am.Rev.Respir.Dis. 1991, 143: 10251029.

Dahlen B., Zetterstrom O. Comparison ofbronchial and per oral provokation with in aspirin-sensitive asthmatics. Eur.2 Respir.J. 1990.3( 5): 527-534.

Eggleston P.A., Kaggey-Sobotka A., Proud D. et al. Dissociation of the release of histamine and arachidonic acid metabolites from osmoticalli activated basophils and human lung mast cells. Am.Rev.Respir. Dis. 1990,141: 960-964.

Enomoto Т., Okada Т., Ichihashi K. et al. Examination on aspirin-induced asthma and hypersensitivity to steroids. Arerugi. 1995,44: 534-539.

Henderson W.R.Jr. Role of leukotrienes in asthma. Ann.Allergy. 1994,72: 272-278.

Imokawa S., Sato A., TaniguchiM. etal. Lipoxygenase inhibitor-provoked acute asthma in a patient with asthma relieved by aspirin. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1995,75 (2): 112-114.

81

Johnston S.L., Bardin P.G., Harrison J. et al. The effects of an oral thromboxane TP receptor antagonist Bay u 3405, on prostoglandin D2-induced and histamine-induced bronchoconstriction in asthma, and relationship to plasma drug concentrations. Br.J. Clin. Pharmacol. 1992, 34( 5): 402408.

KowalskiM.L.,Sliwinska-Kowalska M.Jgarashi I. etal. Nasal secretions in response to acetylsalicylic acid. J. Allergy Clin.Immu-nol. 1993,91(2): 580-598.

Kowalski M.L. Aspirin sensitive rhinosinusitis and asthma. Allergy Proc. 1995,.16: 77-80. Laigried W. W., Tayler S.H, Leid R. W et al. Virus-induced enhancement of arachidonate

methabolism by bovine alveolar macrophages in vitro. J. Leukoc.Biol. 1989, 45: 283-292.

Mayo J.R., Navran S.S., Huzoor-Akbar at al. Stereodependent inhibition of human platelet functions by the optical isomers of trimetoquinol. Biochem.Pharmacol. 1981,30:2237-2241.

Park H.S. Early and late onset asthmatic responses following lysine-aspirin inhalation in aspirinsensitive asthmatic patients. Clin.Exp.Allergy. 1995, 25: 38-40.

Sestini P., Pieroni M.G., Reflni R.M. et at. Time-limited protective effect of inhaled frusemide against aspirin-induced bronchoconstriction in aspirin-sensitive asthmatics.Eur.Respir.J.1994,7:18251829.

SladekK, DworskiR., SojaJ. etal. Eicosanoids in bronchoalveolar lavage fluid ofaspirin-intolerant patients with asthma after aspirin challenge. Am.J.Respir.Crit.Care. Med. 1994,149: 940-946.

Stenmark K.R., Morganroth M.L., Remigio L.K. et al. Alveolar inflammation and arachidonate metabolism in monocrotalin-induced pulmonary hypertension. Am.J.Physiol. 1985,17: H859-H866.

SweetJ.M., Stevenson D.D., Simon R.A., Mathison D.A. Long-term effects ofaspirin desensitizationtreatment for aspirin-sensitive rhinosinusitis-asthma. J.Allergy Clin Immunol. 1990, 85: 59-65.

Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. Eur.Respir.J. 1990, 3: 588593.

Szczeklik A., Schmitz-Schumann M. Aspirin-induced asthma: from pathogenesis to therapy. Allergol.et Immunopathol. 1993, 21: 35-40.

SzmidtM., Grzelewsk-Rzymowska l.,RoznieckiJ. Tolerance to aspirin in aspirin-sensitive asthmatics; methods ofinducing the tolerance state and it’s influence on the course ofasthma and rhinosinusi-tis. J.Invest. Allergol.Clin.Immunol. 1993, 3( 3): 156-159.

Yamamoto H., NagataM., KuramitsuK. etal. Inhibition ofanalgesic-induced asthmaby leukotriene receptor antagonist QNO-1078. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1994,150: 254-257.

82

Вирусиндуцированная

бронхиальная астма

Среди многочисленных этиологических факторов, обусловливающих

формирование бронхиальной астмы (БА), инфекция респираторной сис­ темы имеет значительный удельный вес, при этом в последнее время в определенной степени изменилось представление о ее роли в патогенезе этого заболевания. Современная концепция БА, предложенная Global Initiative for Asthma (GINA) и созвучная многочисленным Международ­ ным и Национальным Консенсусам, трактует астму как хронический вос­ палительный процесс нижних дыхательных путей.

Очевидно, что персистирующее инфекционное воспаление, связанное с бактериальной или вирусной инфекцией, может быть триггерным фак­ тором формирования БА, участвующим и в дальнейшем в прогрессирова­ нии заболевания и его частых обострениях.

Несмотря на то, что этиологическая роль гриппа и других респиратор­ ных вирусных инфекций - РВИ (парагриппа, адено-, респираторно-син­ цитиальной —PC и риновирусной) в патогенезе БА общепризнана, иссле­ дования, посвященные выявлению непосредственной связи формирова­ ния этой патологии с вирусными инфекциями, немногочисленны (Кетиладзе с соавт., 1986; Нисевич с соавт., 1988; Хечинашвили, 1989; Федосеев, 1995). Недостаточно изучены патогенетические, иммунологические и кли­ нические особенности вирусиндуцированной БА, развившейся в резуль­ тате или при участии респираторных вирусов, вследствие чего не разрабо­ таны эффективные лечебные и профилактические мероприятия.

83

Актуальность изучения вирусиндуцированной БА обусловливается так­ же массовостью поражения и быстротой распространения гриппа и дру­ гих РВИ. По данным ВОЗ, ежегодно в человеческой популяции каждый взрослый человек переносит РВИ минимум дважды, удетей заболеваемость в среднем выше в 3 раза. Временная нетрудоспособность взрослого насе­ ления вследствие РВИ в России ежегодно составляет 25-30% от общей вре­ менной нетрудоспособности. Помимо колоссального экономического ущерба, связанного со взрослой заболеваемостью, большие экономичес­ кие потери на производстве связаны с уходом за заболевшими детьми. Напомним, что 80-90% заболеваний в детских дошкольных учреждениях приходится на грипп и другие респираторные инфекции. Меры, предпри­ нимаемые ВОЗ и системами здравоохранения различных стран, направ­ ленные на сокращение заболеваемости населения РВИ, до настоящего времени оказываются недостаточно эффективными ввиду высокой измен­ чивости возбудителей, их способности длительное время персистировать в человеческой популяции в виде латентных и хронических форм и высо­ кой контагиозное™, обусловливающей эпидемическое распространение заболеваний. Актуальность проблемы определяется также всегда сущест­ вующими сложностями в этиологической диагностике РВИ и подборе своевременной специфической противовирусной терапии.

Все вышесказанное обусловливает необходимость детального изучения механизмов влияния РВИ на формирование и течение БА.

Респираторные патогенные вирусы

Вирусы были открыты в конце прошлого столетия Бейеринком и Д.И.Ивановским, впервые выделившими методом фильтрации и описав­ шими вирус табачной мозаики, Леффлером и Фрошем - вирус ящура, Ри­ дом и Кэрролом —вирус желтой лихорадки. Однако расцвет клинической вирусологии и идентификация большинства респираторных вирусов при­ ходится на 50-е годы XX века (выделение в США в 1953 г. аденовируса, в 1954 г. —вируса парагриппа и т.д.).

Несмотря на то, что за прошедшие 40 лет выделено и описано большин­ ство респираторных патогенных вирусов, их свойства и особенности вза­ имодействия между собой и макроорганизмом, все же существует значи­ тельный разрыв между клиническими пульмонологией и вирусологией. Этот разрыв выражается в отсутствии единой диагностической и терапев­ тической концепции больных с РВИ и сочетанием ее с хроническими брон­ холегочными заболеваниями, понимания патогенетических механизмов

84

участия РВИ в развитии пневмопатий, отсутствием достаточной паракли­ нической вирусологической базы в условиях большинства пульмонологи­ ческих отделений и стационаров.

Современная универсальная система классификации вирусов основа­ на на условно выбранных иерархических уровнях, соответствующих се­ мейству, роду и виду. В основе классификации заложены тип нуклеиновой кислоты, наличие или отсутствие внешней оболочки, механизм реплика­ ции, позитивность или негативность генома, а также его сегментация. Из более чем 55 семейств, признанных Международным Комитетом по но­ менклатуре вирусов, 17 включают вирусы человека и животных. Из упо­ мянутых 17 семейств 8 содержат патогенные респираторные агенты, спо­ собные вызывать заболевания дыхательного тракта (табл. 1). Однако важ­ нейшими среди них являются вирусы гриппа, парагриппа, адено-, рино- и PC-вирусы, объединенные в группу возбудителей РВИ на основании клинического и эпидемиологического признаков — способности вызывать явления острого катара дыхательных путей и единого пути передачи воз­ будителя (воздушно-капельного). Прочие возбудители не имеют большо­ го распространения в пульмонологической клинике: корона-, рео-, энте­ ровирусы относятся к энтеральным вирусам, ретровирусы — к лимфотропным агентам, герпес-вирусы поражают наиболее часто нервную ткань.

Таблица 1

Патогенные респираторные вирусы

85

Биологические свойства вирусов предопределяют особенности клини­ ческой симптоматики и тропизм возбудителей к определенным уровням (этажам) дыхательных путей человека (табл. 2).

86

87

ухудшение мукоцилиарного клиренса под влиянием РВИ, что облегчает продвижение бактерий в нижележащие отделы респираторного тракта, и снижение фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов. Отсюда по­ нятна и предрасположенность к бактериальной инфекции у больных РВИ.

Исследованиями, проведенными в предшествующие годы (Кетиладзе с соавт., 1986), установлена определенная зависимость между этиологией вирусного заболевания и вторичной бактериальной флорой. При гриппоз­ ной инфекции более чем в половине случаев выделяется пневмококк, при парагриппозной - с одинаковой частотой пневмококк и гемолитический стрептококк, для аденовирусной инфекции характерно присутствие пато­ генного стафилококка.

В последние годы все большее значение в формировании XH3JI, в част­ ности БА, придается хроническим формам РВИ (Hogg, 1992). Именно ви­ русы, способные длительно персистировать в дыхательных путях, могут обеспечивать наиболее длительный контакт вирусспецифических компо­ нентов с клеточными и субклеточными структурами; их деятельность свя­ зана с формированием неполных и дефектных вирионов, способных ре­ дуцировать репликацию инфекционного вируса и ингибировать эффект лизиса клеток-мишеней гомологичным вирусом.

Среди хронических форм инфекции необходимо выделять персистент­ ные, латентные, медленные инфекции и вирусоносительство. Персистент­ ными называют инфекции, при которых патогенный вирус воспроизво­ димо и продолжительно выделяется из организма хозяина в течение зна­ чительно большего, чем при обычной инфекции, периода. Клинические проявления заболевания могут быть выраженными, слабыми или полно­ стью отсутствовать. При латентных инфекциях вирус остается в организ­ ме хозяина в скрытой форме; он выделяется при этом из организма хозяи­ на с перерывами, обычно связанными с клиническими рецидивами бо­ лезни. Вирусоносительство заключается в бессимптомном паразитизме вирусного агента в организме человека.

Персистенция вирусов является наиболее широко распространенной и наименее изученной формой взаимодействия вируса с клеткой хозяина. Несмотря на усилия экспериментаторов разных стран мира, один из ос­ новных вопросов этой проблемы - механизм длительного сосуществова­ ния вируса и клетки —продолжает оставаться нерешенным.

Сегодня известно, что вирус гриппа (редкое исключение у иммуноскомпрометированных пациентов) и риновирус не способны к хронизации в дыхательных путях человека. Напротив, вирусы парагриппа, адено- и PC-вирусы могут длительное время персистировать; кроме того адено- и PC-вирусы способны к латентному течению, описаны случаи пожизнен­

89

ного носительства пациентами аденовируса, локализованного в лимфо­ идной ткани миндалин. Полагают, что именно хронические формы РВИ могут вызывать и поддерживать длительное время гиперреактивность брон­ хов (ГРБ), тем самым предрасполагая к возникновению БА.

Патофизиология вирусиндуцированного бронхоспазма

Неосложненная вирусная инфекция, в том числе верхних дыхательных путей, может вызывать морфологические изменения бронхиального дере­ ва, функциональные нарушения и бронхиальную гиперреактивность у ра­ нее здоровых людей. В последние годы доказано, что РВИ может вызы­ вать комплекс аллергических реакций 1-го и 2-го типов, первично инду­ цируя или усиливая уже имеющуюся атопическую предрасположенность организма. Результатом этих патологических изменений, происходящих в слизистой дыхательного эпителия, является формирование вирусиндуцированной БА. Освещению патоморфоза этого заболевания посвящены последующие главы настоящего раздела.

Морфологические изменения эпителия дыхательных путей на фоне респираторной вирусной инфекции

Основные морфологические изменения связаны с развитием острого катарального вирусного воспаления в слизистой оболочке бронхиального дерева, приводящего к нарушению целостности цилиндрического мерца­ тельного эпителия. Неповрежденный эпителий является мощным барье­ ром для проникновения патологического агента в подслизистые слои и к гладкой мускулатуре бронхов. Все респираторные вирусы оказывают по­ вреждающее действие на разных уровнях слизистой дыхательных путей, обусловливая изменения эпителиального покрова на органном, клеточ­ ном и субклеточном уровнях.

На органном уровне РВИ приводит к значительным дефектам двига­ тельной активности мерцательного эпителия, проявляющимся уже в пер­ вые сутки инфекционного процесса. Экспериментальные исследования позволили установить последовательность нарушения его функции: прежде всего изменяется координация деятельности ресничек, а затем и эффек­ тивность мерцательного толчка (Djukanovic et al., 1990). Дисфункция ци­ лиарного аппарата в дальнейшем приводит к атрофии и выпадению рес­ ничек, а следовательно, к резкому снижению разницы трансмукозного потенциала и изменению реологических свойств слизи: она мгновенно становится вязкой, густой, резко уменьшается мукоцилиарный клиренс.

90