5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

агноза и правильное вычленение причинного фактора. Крайне сложным представляется установление точной концентрации ирритативного газа в момент ингаляции пациентом. Однако определить эти концентрации, до­ статочные, для возникновения СРДДП в целом в популяции, по-види- мому, невозможно, что связано с индивидуальностью порога чувствитель­ ности дыхательных путей каждого субъекта. Однако во всех описанных случаях раздражитель был токсичен по своей природе и содержался в вы­ соких концентрациях.

Наибольшее количество исследований описывает возникновение СРДЦП после ингаляции газов группы изоцианатов, в особенности толуена диизоцианата. Это заболевание может протекать как в виде профес­ сиональной астмы - так называемой “изоцианатовой астмы” (Luo et al., 1990) и при постепенной сенсибилизации характеризоваться всей пато­ генетической цепочкой бронхиальной астмы, так и СРДДП, что связано с одноразовым раздражением дыхательных путей высокими токсически­ ми дозами изоцианатов. Наиболее широко используется диизоцианат толуена в виде 2,4-2,6 изомеров, обладающий высокой летучестью. Благо­ даря наличию группы N =C =0, он обладает высокой окислительной ак­ тивностью и в организме может контактировать с биологическими моле­ кулами, содержащими атом водорода, усиливая процессы перекисного окисления липидов. Производные группы изоцианатов широко исполь­ зуются при изготовлении различной продукции, включая лакокрасочные материалы, покрытия для мебели и различные чистящие вещества. Опи­ сано возникновение СРДПП после ингаляции паров покрытия для по­ лов, содержащего ароматические гидрокарбонаты, отбеливающих веществ (Saricetal., 1991).

Как частый этиологический агент СРДПП упоминаются некоторые со­ единения хлора (Donnelly et al., 1990), отравляющие газы типа фосгена и слезоточивые вещества, соединения серы - диоксид, серная кислота, суль­ фид водорода (Brooks etal., 1985; Boulet, 1988).

В некоторых исследованиях отмечено возникновение СРДДП у оче­ видцев сварочных работ. Наиболее часто сварочный материал содержит углекислоту, хром, никель, магний и силикон в различных процентных соотношениях.

Появление СРДДП отмечено также у некоторых свидетелей пожара, ингалировавших дым и гарь (Langley, 1991), у рабочих котельных. При­ чинным фактором СРДДП служили также ингаляции гистамина.

Таким образом, проведенные исследования воочию убеждают в неспецифичности этиологических факторов СРДДП и развития гиперреактив­ ности дыхательных путей. Исследователями выдвигаются две гипотезы

121

патогенеза. Согласно первой (Lerman et al., 1988), ведущим механизмом в развитии патологии является воспаление слизистой дыхательных путей. Существует целый ряд исследований, подтверждающих воспалительный эффект некоторых этиологических факторов СРДДП - фосгена, хлора, гистамина и др. (Donnelly et al., 1990; Weiss et al., 1993). У пациентов с СРДДП, клинически выражающимся в виде стойких астматических симп­ томов, при выполнении биопсии бронхов действительно отмечались яв­ ления воспаления и десквамации слизистой (Brooks et al., 1985). Это обус­ ловливает выработку значительного количества медиаторов воспаления, таких как метаболиты арахидоновой кислоты, компоненты комплемен­ та, свободные кислородные радикалы и др., усиливающих окислительно­ восстановительные процессы в слизистой оболочке дыхательных путей и провоцирующих развитие синдрома гиперреактивности.

Большинство исследователей полагают, что в ответ на токсическое по­ вреждение эпителия происходит активация нехолинергической неадре­ нергической нервной системы, выражающаяся выработкой нейропепти­ дов бронхоконстрикторного действия, в частности субстанции Р. Послед­ ние могут вызывать рефлекторный бронхоспазм и развитие нейрогенно­ го воспаления в слизистой бронхов (Weiss et al., 1993).

Значительную заинтересованность при формировании СРДДП прояв­ ляет рецепторный аппарат дыхательных путей. Ирритативное действие на эпителий влечет за собой изменение межклеточных контактов и перераздражение ирритантных рецепторов, располагающихся в области этих кон­ тактов. При определенной силе воздействия рефлекторный ответ может реализоваться в виде гиперреактивности дыхательных путей и рефлектор­ ного бронхоспазма.

Изменяется также чувствительность субэпителиальных бета-адренер- гических рецепторов, сила вагусных рефлексов (Weiss et al., 1993). Подоб­ ный адренергический дисбаланс может также приводить к формирова­ нию СРДДП.

Наконец, большое патогенетическое значение придается процессам реэпителизации поврежденной при токсическом воздействии слизистой (Lerman et al., 1988). В ходе ее репарации изменяется нормальная иннер­ вация дыхательных путей, что также может обусловливать развитие СРДДП.

Проведенные иммунологические и фармакологические исследования позволили предположить, что в основе возникновения СРДДП лежат так­ же иммунологические дефекты, однако в репрезентативной группе об­ следованных не было выявлено повышения иммуноглобулинов класса Е (Brooks et al., 1985).

122

Некоторые исследователи скептически относятся к “классической” схе­ ме патогенеза гиперреактивности дыхательных путей. Они полагают, что воспалительная и неврогенная теории не могут в достаточной мере объ­ яснить возникновение СРДДП. Ими предложена миогенная теория, со­ гласно которой реактивное воспаление эпителия бронхов либо нарушает сократительную способность гладкой мускулатуры, либо существенно ис­ тончает бронхиальную стенку, что приводит к формированию СРДДП (Lermanetal., 1988).

Описанные патоморфологические изменения стенки бронхиального дерева обусловливают формирование обратимого бронхообструктивного синдрома, проявляющегося обратимым снижением бронхиальной про­ ходимости и ОФВ,. Наиболее значимая депрессия показателей кривой по- ток-объем приводится Brooks et al. (1985) при описании больного, ингалировавшего гексахлорид мочевины (FEV, 69%, MEF2J7J18% от должных величин). Снижение показателей бронхиальной проходимости до 25-30% от должного вызывали ингаляции паров концентрированных кислот и щелочей, до 50-60% —красок, отбеливателей и других ирритантов. У всех больных фармакологический тест с симпатомиметиками был положитель­ ным, что иллюстрирует обратимый характер обструктивного синдрома.

Некоторые исследователи (Gilbert et al., 1989) наблюдали у пациентов с СРДДП наряду с обструкцией дыхательных путей и обратимый рест­ риктивный синдром. По их мнению, сужение крупных бронхов скорее всего является проявлением классического обструктивного синдрома, а рестрикция связана с миогенным сужением бронхиол и альвеолярных пе­ регородок. Другие ученые полагают, что рестриктивные нарушения ды­ хания у больных с астматическими проявлениями СРДДП связаны с чрез­ мерным расширением альвеол, что сопровождается возрастанием оста­ точного объема легких непропорционально жизненной емкости. Это так­ же может обусловливать снижение показателей жизненных объемов и емкостей легких, то есть свидетельствовать о рестрикции.

Однако следует отметить, что во всех наблюдениях описанные нару­ шения функции внешнего дыхания пациентов носили временный, транзиторный характер и восстанавливались до нормальных значений по мере уменьшения неспецифической ГРБ, а следовательно, по мере развития репаративных процессов в слизистой дыхательных путей (Hu et al. 1992).

Напомним, что представленное описание СРДДП основано на немно­ гочисленных литературных данных, опубликованных за 10-летнюю ис­ торию изучения этого синдрома. Споры относительно природы, клини­ ческих проявлений и диагностических критериев СРДЦП продолжаются и по сей день. Попытаемся все же выделить некоторые ключевые поло­ жения, необходимые для постановки диагноза СРДДП, или АВХР:

123

1.Документированное отсутствие предшествовавших хронических за­ болеваний органов дыхания.

2.Наличие в настоящее время клиники астмоподобного респиратор­ ного заболевания.

3.Заболевание было вызвано ингаляцией газа, дыма или какого-то га­ зообразного вещества раздражающего действия, содержавшегося на мо­ мент начала заболевания в атмосфере в высокой концентрации.

4.Симптомы заболевания проявились в течение первых же суток по­

сле контакта с раздражающим веществом.

5. Наличие положительного метахолинового провокационного теста и документированных нарушений показателей внешнего дыхания, сохра­ няющихся не менее 3 месяцев после ингаляции токсичного агента.

До настоящего времени схем специфической терапии СРДДП не пред­ ложено. Исторически СРДДП трактовался как проявление бронхиальной астмы, что обусловило и подходы к его лечению, которое носит в основ­ ном симптоматический характер и определяется выраженностью бронхообструктивного синдрома. Тяжелая бронхиальная обструкция, разви­ вающаяся после ингаляции концентрированных кислот и щелочей, тре­ бует обычно проведения пульс-терапии с последующими курсами систем­ ной и ингаляционной глюкокортикостероидной терапии; в наиболее тя­ желых случаях, протекающих с развитием респираторного дистресс-син­ дрома или выраженной дыхательной недостаточности с риском форми­ рования гипоксемической комы, возможно проведение искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Умеренно выражен­ ные обструктивные нарушения, вызываемые обычно ингаляциями дыма, гари, отбеливающих порошков, лакокрасочных материалов, купируются обычно короткими курсами пероральных, парентеральных и ингаляци­ онных кортикостероидов. Традиционно широко применяются ксантины и симпатомиметики. Известно, что отсрочки в проведении терапии уд­ линяют продолжительность заболевания и утяжеляют его течение (Weiss etal., 1993).

124

ЛИТЕРАТУРА

Boulet L.P. Increases in airway responsiveness following acute exposure to respiratory irritants. Reactive airway dysfunction syndrome or occupational asthma? Chest. 1988, 94 (3): 476-481.

Brooks S.M., Weiss M.A., Bernstein I.L. Reactive airways dysfunction syndrome: Persistent asthma syndrome after high-level irritant exposure. Chest. 1985, 88: 376-384.

Donnelly S.C., FitzgeraldM.X. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS) due to chlorine gas exposure. Ir.J.Med.Sci. 1990, 159 (9-12): 275-276.

Gilbert R., Auchincloss J.H.Jr. Reactive airways dysfunction syndrome presenting as a reversible restrictive defect. Lung. 1989, 167 (1): 55-61.

Hu H., ChristianiD. Reactive airways dysfunction after exposure to teargas [letter]. Lancet. 1992, 339 (8808): 1535.

Kern D.G. Outbreak of the reactive airways dysfunction syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am.Rev.Respir.Dis. 1991, 144(5): 1058-1064.

Langley R.L. Fume fever and reactive airways dysfunction syndrome in a welder. South Med.J. 1991,84(8): 1034-1036.

Lerman S., Kipen H. Reactive airways dysfunction syndrome. Am.Fam.Physician. 1988, 38 (6): 135-138.

Liu J. Y. Reactive airway dysfunction syndrome (RADS): a specific type of occupational asthma. Chung HuaYu Fang I HsuehTsa Chih. 1987, 21 (6): 322-324.

Luo J. C., Nelsen K. G., FischbeinA. Persistent reactive airway dysfunction syndrome after exposure to toluene diisocyanate. Br i.Ind.Med. 1990, 47 (4): 239-241.

Saric М., Marelja J. Bronchial hyperreactivity in potroom workers and prognosis after stopping exposure. Br.J.Ind.Med. 1991,48 (10): 653-655.

WeissE.B., Stein M. Bronchial Asthma. 3-rd Ed. New York, Little, Brown and Co., 1993.1259 p.

125

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) может быть вызвана

любыми сенсибилизирующими, токсическими или раздражающими аген­ тами, присутствующими в производственной среде в виде пыли, аэрозо­ лей и газов (ВОЗ, 1988). Американское Торакальное Сообщество (1987) оп­ ределяет профессиональную астму как респираторное заболевание, харак­ теризующееся преходящей обструкцией и гиперреактивностью бронхов, вызванное специфическими производственными агентами.

Отличительной чертой современной промышленности и сельского хо­ зяйства является увеличение производства и широкое применение хими­ ческих соединений и органических веществ, которые обладают выражен­ ной биологической и антигенной активностью при попадании в организм человека. Повседневный контакт с ними способствует напряжению и пе­ рестройке иммунного гомеостаза с развитием ряда патологических состо­ яний и, в частности, бронхиальной астмы.

Дополнительное влияние комплекса других производственных факто­ ров, таких как загазованность, микробная обсемененность и низкие тем­ пературы воздуха, создает условия для учащения приступов удушья и про­ грессирования заболевания. На течение ПБА также оказывают влияние экологическая ситуация в районе проживания работника и санитарно-ги- гиенические условия внутри его жилища.

Патогенетические механизмы астмы, вызванной различными производ­ ственными агентами, не идентичны, так как свойства возбудителей отли­ чаются многообразием. В связи с этим достаточно острой является на се­ годняшний день потребность в унифицированных и общедоступных ме­ тодах диагностики и профилактики заболевания (Bardana et al., 1992, Parkers, 1994).

126

Ежегодный рост случаев профессиональной астмы во всем мире побу­ дил Европейское Сообщество Стали и Угля в 1992 году рекомендовать к широкому использованию в качестве скрининговой диагностики стандар­ тизованные опросники и специфические провокационные тесты с произ­ водственными сенсибилизирующими агентами. Отсутствие четкой дефи­ ниции заболевания и клинико-патогенетической классификации явились основанием для включения в международный документ —“Бронхиальная астма. Глобальная стратегия” (GINA) конкретных предложений к дальней­ шим исследованиям в области изучения профессиональной астмы (1993). Первоочередными задачами являются следующие:

-идентификация механизмов, с помощью которых различные произ­ водственные агенты приводят к развитию астмы и/или вызывают обост­ рение уже имеющегося заболевания;

-унифицирование диагностических тестов и развитие методологии раннего выявления ПБА;

-разработка и усовершенствование тестов дня идентификации этиоло­ гического фактора.

Эпидемиология

Достоверных сведений о распространенности профессиональной брон­ хиальной астмы нет, так как заболевшие работники вынуждены срочно покидать производство из-за быстрого нарастания симптомов и тяжести своего состояния. В связи с этим новые случаи ПБА остаются подчас не зарегистрированными врачами. Крайне сложно на сегодняшний день ус­ тановить причинно-следственную связь “доза—эффект”, так как не удает­ ся с точностью измерить ту концентрацию вещества, которая способна оказать сенсибилизирующий эффект и вызвать развитие астмы. Порой бы­ вает достаточным одноразового незначительного запыления зоны дыха­ ния для того, чтобы возникли астматические реакции. Для развития хро­ нического заболевания могут иметь значение как длительное воздействие аллергена (АГ) в малых дозах, так и контакты с ним в прошлом.

Анализируя причины незарегистрированных случаев ПБА, ученые ряда стран пришли к единому заключению, что основными препятствиями к своевременному распознаванию заболевания являются:

1)отсутствие четкой дефиниции профессиональной астмы;

2)сложность диагностики из-за интермитгирующих симптомов в нача­ ле болезни;

3)отсутствие массовых заболеваний среди работников, находящихся в одинаковых профессионально-производственных условиях;

127

4)трудности в определении “критической дозы” аэрозоля, достаточной для развития астматического приступа;

5)сложность в идентификации основного причинного агента ПБА сре­ ди комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды.

Концепция об аллергии или гиперчувствительности к производствен­ ным факторам появилась еще в средние века. Итальянский ученый Ramazziini в XVII веке одним из первых описал астму мукомолов. Подоб­ ные симптомы он наблюдал среди рабочих, имевших контакт с зерном, льня­ ной пылью, различными красителями, шерстью, шелком, коноплей, атакже

впроцессе пайки и обработки металлов, зеркальном производстве и т.д. Типичный случай астмы от пыли, образующейся в процессе молотьбы

овса, был впервые описан Hirt в 1870 году. Позже о подобных состояниях сообщал Dreisbach в 1913 году. В последующие годы в литературе все чаще появлялись сведения о случаях заболевания астмой под воздействием раз­ личных видов пыли. Однако окончательное признание профессиональ­ ная бронхиальная астма получила только во второй половине XX века, когда полностью сформировалось представление об иммунной системе организма и сенсибилизирующем действии многих производственных аэ­ розолей (Алексеева, 1988).

Исследователи таких стран, как Россия, Великобритания, Франция, США и Япония, предполагают, что частота первичных случаев ПБА в раз­ личных отраслях промышленности и сельского хозяйства в настоящее вре­ мя составляет от 2,3 до 26,5% (Квятковская, 1990; Ожиганова, 1990; Са­ мойлова,1990; Mark 1992; Iversen, 1994). В Англии и Финляндии ежегод­ ные вспышки острой астмы на производстве составляют 104-635 на 1 млн. работающих. Среди мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин (Bardana, 1992; Royll, 1993). За период с 1981 по 1991 гг. чис­ ло вновь установленных диагнозов ПБА в Финляндии возросло на 125%. Наиболее частой причиной развития астмы, по мнению ученых, являются изоцианаты (20,4%), зерно и мука (8,5%), а также смола хвойных деревьев (8,3%), из которой изготавливают канифоль. Американская служба здо­ ровья зарегистрировала в 1974 году от 50 до 100 тысяч рабочих США, под­ верженных воздействию изоцианатов. Исследования, проведенные в Ан­ глии и Италии, показали, что до 25-39% лиц, работающих с изоцианата­ ми, имеют гиперреактивность (ГР) бронхов и симптомы астмы. Среди них больные с атопией составляют до 37,8%, а 57,1% лиц являются курящими (Maestrellietal., 1993).

Значительно распространены случаи ПБА среди работников лесной и деревообрабатывающей промышленности, табаководов, пекарей, атакже лиц, занятых выращиванием и переработкой зерна, разведением птиц и

128

животных, в том числе и лабораторных. Вдеревообрабатывающей промы­ шленности случаи ПБА связывают в основном с вдыханием пыли красно­ го кедра. Впервые бронхиальная астма от контакта с красным кедром опи­ сана в Японии в 1926 году. В дальнейшем достаточно подробное ее изуче­ ние проводилось в Великобритании, США и Австралии. В настоящее вре­ мя ежегодно регистрируется до 15,4% больных с астмой из общего числа лиц, работающих в контакте с древесной пылью, опилками или кислотой, экстрагированной из древесной породы. За рубежом она получила назва­ ние “plicatic acid”.

По результатам различных исследований, у 37-69% здоровых табако­ водов развивается бронхоспазм от ежедневного вдыхания конденсата та­ бачной пыли, а 18,7% работников положительно реагируют на кожные аллерготесты с экстрактом табачного зеленого листа.

Колебания суточной пикфлоуметрии у табаководов составляют 14,3%, в то время как в контрольной группе - 3,8%. Существенная разница ос­ новной и контрольной групп заметна при определении лабильности брон­ хов всех калибров. При обследовании пекарей ряда стран Европы в 5,9%— 23% случаев у них диагностированы такие аллергические заболевания, как ринит, астма и дерматит (Mark, O’Hollaren, 1992). Поданным эпидемио­ логических исследований, в небольших пекарнях риск развития сенсиби­ лизации к мучной пыли и ее компонентам, а именно а-амилазе —фермен­ ту, содержащемуся в муке и тесте, значительно выше. Острые аллергичес­ кие реакции на кондитерские добавки встречаются у 37—68% пекарей,что является следствием скопления пылевых частиц и аллергенов в условиях ограниченного пространства и отсутствия эффективной вентиляции в по­ мещениях (Melartyetal., 1992; Moscato, 1993).

Астма в зерновом производстве, по многочисленным наблюдениям, встречается у 7,5-22,8 % работников. У работников зерновых элеваторов и токов распространены аллергические реакции со стороны носоглотки, глаз, кожи. У лиц, занятых перелопачиванием, сортировкой и разгрузкой зерна, в 27—88% случаев регистрируются во время профилактических ме­ дицинских осмотров такие симптомы, как кашель, отделение мокроты, одышка, свистящие сухие хрипы. Возможны лихорадочные состояния, протекающие с токсическим синдромом (Finn et.al, 1992).

Обследование фермеров Финляндии показало, что бронхиальная астма у птицеводов встречается в 1,5 раза чаще, чем у работников, ухаживающих за свиньями и крупным рогатым скотом, составляя, по данным наблюде­ ний от 12,2 до 21,8%. Возможно, причиной тому являются высокие анти­ генные свойства пуха, пера и экскретов птиц.

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в ряде регионов России и бывшего СССР, бронхиальная астма в птицеводстве, животноводстве и кормопроизводстве регистрируется с частотой от 4,5 до 13,8% (Эглите, 1992; Спирин и соавт., 1992; Трубников и соавт., 1995).

По данным медицинских осмотров и аллергодиагностики, среди работ­ ников разных профессий выделены группы повышенного риска развития аллергических заболеваний. Это операторы - животноводы, скотники, кормачи, то есть те лица,которые имеют постоянный контакт с аллергена­ ми животного и растительного происхождения. У них выявлены гиперре­ активность бронхов и латентная сенсибилизация к производственным агентам: перу, пуху птиц, шерсти и эпидермису животных, комбикормам и соломе (Эглите,1990; Васильева и соавт., 1992; Поляков, 1994).

Английские и финские ученые сообщают о многочисленных случаях астмы и внелегочных аллергических реакциях среди работников, имею­ щих контакт с лабораторными животными. Из 549 обследованных у 131 (24%) человека диагностированы риноконъюнктивиты, у 25-50% - гипер­ чувствительность дыхательных путей с последующей трансформацией симптомов в бронхиальную астму (Bardana,1992; Тао, 1994)

На уровень заболеваемости ПБА определенное влияние оказывают кли­ матогеографические условия и экологическая ситуация в каждой стране, а также национальные традиции народа. В связи с этим частота случаев за­ болевания астмой в идентичных производствах разных стран не всегда со­ поставима. Помимо этого, статистика заболевших лиц различными иссле­ дователями проводится в 2 вариантах:

1)либо по отношению к числу рабочих, подвергающихся воздействию одного и того же агента;

2)либо указывается число заболевших астмой пропорцианально обще­ му количеству работающих на данном предприятии.

Наиболее информативными зарекомендовали себя лонгитудинальные перекрестные исследования, которые, несмотря на сложности в выполне­ нии, позволяют выявить не только частоту астмы от воздействия профес­ сиональных факторов, но и определить ее болезненность (т.е. кратность, причины и характер рецидивов, приводящих к потере трудоспособности).

Этиологические факторы и механизмы развития заболевания

Причинные факторы профессиональной астмы подразделяются на 2 основные группы: сенсибилизирующие вещества и агенты токсико-раз- дражающего действия (ВОЗ,1989). Первые имеют аллергенную природу,

130