5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

В подходах к решению данной проблемы есть еще один немаловажный аспект, касающийся функции дыхания и ее связи с сенсорной сферой. Речь идет прежде всего об ощущениях, связанных с дыханием (Бреслав, 1994). Здоровый человек, как правило, своего дыхания не ощущает. Од­ нако, если привлечь его внимание, он может и в условиях эйпноэ дать словесный отчет о глубине и частоте дыхательных движений (т.е. осуще­ ствить их вербализацию) и научиться их оценивать качественно. Ощуще­ ния, связанные с дыханием, находят наиболее яркое, эмоционально зна­ чимое проявление в феномене одышки, характеризующемся специфиче­ ским чувством дыхательного дискомфорта. Эти ощущения могут качест­ венно отличаться друг от друга. Так, например, астматики жалуются обыч­ но на инспираторную, а страдающие эмфиземой легких —на инспира- торно-экспираторную одышку. Ощущение дыхательного дискомфорта также характерно для некоторых стрессовых и невротических состояний (Бреслав, 1994). В свете вышесказанного несомненный интерес представ­ ляют данные психологов, касающиеся исследований ингаляционной те­ рапии при астме (Irie et al., 1991). Слишком часто прибегали к помощи ингаляционных стероидов больные БА, характеризовавшиеся невроти­ ческими и алекситимическими особенностями. Больные, в личности ко­ торых преобладали невротические черты, пользовались ингалятором в целях контроля симптомов БА, тогда как больные с алекситимическими особенностями прибегали к помощи ингалятора даже тогда, когда вовсе не страдали от диспноэ или одышки. В этой связи и встает вопрос о субъ­ ективной оценке (самооценке) диспноэ (Бреслав, 1994). Искажения в вос­ приятии степени обструкции воздухоносных путей по сравнению с объ­ ективными данными наблюдались у больных с алекситимией и после ин­ галяции: они оценивали степень диспноэ либо как ухудшившуюся, либо как улучшившуюся, тогда как по объективным показателям состояние функции дыхания не менялось (Irie et al., 1991).

Паника и другие фобические реакции способствуют ухудшению болез­ ни, прямо влияя на способность больного к принятию решения в крити­ ческих обстоятельствах, на эффективность управления приступом (Сгеег et al., 1991). В этой связи большой интерес представляет группа исследо­ ваний, исходящих из American Denver Asthma Center (Kinsman et al., 1973, 1980; Dirks etal., 1978,1980идр.). При изучении так называемой “субъек­ тивной симптоматологии” астмы (т.е. всего того, что испытывает и пере­ живает больной БА) исследователями данной группы был выделен клас­ тер симптомов, получивший название “паника-страх” и отражающий оп­ ределенные особенности тревожности больного БА. Понятие “паникастрах” является узловым для исследований данной группы и в некоторых

201

своих аспектах близко по содержанию к вариантам переживания болезни (Николаева, 1992). Больные, имеющие экстремальные (слишком высо­ кие или слишком низкие) показатели “паника-страх”, измеренные при помощи соответствующего психологического инструментария - MMPI и ASC (Asthma Symptom Checklist; Kinsman et al., 1973), оказались наиме­ нее адаптивными в плане совладания с болезнью (Kinsman et al., 1980а). Они более часто госпитализировались, причем показатель “паника-страх” оказался еще и линейно связанным с длительностью госпитализации (Dirks et al., 1978). Больные с высокими показателями, кроме того, имели тенденцию к передозировке лекарств: врачи почему-то назначали им бо­ лее интенсивную стероидную терапию, не ориентируясь при этом на объ­ ективные показатели активности болезни, а находясь под влиянием пси­ хологических реакций больного в период приступа БА (Hyland et al., 1993).

Более углубленные исследования позволили проникнуть в микрострук­ туру тревожности у больных BA(Staudenmayer etal., 1979; Dirks etal., 1980; Kinsman et al., 1980). Оказалось, что показатели “паника—страх”, изме­ ренные различными психодиагностическими инструментами, отражают разные, лишь частично перекрывающиеся характеристики тревожности. Так, будучи измеренным при помощи MMPI, показатель “паника-страх” отражает общую диффузную тревогу, стабильную личностную черту, не подверженную влиянию тяжести и длительности астмы; тогда как тот же показатель, измеренный при помощи ASC, отражает некое состояние, си­ туативно обусловленный ответ на ощущения дыхательного дискомфорта больным БА (Dirks et al., 1980). Подобный микроструктурный, диффе­ ренцированный подход к тревоге при БА оказался весьма важным не толь­ ко в плане исследовательском, но и в плане практическом. Речь идет об использовании данного подхода в психотерапии больных БА.

Психотерапия при бронхиальной астме

Неотъемлемой частью лечения, реабилитации и профилактики реци­ дивов БА становится психотерапия во всем многообразии ее форм. В пси­ хотерапии существует множество школ, тяготеющих к той или иной из перечисленных в первом разделе данной главы теоретических ориента­ ций, каждая из которых опирается на свое понимание психологических факторов, включенных в астму, и соответственно определяет свои “ми­ шени” психологического воздействия. Вместе с тем в настоящее время имеется определенная тенденция к сближению, конвергенции различных психотерапевтических подходов. Кроме того, в рамках каждой психоте­ рапевтической школы существует ряд методических приемов и техник,

202

часто представляющих самостоятельный интерес в плане воздействия на психологические составляющие астмы (астматический дистресс).

В связи с этим растет число эклектических, проблемно-ориентирован- ных подходов. Остановимся на наиболее важных направлениях в психо­ терапии больных БА.

Психоанализ Основные положения психоаналитически ориентированной психоте­

рапии изложены в работах McDougall (1989). Главная роль отводится здесь эмоциональному отреагированию, или катарсису. Как уже было сказано, сторонниками психоаналитической ориентации постулируется патоген­ ная роль подавленных эмоций при астме, тогда как выражение эмоций в процессе психотерапии, их осознание и вербализация связываются с улуч­ шением соматического и психического здоровья больного БА (Lehmann, 1993; Mitrani, 1993).

Поведенческая психотерапия Методы воздействия, почерпнутые из арсенала поведенческой меди­

цины, включают разного рода техники (релаксация, систематическая десенситизация, биообратная связь, подкрепляющие процедуры), способ­ ствующие развитию поведенческого репертуара пациента.

Среди них есть и прямые методы, нацеленные на редукцию симптомов болезни, уменьшение их интенсивности и длительности; и методы непря­ мые, более сложные, включающие разнообразные когнитивно-поведен­ ческие подходы. Тому, как реально “работает” поведенческий подход в клинике БА, посвящены обзоры Garrick et al. (1989), Koehl et al. (1991).

Мы затронем один из важнейших аспектов применения поведенчес­ ких техник, связанный с воздействием на такие состояния больного БА, как тревога, паника, фобии.

Существует множество экспериментально подкрепленных свидетельств эффективности систематической десенситизации, аутогенной трениров­ ки и релаксации в плане их воздействия на данные состояния больного БА (Creer et al., 1991). Метод терапии поведения, носящий название “си­ стематическая десенситизация”, был разработан Wolpe еще в начале 1950- х годов (Wolpe, 1982). В основе данного метода лежит разрушение услов­ норефлекторной связи, в результате чего прежде сигнальные свойства раз­ дражителя становятся индифферентными. Реакция страха больного БА (например, страх приступа), являясь предметом научения, условно-ре­ флекторного закрепления, может быть подавлена посредством активнос­ ти, антагонистичной реакции страха. Часто в качестве такой активности используется релаксация. Процедура психотерапии при этом такова: в условиях комфорта, когда больной погружен в атмосферу релаксации, ему

203

обеспечиваются малые дозы “стресса”, затем этот “стресс” постепенно увеличивают, увеличивая одновременно и спобность больного к релакса­ ции. Пугающий раздражитель условно-рефлекторно связывается с мы­ шечной релаксацией, которая, в свою очередь, посредством аутотренин­ га, связывается с чувством психологического комфорта и спокойствия. В результате связь между стимулом и тревожным ответом значительно ос­ лабевает либо полностью исчезает.

Эффективность методов, основанных на релаксации, проявляется в том, что оказывается прямое влияние на функцию легких, уменьшается страх приступа удушья, усиливается способность больного управлять аст­ мой (Сгеег, 1991).

Сообщается также о статистически значимом улучшении показателей функции внешнего дыхания после обучения больных приемам прогрес­ сивной мышечной релаксации (Steptoe, 1984).

Вместе с тем в ряде исследований не подтверждается ни статистичес­ кая, ни клиническая значимость релаксации при БА (Vazquez and Bucceta, 1993). Такая противоречивость данных исследований становится объяс­ нимой, если вспомнить о микроструктуре тревожности при БА (Saudenmayer et al., 1979; Kinsman et al., 1980). В самом деле, существует связь между степенью тревоги пациента и резистентностью, неподатли­ востью его астмы (здесь мы используем введенный Dirks et al. в 1980 г. термин “psychomaintenance”). Однако снижающие тревожность психоте­ рапевтические приемы при астме следует использовать с известной долей осторожности. Данные исследований показывают, что наиболее благопри­ ятным в плане прогноза астмы является сочетание высоких показателей сигнальной (измеряемой ASC) тревожности со средними показателями личностной тревожности (измеряемой MMPI); в тех же случаях, когда вы­ сокая сигнальная тревожность сочеталась с высокой личностной тревож­ ностью, прогноз астмы оказывался весьма неблагоприятным. Исходя из этого в клинической практике астмы не рекомендуется злоупотреблять фактором успокоения и релаксации. Чрезмерное снижение уровня тре­ воги у астматиков считается недопустимым и ставится вопрос о выработ­ ке продуманной стратегии использования редуцирующих тревогу вмеша­ тельств (Kinsman et al., 1980).

Семейная психотерапия

Классическая работа Peshkin (1930) впервые привлекла внимание к бо­ лее широкому контексту семейных и социальных связей больного БА. Начиная с известной работы French и Alexander (1941), дисфункциональ­ ные семейные отношения, главным образом отношения мать—ребенок,

204

широко рассматриваются в литературе по психологическим аспектам аст­ мы (Hermanns et al., 1989; Ligny et al., 1990; Schoebinger et al., 1992; Morey and Jones, 1993). Показано, что существует связь между дисфункциональ­ ной семейной системой больного и плохим управлением астмой (Staudenmayer, 1981). Была разработана модель “психосоматической се­ мьи” - семьи, где есть больной астмой ребенок, и описаны специфичес­ кие психологические характеристики семейных и супружеских коммуни­ каций в семьях данного типа (Liebman et al., 1974). Симптомы болезни одного из членов семьи могут играть определенную роль в поддержании стабильности семьи, служить своеобразным способом урегулирования се­ мейных и супружеских конфликтов (Куприянов, 1985;Maeser, 1990).Вме­ сте с тем сам факт наличия в семье больного астмой всегда в той или иной степени ведет к нарушению семейного функционирования, снижению качества жизни не только самого больного, но и его близких (Kaptein et al., 1993; Schulz etal., 1994).

Для того чтобы предотвратить дальнейшее развитие “психосоматичес­ кой спирали”, обеспечивающей прямое или косвенное подкрепление бо­ лезни, гармонизировать отношения в семье, и применяется семейная пси­ хотерапия в том или ином ее варианте (Katschnig et al., 1991; Rathner et al., 1992). В настоящее время семейная психотерапия больных БА строится главным образом на интеграции системного подхода с модифицирован­ ной моделью “психосоматической семьи” (Ruiz Ruiz, 1993; Wood, 1993). Первоначальный вариант данной модели (Liebman et al., 1974) подвер­ гался справедливой критике зато, что в нем не рассматривались позитив­ ные семейные факторы, а звучала лишь обвинительная установка по от­ ношению к семье. Вместе с тем подавляющее большинство авторов отда­ ют должное существенному эвристическому и клиническому потенциалу данной модели (Wood, 1993; Meijeretal., 1995).

В целом, накоплен определенный опыт проведения индивидуальной, семейной и групповой психотерапии с больными БА (Groen and Pelser, 1960; Филиппов, 1979; Куприянов, 1985; Deter, 1986; Семенова, 1988; Krueger, 1993; Nagata et al., 1995). Цель проводимой нами (Семенова, 1988; 1992) комплексной психотерапии с больными БА находится в соответст­ вии с Международным консенсусом (International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma) и предполагает прежде всего уста­ новление и поддержание больными БА контроля над симптомами болез­ ни. Мы всецело разделяем высказанное недавно Meijer et al. (1995) поло­ жение о том, что к лучшему пониманию роли психосоциальных перемен­ ных БА приводит рассмотрение такого параметра данного заболевания, как “контролируемость—неконтролируемость”. Чем менее контролируе­

205

ма астма (при прочих равных условиях), тем большую роль в ее патогене­ зе играют психологические и психосоциальные факторы и тем большую значимость на фоне различных методов лечения приобретают те или иные психотерапевтические мероприятия. Осуществляемые нами психотера­ певтические мероприятия носят комплексный характер и включают ин­ дивидуальную, семейную и групповую психотерапию, а также психоте­ рапию, проводимую в рамках Клуба для больных БА (Астма-Клуб). Пси­ хотерапия больных БА, понимаемая как важная составляющая в системе реабилитационных мероприятий, опирается на полноценную психоло­ гическую диагностику. На диагностическом этапе посредством клиниче­ ской беседы с больным, а также с помощью современного набора психо­ диагностических методик осуществляется сбор психологического анам­ неза больного БА: наличие острых и/или хронических психотравмирую­ щих обстоятельств в его жизни, особенности личности, характер реакции на болезнь и т.п. Все это позволяет более дифференцированно подходить к построению индивидуальной психотерапевтической программы, опи­ рающейся на личностные особенности каждого конкретного больного, и выявлять потенциальные личностные компенсаторные возможности по преодолению болезни. Собственно психотерапия направлена на выявлен­ ные в результате психодиагностики “факторы риска” психологической природы, определяющие степень устойчивости ремиссии. Среди факто­ ров риска наиболее значимыми оказались следующие: алекситимия в структуре личности больного, а также вторичные, обусловленные болез­ нью, симптомы психологического порядка (Семенова, 1992). В условиях групповой психотерапии, в процессе общения, больные БА обеспечива­ ются столь необходимой им социальной поддержкой.

Участие больных БА в тех или иных психотерапевтических мероприя­ тиях способствовало закреплению лечебного эффекта, предотвращению рецидивов заболевания, максимальному восстановлению социального и трудового статуса.

Говоря о психологической помощи больным астмой, отметим и нетра­ диционное, новое наполнение данного понятия. Речь идет о приобрета­ ющем в настоящее время особую актуальность образовании больных БА (Parker, 1987; National..., 1991). Подобные непрямые, косвенные формы оказания психологической помощи способны охватить большие группы больных и их родственников, обеспечивая их не только адекватной и не­ противоречивой информацией о болезни, режиме жизни и т.п., но в ка- кой-то мере и средствами психологической самозащиты. До недавнего времени это являлось вспомогательным элементом из арсенала рацио­ нальной психотерапии больных астмой (Ullrich et al., 1994), теперь же об­

206

разование больных приобрело самостоятельное значение (См. соответст­ вующий раздел данной монографии).

Подчеркивается важность введения инновационных средств (активное социальное обучение, игровые методы и т.п.) в реализацию образователь­ ных программ для больных БА (Lehrer et al., 1992), широкое применение методов психологической диагностики в целях оптимизации образова­ тельных программ (Ono et al., 1995).

Заключение

Проблема БА объединяет вокруг себя исследователей, работающих в суверенных по отношению друг к другу предметных областях независи­ мыми методами и использующих взаимонередуцируемые теоретические представления. В настоящее время уже не вызывает сомнений необходи­ мость психосоматического подхода к данной нозологии, сущностью ко­ торого является учет всей совокупности психических и соматических яв­ лений в БА. Психосоматическая медицина является уже не областью ме­ дицины (как это было несколько десятилетий назад), а скорее подходом, способом мышления.

В области психосоматических исследований БА вместе с тем ощущает­ ся определенный недостаток собственно психологических исследований, представляющих собой некую теоретическую оппозицию тенденциям све­ дения психических феноменов при астме к нейрофизиологическим. Пе­ ревод психосоматических взаимоотношений при астме на язык анатомо­ физиологических отношений, несомненно, дает исследователю такие важ­ ные преимущества, как объективность анализа и возможность опереться в объяснении феноменов на лабораторные данные. Однако при этом из проблематики психологических факторов астмы сплошь и рядом выпа­ дает ее сердцевина - собственно “психологическая реальность”.

Клинический факт и его нейрофизиологическое объяснение не могут быть непосредственно заимствованы психологией - они должны быть пе­ реведены на язык психологического наблюдения и теоретического осмыс­ ления.

ЛИТЕРАТУРА

Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. В 2-х томах. М., Медгиз, 1950.

Бреслав И. С. Паттерны дыхания. Л., 1984.

Бреслав И.С. Особенности регуляции дыхания человека. Физиология дыхания. Под ред. И.С.Бреслав, Г.Г.Исаева. СПб., Наука, 1994: 473-524.

ВейнА.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев, 1988.

207

Выготский JI.C. Психология искусства. М., Педагогика, 1987.

Костюнина З.Г. Пограничные нервно-психические расстройства при бронхиальной аст­ ме. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1971.

Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервно-психичес- кого механизма патогенеза бронхиальной астмы и их коррекция методом семейной психоте­ рапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. J1., 1985.

Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. Автореф. дис. д-ра психол. наук. М., 1992.

Семенова HJJ. Групповая психотерапия в системе реабилитационно-профилактических мероприятий с больными бронхиальной астмой. Автореф. дис. канд. психол. наук. М., 1988.

Семенова Н.Д. Возможности психологической коррекции алекситимии. Телесность чело­ века: междисциплинарные исследования. М., 1992: 89-96.

Филиппов В.Л. Групповая психотерапия в системе лечения и профилактики нервно-пси- хических расстройств у больных бронхиальной астмой. Труды Ленинград, науч.-исслед. психоневрол. ин-таим. Бехтерева. 1979, 90: 146-150.

Франсуа П. Открытое письмо больного с хронической дыхательной недостаточностью читателям журнала “Пульмонология”. Пульмонология. 1992, 2 (Приложение): 37-40.

ЧучалинА.Г., Шмушкович Б. И., МавраевД.Э. Кортикозависимая форма бронхиальной аст­ мы (Вопросы клиники, патогенеза и лечения). Тер. арх. 1984, 3:142-150.

Шмушкович Б.И. Кортикозависимая бронхиальная астма (Вопросы клиники, осложне­ ний, патогенеза и лечения). Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1995.

Alexander F. Psychosomatic Medicine. New York, Norton, Reissued, 1987.

AlexanderF., French T.M., Pollock G.H. Psychosomatic Specifity. Chicago, Univ. Chicago Press, 1968.

Asthmatherapie. Verhangnisvolle angst vor Inhalativem Kortison. (Asthma therapy: Fatefiil fear for inhalational cortisone). Therapiewoche. 1992, 42 (39): 2279.

BackeJ. Pranayama—EinBeitragzurTherapiedes Asthma bronchiale. Krankenpflege J. 1990,28 (7-8): 400.

Beltoch A., Perpina М., Paredes Т., Gimenez A., Compte L., Banos R. Bronchial asthma and personality dimensions: A multifaceted association. J. of Asthma. 1994, 31 (3): 161-170.

Bosley C.M., Fosbury J.A., Cochrane G.M. The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma. Eur. Respir. J. 1995, 8 (6): 899-904.

Brown E.L., Fukuhara J. Т., Feiguine R.J. Alexithymic asthmatics: The miscommunication of affective and somatic states. Psychother Psychosom. 1981, 36:116-121.

Buckley J.M. Asthma and depression. Hosp. Pract. 1980, 15:20-28.

CarrR.ELehrerP.M., Hochron S.M. Panic symptoms in asthma and panic disorder: Apreliminary test of the dyspnea-fear theory. Behav. Res. Ther. 1992, 30 (3): 251-261.

Cochrane G.M., Bosley C. Compliance with inhaled therapy in asthma. Eur. Respir. Rev. 1994, 4 (18): 92-94.

Creer T.L., Kotses H. Asthma: Psychologic aspects and management. In Allergy: Principles and Practice. Edited by E. Middleton Jr., C.E. Reed, E.F. Ellis. 2nd Ed. St Louis, CV Mosby, 1983:10151036.

Creer T.L. Behavioral management ofchildhood asthma. Allergy Immunol. (Life Sci. Adv.) 1990, 9: 65-76.

Creer T.L. The application of behavioral procedures to childhood asthma: Current and future perspectives. Patient Educ. Counseling. 1991, 17: 9-22.

Creer T.L., Reynolds R. K, Kotses H. Psychological theory, assessment, and interventions for adult and childhood asthma. In Handbook ofClinical Psychology in Medical Settings. Edited by J.J.Sweet, R.G.Rozebsky, S.M.Tovian. New York, Plenum Publ. Corporation, 1991:497-515.

208

DavisD.I., Offenkrantz W. Is there a reciprocal relationship between symptoms and affect in asthma? J. Neiv. Ment. Dis. 1976,163: 369-390.

DeterH.-C. Psychosomatische Behandlung des Asthma bronchiale. Heidelberg. Springer, 1986. Deter H.-C., Schepank H. Patterns of self-definition of asthma patients and normal persons in the

Freiburg Personality Inventory. Psychother. Psychosom. 1991, 55:47-56.

Dirks J.F., Jones N.F., Kinsman R.A. Panic-fear: A personality dimension related to intractabitity in asthma. Psychosom. Med. 1977, 39: 120-126.

DirksJ.F., FrossK.H., PaleyA. Panic-fear in asthma: State-trait relationship and rehospitalization. J Chron. Dis. 1978, 31: 605-609.

Dirks J.F., Paley A., Fross K.H. Panic-fear research in asthma and the nuclear conflict theory of

asthma; similarities, differences and clinical implications. Br. J. Med. Psychol. 1979, 52: 71-76.

DirksJ.F., SchraaJ.C., Brown E.L., Kinsman R.A. Psychomaintenance in asthma: Hospitalization rates and financial impact. Br. J. Med. Psychol. 1980, 53: 349-354.

DirksJ.F., Robinson S.K., DirksD.L. Alexithymia and the psychomaintenance ofbronchial asthma. Psychother. Psychosom. 1981, 36:63-71.

Dunbar F. Mind and Body. New York, Random House, 1948.

Borin I., Freudenberg G., HollaenderJ. Facial expressions ofemotion and physiologic reactions in children with bronchial asthma. Psychosom. Med. 1985, 47: 4.

French T.M., Alexander F. Psychogenic factors in bronchial asthma. Psychosom. Med. Monogr. 1941, 4: 1-92.

Garrick T.R., Loewenstein R.J. Behavioral medicine in the general hospital. Psychosomatics. 1989, 30(2): 123-134.

GroenJJ., PelserH. Experiences with and results ofgroup psychotherapy in patients with bronchial asthma. J. Psychosom. Res. 1960, 4: 191-205.

Groen JJ. The psychosomatic theory ofbronchial asthma. Psychother. Psychosom. 1979,31:38-48. HaidaM., ItoK., MakinoS., Miyamoto T. Psychological profiles ofpatients with bronchial asthma.

First report: Analysis according to the difference in severity of asthma. Jap. J. Allergol. 1995, 44 (1): 16-25.

HathawayS., McKinley J. Minnesota Multiphasie Personality Inventory, Manual. New York, 1951.

Hermanns Florin I., Dietrich М., Lugt-Tappeser H., Rieger C. Negative mother-child communication and bronchial asthma. German J. Psychol. 1989, 13 (4): 285-292.

Hollaender J., florin I. Expressed emotion and airway conductance in children with bronchial asthma. J. Psychosom. Res. 1983, 27: 307-311.

Horowitz M.J. Stress Responses Syndromes. New York, Jakob Aronson, 1976.

Horton D.J., Suda W.L., Kinsman R.A., Souhrada J., SpectorS.L. Bronchoconstrictive suggestion in asthma: A role for airways hyperreactivity and emotions. Am. Rev. Respir. Dis. 1978, 117: 10291038.

Huchon G. Asthme et traitement inhale: le point de vue du patient et du therapeute. Allergie et Immunol. 1993, 25 (8): 354-358.

HylandM.EKenyon C.A., TaylorМ., MoriceA.H. Steroid prescribing for asthmatics: Relationship with Asthma Symptom Checklist and Living with Asthma Questionnaire. Br. J. Clin. Psychol. 1993, 32 (4): 505-511.

Irie М., Kihara H., Kawamura H., Kubo C., Sogawa H., Teshima H., Nakagawa T. Psychosomatic study of inhalation therapy in p atients with bronchial asthma. I. Evaluation by questionnaire. Jap. J. Allergol. 1991,40(10): 1297-1309.

Irie М., Kubo C., Sogawa H., Kihara H., Kawamura H., Teshima H., Nakagawa T. Psychosomatic study of inhalation therapy in patients with bronchial asthma. II. Relationship between subjective self assessment of dyspnea and peak expiratory flow rates. Jap. J. Allergol. 1991, 40 (11): 1384-1390.

Isenberg S.A., Lehrer P.M., Hochron S. The effects of suggestion on airways of asthmatic subjects breathing room air as suggested bronchoconstrictor and bronchodilator. J. Psychosom. Res. 1992,36 (8): 769-776.

Jones N.F., Kinsman R.A., Schum R., ResnikoffP. Personality profiles in asthma. J. Clin. Psychol. 1976, 32: 285-291.

Kaptein A.A., Brand P.L.P., Dekker F.W., Kerstjens H.A.M., Postma D.S., Sluiter H.J., and the Dutch CNSLD study group. Quality-of-life in a long-term multicentre trial in chronic nonspecific lung disease: Assessment at baseline. Eur. Respir. J. 1993, 6:1479-1484.

Karol C. The role ofprimal scene and masochism in asthma. Int. J. Psychoanal. Psychother. 1981, 8: 577-592.

KatschnigH., Wandschura E. FamilientherapeutischerZugangzum Asthmabronchialebei Kindem. In Soziale Beziehungund Krankheit. Hrsg. H. Hess. Leipzig, Barth, 1991:82-88.

Kinsman R.A., Luparello Т., O'Banion R., Spector S. Multidimentional analysis of the subjective symptomatology of asthma. Psychosom. Med. 1973, 35: 250-267.

Kinsman R.A., Dirks J.F., Dahlem N. W , HellerA.S. Anxiety in asthma: Panic-fearsymptomatology and personality in relation to manifest anxiety. Psychol. Rep. 1980,46:196-198.

Kinsman R.A., Dirks J.F., Jones N.F., Dahlem N. W. Anxiety reduction in asthma: Four catches to general application. Psychosom. Med. 1980,42: 397-405.

Koehl C., Brill B., LechererJ. Bemfsvorbereitende Massnahmen fur asthmaund allergiekranke Jugendliche. 1-jahriger Forderungslehrgang. Monatsschr. Kinderheilkd. 1991,139: 597-599.

Krueger A. Psychosom atischer Konflikt und integrativeGruppenpsychotherapie bei psychosomatischen Erkrankungen (speziell bei Asthma bronchiale). In Klinische Psychologie im Spiegel ihrer Praxis. 1. Deutscher Psychologentag. Hrsg. F.Baumgaertel, F.W.Wilker. Bonn, Deutscher Psychologen \ferlag, 1993: 85-94.

Lacey J.I., Lacey B.C. Verification and extension of the principle of response-stereotypy. Am. J. Psychol. 1958, 71: 50-73.

Lane D.J., StorrA. Asthma: The Facts. New York, Oxford Univ. Press, 1979.

Lehmann N. Zum Ausbruch einer asthmatischen Erkrankung im Laufe der Behandlung. Kinderanalyse. 1993,1 (4): 411-418.

Lehrer P.M., Sargunaraj D., Hochron S. Psychological approaches to the treatment of asthma. J. Consult. Clin. Psychol. 1992, 60 (4): 639-643.

Lehrer P.M., IsenbergS., Hochron S.M. Asthma and emotion: A review. J. Asthma. 1993,30(1): 5-

21.

Levitan H. Onset of asthma during intense mourning. Psyehosomatics. 1985,26:939-941. Liebman R., Minuchin S., Baker L. The use of structural family therapy in the treatment of

intractable asthma. Am. J. Psychiatr. 1974, 131: 535-540.

Ligny C., Wilmette J. L’asthme: maladie psychosomatique de I’enfant et de l’adulte (revue de litteraturescientifiqueet litteraire). Rev. Med. Brux. 1990,11 (1-2): 21-25.

Luparello T.L., Lyons H.A., Bleeker E.R., McFadden E.R. Influences of suggestion on airway reactivity in asthmatic subjects. Psychosom. Med. 1968, 30: 819-825.

Luparello Т., Leist N., Lourie C.H., Sweet P. The interaction of psychologic stimuli and pharmacologic agents on airway reactivity in asthmatic subjects. Psychosom. Med. 1970, 32: 509513.

MacKenzie J.N. The production of “rose asthma” by an artificial rose. Am. J. Med. Sci. 1986,91:

45.

Maeser U. Familiaeres Interaktionsgeschehen in Familien mit einem psychosomatisch erkrankten Kind, dargestellt am Beispier des Asthma bronchiale Ein Beitrag zur Familiendiagnostik. Universitaet, Naturwissenschaftliche Fakultat. Insbruck, 1990:172.

Marsh C.B., Trudeau M.D., WeilandJ.E. Recurrent asthma despite corticosteroid therapy in a 35- year-old woman. Chest. 1994,105 (6): 1855-1857.

210