1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
токсических, инфекционныхагентоввовремябеременности, характерпротеканияродовиособенностиродовспоможения, отношениеродителейкбудущемуребенку(новорожденному)
ихарактерихвзаимодействиясмладенцем, характеротношений в семье новорожденного, экологические факторы.
Во второй фазе — первичной социализации — на развитие психических нарушений могут повлиять инфекции, оказывающие негативное воздействие на мозг (прямое или токсическое), новедущуюрольнаэтомэтапеначинаютиграть социально-психологическиефакторы: характеротношенийс родителями и сверстниками (жестокое обращение, сексуальные злоупотребления, отвержение, эмоциональная депривация и т. п.), стиль воспитания в семье. Фаза социализации ограничивается периодами раннего детства и взрослостью.
Первая и вторая фазы формируют уязвимость (биологическую и личностную в виде набора специфических черт характера) кразвитиюпсихическихрасстройств. Дальнейшая возможность возникновения расстройства зависит уже от действия пусковых (триггерных) факторов: если уязвимость низкая, то потребуется действие существенных пусковых факторов, если же уязвимость высокая, достаточно будет
именьших по силе пусковых факторов. Далеко не всегда наличие уязвимости (неблагоприятных факторов в пренатальной фазе и фазе социализации) связано с обязательным развитиемпсихическогорасстройстваилидругихотклонений, посколькувпроцессесоциализацииналичностьиеепсихику оказывают действие различные социальные агенты. Человек всегда включается в несколько систем социальных связей и отношений с разными характеристиками, при этом важную роль играет идентификация себя с той или иной системой отношений, атакжесмысловыеиценностныезначения, приписываемые личностью этим системам, формам обращения, людям, с которыми осуществляется взаимодействие. Например, неудовлетворенная в гиперпротекционистском типе
61
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
воспитаниявсемьепотребностьвпризнаниииавтономности личности может быть удовлетворена в системе отношений с другимиродственникамиилисверстниками, приэтомсвоими «настоящими» родителямиребенокможетсчитатьсовсемне «паспортных» мамуипапу, абабушкуидедушкуилистарших членов дворовой группы.
Напродромальнойфазеразвитияпсихическихрасстройств начинаетсядействиепусковыхфакторовболезни. Основным пусковым фактором здесь является психологический стресс, возникающий в результате резко изменяющихся привычных условий или хода жизни человека. Расстройство могут вызвать как однократно действующие стрессовые события, так и повторяющиеся. Многое здесь определяет качество восприятия событий и реальности самим человеком: одно и то же событие может для одного человека носить стрессорный характер, а для другого — нет. На этой фазе необходимо различать вредоносные (провоцирующие) и протективные (защищающие) факторы.
Дебют — первое проявление болезненных признаков расстройства, когда у человека перестают срабатывать привычные способы совладания со стрессовыми ситуациями и наступаетсостояниедезадаптации, неадекватностиповедения обстоятельствам жизни.
Фазапослевозникновениярасстройства(дебютаболезни) связанасдействиемфакторов, поддерживающихнарушенное протекание психической деятельности (поведение). Здесь также необходимо выделять вредные (способствующие развитию расстройства) и протективные (мешающие развитию расстройства) факторы.
В соответствии с биопсихосоциальной моделью болезни большинствопсихическихиповеденческихрасстройствимеютмногофакторнуюприроду. Дажеесливслучаекакого-либо конкретного заболевания ведущей причиной возникновения расстройствавыступаетодначеткодоказаннаябиологическая
62
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
причина(например, генетическаяаномалия), тозаактуальное психологическое состояние конкретного больного ребенка все равно отвечает целая цепочка обстоятельств, накладывающихсянаопределеннуюприродойиндивидуальнуюособенность механизмов психической деятельности в процессе его личностного развития. Достаточно часто проблемность той или иной биологически предопределенной особенности человека определяется не столько физиологическими механизмами, отвечающими за эту особенность (психической деятельности или поведения), сколько отношением других людей к этой «инакости», «непохожести» индивида, а также ее учетом при организации социального взаимодействия «иного» человека с обычными «нормальными» («правильными») людьми.
Именно по этой причине в современной клинической психологии принято обращать внимание на условия возникновения психических расстройств и нарушений поведения, в которых может сочетаться действие разных факторов:
генетических(наследственных), биохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, личностных, социальнопсихологических, социологических.
Генетические факторы определяют мозговые структуры и механизмы «инструментов» психической деятельности и отвечаютзадиапазониндивидуальныхразличийвповедении человека. Именногенызакладываютфундаментуникальности психологического облика индивида. Вероятность получения одного и того же набора генов двумя организмами, рожденными в результате слияния двух половых клеток родителей, равна1:223, т. е. менееодногошансанаболеечем64 триллиона возможных комбинаций [Равич-Щербо, 2000]. Гены оказывают влияние, прежде всего, на строение и биохимическую активность материального субстрата психики — мозга.
Психические расстройства, как правило, связаны с действиемнеодного, анесколькихгенов. Всовременнойпсихоге-
63
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
нетикеестьпредположение, чтовозникновениепсихических расстройствявляетсянеобходимымследствиемгенетического многообразиявидаHomo sapiens, посколькулюдисотклонениями от среднестатистического «норматива» психических функцийвыполняютрольсвоеобразногоприродного«резервуара», за счет которого в природе поддерживается уровень распространенностиистепеньвыраженностиопределенных психическихфункций. Например, благодаряналичиюлюдейс наследственнойпредрасположенностьюкразвитиюшизофрениивобщейпопуляцииподдерживаетсядостаточныйуровень распространенности и оптимальная степень развития мозговых механизмов, обеспечивающих креативные способности мыслительнойдеятельности. Несамоналичие, асвязанность геновшизофрениисдругимигенамиопределяетвозможность развития психического расстройства, поскольку эти гены в связках с другими («сдерживающими») генами имеются и у психически здоровых людей, отвечая за функционирование их когнитивных способностей [McConaghy, 1993]. Разные комбинацииоднихитехжегеновмогутпо-разномупроявлять себявзависимостиотусловийокружающейсреды. Поэтому вмногофакторноймоделиразвитияпсихическихрасстройств речьидетнеотом, чтовнихобусловленонаследственностью, а что — средой. Здесь речь может идти о том, какой аспект расстройстваобусловленгенетически, акакой— влиянием социального окружения.
Биохимические факторы отвечают за скорость и эффективность передачи нейронных импульсов, специфичность рецепторов, характервзаимодействиянервныхклетокмежду собой, инициацию и настройку нервных процессов. К биохимическим факторам относят биогенные амины (дофамин, норадреналин, серотонин) и аминокислоты, деятельность эндокриннойииммуннойсистем. Биогенныеаминыявляются наиболеезначимыминейромедиаторами. Дофаминобеспечивает целесообразное и целенаправленное поведение за счет
64
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
регулированияпроцессоввосприятия, вниманияипознания. Чрезмерноеснижениеилиповышениефункциональнооптимального для обычной среды обитания человека уровня дофаминаможетпривестикнарушениюпсихическойрегуляции процесса взаимодействия организма и окружающей среды. Норадреналин имеет функцию активации, синхронизации и согласованияразличныхнейронныхпроцессов, обеспечивая концентрацию внимания, бодрствование, эмоциональный фон настроения. Серотонин выполняет противоположную функциюинактивациинейронныхпроцессов, отвечаязарасслабление, покой и сон. Нередко психические расстройства связанысизменениемоптимальногобалансанорадреналина и серотонина. Различные аминокислоты обеспечивают необходимыйуровеньвозбуждениянейронныхпроцессов, связанныхснаучениемипамятью, атакжевыполняютфункции ингибиторов.
Эндокринныепроцессыобеспечиваютадаптивныеспособностикпсихоэмоциональнымнагрузкам, оптимизируютспособностьЦНСреагироватьнавнешниестимулы, мобилизуют энергетические резервы организма при стрессах.
Несмотря на обнаруженную связь ЦНС и иммунных процессов, до сих пор неясно, как иммунная система может определять психические процессы. Пока наиболее изучены воздействия ЦНС на характер иммунных процессов (психоэмоциональный стресс приводит к снижению иммунных параметров, чтосоздаетуязвимостьксоматическимиинфекционнымзаболеваниямилипровоцируеторганизмнаборьбу против своих собственных клеток).
Нейрофизиологические факторы выступают материальной основой психических процессов, т. е. тем, посредством чего осуществляется психическая деятельность человека. Любой психический процесс — восприятие, внимание, память, эмоции — связан с какими-то физиологическими переменными. Нейрофизиологические процессы ориенти-
65
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
ровки и габитуации1 определяют то, что выбирает человек из непрерывного потока раздражителей в качестве специфических и информативных для реализации своих целей признаков среды. Изменения электрической проводимости внейронныхцепяхприводяткизменениямвраспознавании тех или иных характеристик хорошо знакомого раздражителя. Память реализуется посредством соединений взаимно возбуждающихся клеток, в результате чего возникают «нейронные ансамбли» — конструкции из совокупностей нейронов и их синаптических связей, образующих сравнительно устойчивую во времени систему. Каждому воспринимаемому событию соответствует свой «ансамбль» (про- странственно-временной код). Следовательно, нарушения памяти могут быть связаны с искажениями «нейронных ансамблей», хранящих информацию о событиях. Нейрофизиологические механизмы эмоций исследованы еще недостаточно: о них стало известно только во второй половине ХХ в., когда были обнаружены мозговые центры удовольствия и неудовольствия (положительных и отрицательных эмоций), локализованные в основном в гипоталамусе и в архипалеокортексе. Электроэнцефалографические исследования показали доминирование определенных частот в ЭЭГ-активности при разных эмоциональных состояниях. Одной из гипотез является то, что в гипоталамусе происходит интеграция соматических и вегетативных компонент эмоциональной активности, а на более высоком мозговом уровне (в гиппокампе, миндалине и неокортексе) представленыоперации, необходимыедлявызоваэмоций[Алейникова, 2000]. Такимобразом, нейрофизиологическиеструктуры являютсямеханизмамиреализацииэмоциональныхсостояний, обеспечиваяспецифическиеповеденческиереакциина
1 Габитуация — привыкание, угасание физиологической реактивности при повторяющихся действиях одного и того же раздражителя в определенном промежутке времени.
66
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
средовые раздражители. Однако взаимосвязь психических и нейрофизиологических процессов еще не означает однозначных причинно-следственных отношений: психические расстройстванеобязательновсегдавызываютсядисфункциейнейрофизиологическойактивностимозга. Исследования пластичности и функциональной реорганизации головного мозга не позволяют предполагать каузальность только в одном направлении — от мозга к психике. Жизненный опыт и обучение в гораздо большей степени определяют организацию коры больших полушарий, чем это было принято считать в традиционной клинической психологии и медицине [Клиническая психология, 2002].
К психофизиологическим факторам психических расстройств относится общая физиологическая активность организма, влияющая на протекание психических процессов. Психофизиологическими факторами являются деятельность центральнойипериферической(автономной) нервнойсистемы, нервно-мышечнаяактивность, деятельностьсердечно-сосуди- стой, дыхательной, желудочно-кишечной, эндокриннойсистем. Все эти факторы связаны с процессами активации психики в условиях, побуждающих к кратковременным или стойким функциональным изменениям психической деятельности. Кпсихофизиологическимфакторамможноотнестидлительные перегрузки — соматические, эмоциональные, обусловленные болезнью, — которые приводят к нарушениям психической деятельностиврезультатеприписыванияимтойилиинойроли при субъективном восприятии человеком физиологических сигналовсвоегоорганизма. Используяпсихофизиологические параметры, можно увидеть изменения в переработке информации, которыеиграютрешающуюрольвклиникенекоторых психическихрасстройств, напримершизофрении, прикоторой наблюдаетсясниженноеторможениенерелевантныхситуации сигналов, проникающих в сознание и влияющих на психотическую симптоматику.
67
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
Личностныефакторысвязанысвлияниемприобретенных в ходе развития (социализации и воспитания) психологических черт, повышающих уязвимость перед возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностнойспособностью, обеспечивающейгибкуюадаптацию к различным стрессовым ситуациям, является способностьсовладаниясострессом(копинг). Совладаниесвязанос наличиемучеловекапсихическихсил, позволяющихоткрыто признавать имеющиеся проблемы с целью дальнейшего их разрешения. В психологии существуют различные теории, рассматривающие условия возникновения этой способности и акцентирующие внимание на разных аспектах ее формирования: психоанализ, теории социального научения, гуманистические концепции и др. В общем способность к совладанию связана с оценкой ситуации: способностью заметить критические изменения, с которыми нужно справиться, и способностью оценить имеющиеся внутренние и внешниересурсыдлярешенияпроблемы. Вместосовладания, ориентированного на решение, человек может прибегать к стратегии психологической защиты (совладание только на эмоциональном уровне).
Способность к совладанию чаще всего раскрывается в
понятии психологического типа личности: сочетании ха-
рактерологическихчерт, обеспечивающихэффективнуюили неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты формируются в опыте дет- ско-родительских отношений и в определенных стратегиях взаимодействия родителей и педагогов с детьми.
Другимиличностнымифакторами, возникающимивпроцессесоциализации, являютсяэмоциональнаястабильность, выносливость (под этим здесь понимается система представленийосебеимире, которыеподдерживаютчеловекаво взаимодействиисострессовымисобытиями), самоэффектив-
ность, локус контроля и др.
68
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
Ксоциально-психологическимфакторампсихическихрас- стройств относятся характеристики общения и межличностного взаимодействия, статусно-ролевые позиции в общении
ивзаимодействии, атакжесоциальныеустановки(аттитюды)
ипредставления. Они могут иметь разный уровень влияния на возникновение нарушений: прямое, опосредованное, модерирующее, дополнительное, поддерживающее.
Прямоедействиеоказываеттакойфактор, каксоциальная депривация(лишениеобщенияивзаимодействиясжелаемымиилинеобходимымидляличностисоциальнымиобъектами, лишение внимания со стороны других людей, изоляция). Но чаще всего социально-психологические факторы имеют значение опосредующих, модерирующих, дополнительных или поддерживающих влияний.
Изменение характеристик общения и взаимодействия у человека с отклонениями в психической деятельности чаще всегосвязаностем, чтосоциальноеокружениеориентировано надругие— стандартные, общепринятыеформыпроявления
отношенияиобращения. Поэтомусвойственныелюдямспсихическимиотклонениямиформыобщенияивзаимодействия не вписываются в стандартные правила, здоровые люди начинаютизбегатьобщениястакимилюдьми, отклоняющиеся люди в силу личностных особенностей не в состоянии гибко ответить на это избегание (или предотвратить его), что поддерживает и усугубляет их психологический дискомфорт (болезненность). Часто именно отсутствие взаимности поведенческих реакций и понимания («поддерживающей коммуникации») провоцирует дальнейшее развитие отклонений
ипревращение их в болезнь.
Вследствиенесоответствияпринятымправиламобщения и взаимодействия люди с психическими отклонениями рассматриваются окружающими как социально некомпетентные. При этом социальная компетентность содержательно охватывает не только социальное поведение, но и соответ-
69
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
ствие стандартам проявления в общении таких психических функций, как восприятие, мышление, память, воображение, эмоции. Таким образом, нарушения хотя бы в одной области психики с неизбежностью влекут (по принципу «падающего домино») нарушения во всех остальных сферах личности. Ярким примером этого является концепция возникновения поведенческихрасстройствулюдейсшизофренией. Имеются эмпирические основания полагать, что поведенческие нарушения у шизофреников возникают вследствие преобладания негативныхэмоциональныхсообщенийвихобщениисокружающими людьми (родственниками, персоналом клиник). Негативные эмоциональные сообщения могут передаваться только по одному из каналов коммуникации (вербальному или невербальному). В этом случае человек, страдающий когнитивными нарушениями, также реагирует не только на негативнуюинформацию, ноинанесогласованностьмодальности информации, поступающей по разным каналам общения. Провоцирующимиповеденческиерасстройстваявляются критическиекомментарии, враждебныезамечания, повышенное эмоциональное участие, подавляющие высказывания по отношениюкчеловеку, имеющемупсихическоеотклонение.
Отклонение от общепринятых стандартов психической деятельностииповедениязапускаетуокружающихпроцессы избирательноговниманиякчеловекусотклонениямиикпристрастным выводам в отношении наблюдаемого поведения, которым свойственна атрибуция — приписывание предполагаемых причин отклонения. Нередко именно в результате избирательности внимания и атрибуции то или иное отклонениеначинаютсчитатьболезнью. Обществонавешиваетна нестандартное поведение ярлык болезни, с которым связано исполнениебольнымопределенныхсоциальныхролей. Икак результатмыимеемделосфеноменом«самоисполняющихся пророчеств»: ожиданиенегативныхпоследствийотклонения приводит к их появлению.
70
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/