1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь, напротив, можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья.
Вопределении болезни существуют две точки зрения:
1)болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаютсякпрофессионалам, даиобъективныхстандартов функционирования человека не существует (во многих случаяхпрофессионалынемогутприйтикединомупониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез).
Понятиеболезнинестолькопредставляетсобойотражение объективногосостояниячеловека, скольковыступаетобщим
теоретическим и социальным конструктом, с помощью ко-
торогообычныелюдииспециалистыпытаютсяопределитьи понятьвозникающиенарушенияздоровья. Содержаниеэтого конструктаопределяетвидениепричинипроявленийболезни, атакженаправлениеисследованийилеченияразличныхрасстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считатьболезнью, азатемначинаютисследоватьилечитьее.
Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, можно выразить следующим образом (рис. 1).
Такимобразом, конструктболезнипредполагаеттакуюпоследовательность: причина— дефект— картина— следствия. Онявляетсяпрообразомдлявыдвижениягипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и
51
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либодефектвсамомчеловеке, который, всвоюочередь, вызван определенными для этого дефекта причинами.
Следствия болезни
(роль больного, жалобы, плохое самочувствие)
Собственно болезнь
(патологические изменения в индивиде, дефект)
Причины болезни
(биологические, психологические, социальные)
Рис.
Всовременноймедицинесуществуетдвемоделиболезни:
биомедицинская и биопсихосоциальная.
Биомедицинская модель болезни существует с XVII в.,
она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Ее характеризуют четыре основные идеи:
1) теория возбудителя;
2) концепциятрехвзаимодействующихсущностей— «хозяина», «агента» и окружения;
3) клеточная концепция;
4) механистическая концепция, согласно которой человек — это, прежде всего, тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.
Врамках этой модели нет места социальным, психологическимиповеденческимпричинамразвитияболезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и
52
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.
ВначалеХХв. биомедицинскаямодельбылаподвергнута пересмотруподвлияниемконцепцииобщегоадаптационного синдрома Г. Селье [Селье, 1979]. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительноеболезненное, ущербноеприспособление. Ктомужеприменительнокпсихическимнарушениямв адаптационноймоделисостояниеболезни(какдезадаптации иликакразновидностиадаптации) несоотноситсясособенностямиличностииситуации, вкоторойпроисходитнарушение психической сферы.
Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовались
[Кербиков, 1968].
Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце
70-х гг. ХХ в. [Engel, 1977]. Она основывается на системной теории, согласнокоторойлюбаяболезньестьиерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.
53
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
Воснове этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальныефакторы, актуализирующиеэтупредрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.
Воценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, со-
матическогоипсихологическогоблагополучия, радостижизни.
Этосубъективноесостояниеобеспечиваетсяследующимипси-
хологическимимеханизмами, обеспечивающимиздоровье:
1)принятие ответственности за свою жизнь;
2)самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;
3)самопонимание и принятие себя как синтез — процесс внутренней интеграции;
4)умение жить в настоящем;
5)осмысленность индивидуального бытия, как следствие — осознанно выстроенная иерархия ценностей;
6)способность к пониманию и принятию других;
7)доверие к процессу жизни — наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, этоумениеследоватьестественномутечениюпроцесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.
Врамкахбиопсихосоциальнойпарадигмыболезньрассматриваетсякактакоерасстройство, котороеугрожаетдисфункцией — неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, котороестановитсяпричинойзначимойдляличностиугрозы
54
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
существованиювконкретныхусловияхсреды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, котороенуждаетсявизменении(«имеетсяпотребность в лечении»). Потребность в лечении считается наличествующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносятущербпрофессиональнойработоспособности, повседневнойдеятельности, привычнымсоциальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.
Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (соци-
ального) поведения. Сэтимфеноменомоказываетсясвязанным интересныйсоциально-психологическийфакт, когдапростое навешивание«ярлыка» «больного» можетприводитьквозникновениюилипрогрессированиюужеимеющегосяучеловека нарушенияздоровья. Врезультатетакого«лейбелинга» (англ. labeling — навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационномудавлениюсостороныокруженияиспециалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потомучточеловекпринимаетнасебянавязаннуюемуроль«ненормального». Ончувствуетиведетсебякак больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают извнутреннейпредрасположенности, аявляютсяследствием иливыражениемнарушенныхсоциальныхсвязейиотношений (результатом жизни в «больном обществе»).
Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологииконструктаболезни(«комплексбиопсихосоциальныхпричин— внутреннийдефект— картина— следствия»)
55
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
имеютсяидругие— альтернативные— конструктыболезни. Во-первых, психическиеиповеденческиеотклоненияможно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психиче-
ские и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рас-
смотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальными различиями в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).
Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируютвниманиенатом, чтограницамеждусостояниями здоровьяиболезни, нормыипатологии, атакженашевидение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствиисдоминирующейвобществеинаукемодельюболезни. Стоитизменитьмодельболезни, какмногоеизтого, что сегоднясчитаетсяпсихическимзаболеваниемилипатологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструктболезнилишеннымпривычногосмысла, поскольку социальноеокружениеможетназвать«ненормальным» и«нуждающимсявизменении» любоеиндивидуальноеотклонениев психике и поведении личности, даже если отсутствует какойлибоявныйдефектвбиологическихмеханизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, чтодлямногихпсихическихболезнейиповеденческих нарушений установлена только корреляционная, а не при- чинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройстваиизменениямивморфофункциональнойоснове.
56
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфофункциональной основы могут быть обнаружены и у практическиздоровыхлиц. Правда, вэтомслучаесторонники доминирующего конструкта болезни постулируют т. н. «доболезненный» характер нарушений или «латентное» течение заболевания. Однакотогдамырискуеммаксимальносузитьпонятиездоровьядонесуществующейабстракции. Такойподход вклиническойпрактикеполучилназвание«нозоцентричного» (т. е. центрированного на болезни).
Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин «психические, личностные и поведенческие расстройства», который охватывает раз-
личные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова.
2.3.Проблема разграничения психологических феноменов
ипсихопатологических симптомов
Из вышесказанного можно сделать вывод, что простое наблюдение обнаруженных изменений в психической деятельности или поведении и оценка их как нарушений еще не являютсяоснованиемтрактоватьихвтерминахрасстройства или болезни. Внешне психологические феномены (индвиду- ально-личностные особенности функционирования) и психопатологические симптомы имеют значительное сходство. Как, например, разграничить подозрения в измене, которые являются следствием чувства ревности в качестве психологической реакции на ситуации общения и взаимодействия супругов, и бред ревности, который также проявляется в подобных подозрениях? Или как разграничить поведение человека, борющегося за справедливость, соблюдение прав людей и законов; сутяжничество, которое заключается в стремленииполучатьудовольствиеотпроцессаспоров, тяжбы, конфликтов ради самого принципа, а не ради результата;
57
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
бредотношения, которыйзаключаетсявтом, чтоокружающие негативноотносятсякчеловекуивсевремяхотятнанестиему вред, чтопроявляетсявестественномстремлениизащититься отвраждебногоокружениячерезобращениевсуд? Безанализа социальной среды, особенностей личностного развития и личностныхфакторов(переживания, мотивацияит. п.) поведенияразграничитьпсихологическиеипсихопатологические феномены практически невозможно.
Наиболее удачное решение этой проблемы было предложено К. Ясперсом в начале ХХ в. [Ясперс, 1996]. Опираясь на феноменологическую философию Э. Гуссерля, он пред-
ложил использовать феноменологический подход в клини-
ческой практике. Любое психическое состояние К. Ясперс рассматривал как феномен, т. е. как целостное переживание текущегомомента, вкоторомможновыделитьдванеразрывно связанныхмеждусобойаспекта: сознаниеокружающегомира (предметное сознание) и сознание себя (самосознание). Поэтомууврачаипсихологаестьдвапутиоценкипсихического состоянияпациента, обаизкоторыхявляютсяисключительно субъективными:
а) представление себя на месте другого (вчувствование, достигаемое через перечисление ряда внешних признаков психического состояния);
б) рассмотрение условий, в которых эти признаки оказываются связанными между собой в определенной последовательности.
Для разграничения психологических феноменов и психопатологических процессов важно обнаружить логику, по которой пациентом строятся причинно-следственные связи в предметном сознании (как он видит реальность) и между предметным сознанием и самосознанием (что считает необходимым делать в так понимаемой реальности). Из этого указанияК. ЯсперсаКуртомШнайдеромбылвыведенпервый принципразграничения[Менделевич, 1999]: психопатологи-
58
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
ческим симптомом признается лишь то, что может быть доказано таковым.
Доказательствостроитсянаосновеобщепринятыхзаконов логики(законтождества, закондостаточногооснования, закон исключенного третьего) с применением критерия достоверности(убедительности) ивероятностисприменениемрассужденияпоаналогии. Притакомподходесущественнымвдоказательствебудетненелепостьутверждения, араспределение спектравероятностиправильностиумозаключенияпациента наоснованииимеющихсяфактовисоциокультурныхусловий. СогласнопринципуК. Шнайдера, всегданеобходимосравни-
ватьдвелогики: внешнююлогикуповеденияпациентаилогику объяснения этого поведения самим пациентом. Тогда перед психологом ставится одна задача: доказать, на основании какихпризнаковонпризнаетсубъективнуюлогикупациента идущей вразрез с внешней логикой объяснения поведения.
Однойизнаиболееширокоприменяемыхдляразрешения этой задачи является модель дедуктивно-логических объяснений событий. Нормальное объяснение событий должно удовлетворять т. н. условиям адекватности:
—аргументы(основания, накоторыеопираетсяпсихолог илипациент), объясняющиесостояниеиповедениепациента, должныбытьлогическикорректны(т. е. недолжнынарушать формальных законов логики);
—события, описываемые пациентом, должны иметь эмпирическое содержание (или быть вероятными событиями при определенных допустимых обстоятельствах; степень вероятности в клинической психологии часто определяется попринципуаналогии— событиетемвероятнее, чембольше сходствавидитпсихологвтом, очемрассказываетпациент, с тем, чтобываетсбольшинствомдругихлюдей, атакжестем, что ему уже известно о рассказываемых вещах);
—утверждения пациента должны быть убедительно доказаны.
59
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
Как видно из характеристики условий адекватности, в клинической практике трудно найти людей, утверждения которыхмоглибыудовлетворятьпоследнемутребованию— убедительности. Кроме того, серьезным ограничением является указание на то, что оценка адекватности привязана к наличномузнаниюокаких-товещах, посколькузнаниечасто является неполным и постоянно изменяемым, конструируемым (т. е. ситуативно-условным, а не абсолютным).
В качестве дополнительных разграничивающих при-
знаков К. Ясперс предлагает выделять следующие:
—наличие явно привлекающих внимание характеристик поведенияиличностипациента(вычурность, демонстративность, эксцентричность);
—внезапность их появления в относительно короткий период времени (при этом подобные характеристики ранее в личности и поведении человека не присутствовали);
—появлениедополнительныхпозитивныхилинегативных продуктов психической деятельности, а также соматических явлений, которыесопровождаютсяразличныминеобычными толкованиями;
—снижениеуровнякритичности(частичная, отсроченная, вплоть до отсутствия).
2.4.Основные этапы и факторы возникновения психических
иповеденческих расстройств
Выделяют следующие основные фазы развития психоло-
гических нарушений: пре- и перинатальная (до и во время родов), фаза первичной социализации, фаза непосредственно перед возникновением расстройства (продромальная), дебют, фаза после возникновения расстройства.
Впервойфазе— доивовремяродов— критическоезначениедляпоследующегоразвитияпсихическихрасстройств имеютгенетическиефакторы(врожденныеособенностимозговых механизмов психической деятельности), воздействие
60
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/