1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
Поражение данного участка приводит к сенсорной афазии, заключающейсявневозможностивыделенияблизкихпозвучанию фонем. Больной не слышит разницы между словами «кора» — «гора». При этом намерение разобраться в смысле высказывания остается у него сохранным.
2.Понимание слова (предполагается, что эта функция обеспечивается в результате взаимодействия слухового и зрительногоанализаторов). Принарушенииэтоговзаимодействия звуковой образ слова перестает вызывать зрительный, поэтому узнавание его смысла грубо нарушается.
3.Пониманиезначенияцелойфразыилисвязногоречевого высказывания. Ввыполнениеданногоусловиявключенынесколько компонентов:
а) удержание в памяти всех элементов фразы, обеспечиваемое работой средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. При поражении этого участка мозгавозникаетакустико-мнестическаяафазия(невозможно удержать в памяти даже несколько слов);
б) симультанный синтез речевого высказывания, который связансработойвисочно-теменно-затылочныхотделовлево- го полушария мозга (у правшей). Поражение этого участка приводит к семантической афазии (нарушается понимание сложных логико-грамматических конструкций);
в) активный анализ наиболее существенных элементов высказывания (проявляется в понимании общего смысла высказывания, его контекста). Это условие обеспечивается за счет участия лобных долей мозга.
Следовательно, импрессивная речь представляет собой сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие различные структуры мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции
[Лурия, 2013; Хомская, 2005].
Основными звеньями экспрессивной речи, по мнению А. Р. Лурия, являются простейшая повторная речь (повторе-
191
Часть II. Основы нейропсихологии
ние звука, слога, слова) и называние. В повторной речи присутствует звуковой образец, в назывании его нет. В основе повторной речи лежат такие элементы:
—Четкоеслуховоевосприятие, обеспечиваемоеверхними отделамивторичныхзонвисочнойобластилевогополушария. Их поражение приводит к распаду фонематического слуха, что сопровождается дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное произношение).
—Четкая система артикуляции, в основе которой лежит функционированиенижнихотделоввторичныхзонпостцентральной(теменной) корылевогополушария(управшей). Их поражение ведет к афферентной моторной афазии (распад артикулем, замена близких по произношению артикулем, появление литеральных парафазий).
—Возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое, которая обеспечивается аппаратами нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к эфферентной моторной афазии, проявляющейся в патологической инертности речедвигательной сферы и появлению речедвигательных персевераций (заикание).
—Подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив, которое обеспечивается работой лобных отделов мозга. Их поражение приводит к тому, чтонужнаяпрограммазаменяетсяповторениемхорошо усвоенноговпрошломопытесловаилифразы(использование речевых стереотипов).
Называние как элемент экспрессивной речи включает в себя:
—Отчетливое зрительное восприятие, которое обеспе- чиваетсявисочно-затылочнымиотделамилевогополушария (у правшей). При поражении последних возникает оптическая афазия (больной не может назвать слово, поскольку не узнает его).
192
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
—Сохранность акустической структуры слова, которая обеспечивается благодаря функциям слухоречевых систем левой височной области. Их поражение при попытке назвать предмет приводит к обильным литеральным парафазиям.
—Нахождение нужного обозначения и торможение всех побочных альтернатив, которое связано с особенностями третичных (височно-теменно-затылочных) отделов левого полушария. Патологическое состояние последних приводит
камнестической афазии. Она проявляется в бесконтрольно возникающихвербальныхпарафазиях(заменанужногослова близкими по значению или по структуре словами).
—Подвижность нервных процессов, обеспечивающая легкость переключения на другое название.
Следовательно, и экспрессивная речь имеет сложную структуру, которая обеспечивается совместной работой разных отделов мозга [Там же].
Врезультателокальныхпораженийзадних, гностических областей левого полушария головного мозга (височные, те- менныеитеменно-затылочныеотделы) нарушаютсязвуковая структураслова, акустическийанализсловаизрительно-про- странственные схемы, лежащие в основе логико-граммати- ческих конструкций. Но все эти поражения ограничиваются нарушениями операционной структуры речи, не затрагивая речевую деятельность в целом. Поэтому у таких больных сохраняется намерение понять речь окружающих или сказать что-либо, а следовательно, сохраняется возможность компенсации дефекта.
Совсем иначе обстоит дело с организацией речевой деятельности. Ее структура, как известно, включает цель, мотив высказывания, выработку программы, выбор средств реализации деятельности и контроль за ее выполнением. Формированиенамерениявысказатьсясвязаносработойлобных структур мозга. При поражении передних отделов коры головного мозга нарушается актуализация предложений или
193
Часть II. Основы нейропсихологии
целого высказывания. У так называемых «лобных больных» отмечаетсяречеваяаспонтанность(отсутствиесамостоятельно возникающих высказываний). Помимо этого, поражение лобных отделов приводит к нарушению внутренней речевой схемы. Больные повторяют слова, называют предметы, но сформулировать элементарное словесное высказывание не могут. Этотдефектречиполучилназвание«динамическаяафазия». Онпроявляетсявнарушенииактивнойразвернутойречи. У больного сохранны повторная речь, называние, рядовая и автоматизированная речь, понимание речи, но отсутствует речевая схема предложения. Остается лишь диалогическая речь, сопровождающаяся эхолалиями, персеверациями и автоматизмами[Тамже]. Подэхолалиямипонимаютповторение больнымпоследнихсловизфраз, которыеонслышит. Персеверацииозначаютмногократноеповторениеодногоитогоже словаилифразы. Автоматизмыпроявляютсявиспользовании речевых оборотов на уровне речевых навыков.
Исследование речевых нарушений в нейропсихологии идет по пути изучения афазий. Под афазиями понимают нарушенияречи, возникающиеприлокальныхпораженияхкоры левогополушариямозга(управшей) ипредставляющиесобой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазиипроявляютсяввидераспадафонематической, морфологическойилисинтаксическойструктурысобственной речиприсохранностиэлементарныхформслухаидвижений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение. Эта речевая патология отличается от дизартрий (нарушениепроизношениябезрасстройствавосприятияречи на слух), аномий (трудности называния из-за расстройства межполушарного взаимодействия), алалий (расстройство речивдетскомвозрастеиз-занедоразвитиявсехформречевой деятельности).
В зависимости от нарушения при локальных поражениях мозга одного из факторов, на которых основана речевая
194
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
система, А. Р. Лурия разработал классификацию афазий [Лурия, 2013; Хомская, 2005; Цветкова, 2002]. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных, кинестетических, комплексных афферентаций) выделяют пять видов афазий — сенсорную, акустико-мнестическую, оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую; при нарушении эфферентных звеньев речевой системы — динамическую и эфферентную моторную афазии.
Сенсорнаяафазиявозникаетприпораженииверхнихотделоввторичныхзонвисочнойобластилевогополушария(зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова. Больной путает близкие по звучанию фонемы («Б — П», «Г — К»). В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как иностранную или вместо речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушениефонематическогослухаприводиткдезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непониманию речи в усложненных условиях. Наблюдается заменаоднихзвуковдругими(литеральныепарафазии), замена одного слова другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под диктовку), частичное нарушение чтения.
Акустико-мнестическаяафазиянаблюдаетсяприпораже-
ниисреднихотделоввторичныхзонвисочнойобластилевого полушария. Больнойправильнопонимаетобращеннуюкнему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до трех или двух единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи (скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестическойафазиисохраняетсяфонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова,
195
Часть II. Основы нейропсихологии
возникаютвербальныепарафазии, налицоснижениескорости переработки словесной информации.
Оптико-мнестическаяафазияимеетместоприпоражении задненижнихотделоввисочнойобластилевогополушария(у правшей). В основе лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, в силу чего больной не может правильно назвать предмет. А. Р. Лурия и его сотрудники доказали, что в этом случае распадаются преимущественно зрительно-мнестическоезвеноречевойсистемы, связимежду зрительным образом и его наименованием. У больных нарушаетсяспособностьизображенияобъекта, вихописаниях отсутствуют зрительные образы.
Афферентная моторная афазия появляется вследствие поражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции звуки («д» — «л» — «н»), например: «халат» — «хадат» и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.
Семантическая афазия связана с областью стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария (третичные зоны коры). А. Р. Лурия установил, что у таких больных нарушается понимание определенных логикограмматическихконструкций: тех, которыеотражаютодновременный симультанный анализ и синтез явлений, когда для понимания выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. Больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов («круг под крестом» или «круг над крестом»), слова ссуффиксами, сравнительныеотношения(длиннее, светлее
196
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
и т. п.), конструкции родительного падежа (отец брата, брат отца), временные конструкции («прежде чем позавтракать, я прочитал газету»), пространственные конструкции (не понимает, что правильно — «Земля освещает солнце» или «Солнце освещает землю»). Как правило, эта форма афазии сопровождаетсядефектамисчетныхопераций(акалькулия).
Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижнихотделовпремоторнойобласти(зонаБрока). Распадаетсядвигательнаясторонаречевогоакта, нарушаетсячеткая временнаяпоследовательностьречевыхдвижений, больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.
Динамическая афазия связана с поражением средне- и заднелобныхотделовкорылевогополушария. Восновеэтой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или развернутой) организацииречевоговысказывания. Убольныхстрадаетвнутренняясхемаречевоговысказывания, егозамысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается эхолалия, персеверация слов и использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз.
Афазии возникают при поражении разных уровней организации речи, связаны с состоянием других психических процессов (восприятия, памяти, представлений), а также с эмоционально-волевой сферой личности. Поэтому возникновениеафазийприводиткдезинтеграциивсейпсихической сферы. Специальные исследования изменения личности при афазияхвыявилиихспецификуприразныхееформах[Цвет-
197
Часть II. Основы нейропсихологии
кова, 2002]. Таким образом, афазии следует рассматривать какмногофакторноеявление, связанноесовсейпсихической сферой личности.
6.4. Нейропсихология внимания
Как известно, в психологии не существует единой точки зрениянапроблемувнимания. Этопроявляетсяивопределениивниманиякакпсихическогоявления, ивобъясненииразличныхвидовиуровнейвнимания. Еготрактуютикаксенсорныйфеномен, икакфактор, обеспечивающийселективность протеканиявсехпсихическихпроцессов(С. Л. Рубинштейн),
икакфактор, способствующийселективностинетолькопсихическихпроцессов, ноиэмоционально-волевых. Последняя точка зрения, как считает Е. Д. Хомская, в большей степени отвечает современным представлениям и поэтому лежит в основенейропсихологическогоподходаквниманию[Хомская, 2005]. Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется определенной избирательностью: из всей информации человек выбирает наиболее сильную или существенную, соответствующую интересам и намерениям. Этуизбирательностьпринятоназыватьвниманием, понимая поднимтотфактор, которыйвыделяетсущественныедляпсихическойдеятельностиэлементы. Существуетпроизвольное
инепроизвольное внимание (непосредственная ориентировочная реакция) [Там же].
Ещенедавносчиталось, чтовниманиенесвязаноскакимитоопределеннымиструктурамимозгаичтоегонарушение(в видеослабления, сниженияобъема, нарушенияконцентрации
ит. д.) проявляется у любого больного человека, независимо от локализации поражения мозга. А. Р. Лурия рассматривал вниманиекаксложнуюфункциональнуюсистему, ворганизациикоторойпринимаютучастиеразличныеструктурымозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции. Нейропсихологические исследования позволили
198
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
выделить нарушения внимания, характерные для больных с поражением неспецифических структур мозга:
—Нижниеотделыретикулярнойформации(уровеньпродолговатогомозгаисреднегомозга) являютсяосновнымимеханизмамипереходаотснакбодрствованиюиобеспечивают элементарныеформывнимания(генерализованноесостояние внимания). Приихпоражениивозникаетбыстроеистощение, резкоесужениеобъемаинарушениеконцентрациивнимания
влюбомвидедеятельности. Можетбытькомпенсированопри усилении речевого контроля.
—Уровеньдиэнцефальныхотделовмозгаилимбической структуры обеспечивает уровень активности. Кроме того, гиппокамп содержит нейроны, отвечающие на модальноспецифическиераздраженияипроводящиесличениестарых иновыхраздражителей. Врезультатеониобеспечиваютреакцию на новые сигналы или их свойства, наряду с угашением реакции на старые, уже привычные раздражители. Поэтому гиппокамп выполняетроль«фильтрующегоаппарата», которыйнеобходимдляизбирательныхреакцийнаспецифические раздражители.
—Лобныедоли(медиобазальныеотделымозга) обеспечиваютторможениереакцииналюбыепобочныераздражители исохранениенаправленногопрограммированногоповедения (произвольное внимание).
Принарушениирассмотренныхотделовмозганаступают следующие дефекты внимания:
—При поражении ретикулярной формации ухудшаются все свойства внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, распределение). В тяжелых случаях больные находятся в полусонном состоянии, посторонние раздражители вплетаются в течение их мыслей, сознание становится спутанным.
—Припоражениигиппокампанетотчетливыхнарушений гнозисаипраксиса, нонаблюдаютсявыраженныенарушения
199
Часть II. Основы нейропсихологии
избирательности. Они проявляются в повышенной отвлекаемости больного, быстром прекращении активной деятельности, легком всплывании ассоциаций.
— Припоражениилобныхотделовмозгаориентировочные реакции могут быть сохранны и даже патологически усилены, возникает рассогласование между резко ослабленным произвольным вниманием и патологическим усилением непроизвольного. Утакогобольногонельзявызватьустойчивое произвольное внимание по речевым инструкциям [Лурия, 2013; Хомская, 2005].
6.5.Нейропсихология памяти
Внейропсихологии память рассматривают как сложную функциональную систему, в организации которой принимает участие целая система совместно работающих аппаратов мозговойкорыинижележащихобразований. Каждыйизэтих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестическихпроцессов, поэтомуразрушениеилипатологическоесостояниелюбогоизнихнеизбежноскажетсянамнестическойдеятельностивцелом. Нарушенияпамятибывают самыеразнообразные. Выделяютгипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависетьоттого, какоеименнозвенопострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствиемкаких-либозаболеваний. Длягипермнезиихарактерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Это явление подробно описано А. Р. Лурия на примере репортера Н. Шершевского в «Маленькой книжке о большой памяти» [Лурия, 1968]. Парамнезия — это особое состояние, когдачеловекиспытываетощущение«знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в
200
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/