1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
тернаотносительнаясохранностьэлементарныхзрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы. Изучениемзрительныхагнозийуспешнозанимались О. Зангвилл, А. Р. Лурия, Г. Л. Тэйберидр. Ноихисследования посвящены в основном описанию симптоматики нарушений при поражении вторичных зон затылочной коры, механизмы жеэтихнарушенийпокаещеизученынедостаточно[Хомская, 2005]. Поэтому существующая классификация зрительных агнозий основана на том, что именно не воспринимает больной. Большинствоавтороввыделяютследующиешестьформ нарушениязрительногогнозиса[Лурия, 2013; Хомская, 2005].
Предметная агнозия возникает при поражении нижней части вторичных зон затылочной коры. При этом нарушении больной может описать все признаки предмета, но не понимает смысл изображения в целом, не узнает предмет. Втакойгрубойформепредметнаяагнозиянаблюдаетсялишь при одновременном поражении нижних отделов вторичных зон височной области левого и правого полушарий. В этом случаебольнойведетсебякакслепой, хотяивидитпредметы. Он постоянно ощупывает их и ориентируется на слух. При одностороннем поражении данная агнозия проявляется при распознавании в затрудненных условиях (контурное, перечеркнутое, наложенное изображение).
Лицеваяагнозия(прозопагнозия) возникаетприпоражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры правого полушария. Больные не могут различать человеческие лица или их фотографии. При грубой форме лицевой агнозии не различаютмужскиеиженскиелица, детскиеивзрослые, лица своих родных и близких.
Буквенная агнозия возникает при поражении нижних отделоввторичныхзонзатылочнойкорылевогополушария, на границе затылочной и височной коры (у правшей). При этом больные правильно копируют буквы, но не могут их узнать
181
Часть II. Основы нейропсихологии
иназвать, врезультатераспадаетсянавыкчтения(первичная алексия).
Оптико-пространственная агнозия характерна для по-
ражения верхних отделов вторичных зон затылочной коры и сопровождаетсянарушениемориентировкивпространственных признаках окружающей среды и изображений объектов (нарушается лево-правая ориентировка, самостоятельность рисунка, поскольку рисует все отдельно, иногда возникают трудностичтениябуквспризнаками«лево— право», например, «К» — «Я»). Вгрубыхслучаяхнарушаетсяориентировка
ив верхне-нижних координатах.
Симультаннаяагнозияхарактеризуетсясужениемобъема зрительного восприятия, больной не может одновременно восприниматьдвапредмета, воспринимаеттолькоотдельные фрагменты изображения. Поэтому он не в состоянии поставитькарандашомточкувцентркруга, таккаквидитиликруг, или карандаш.
Цветовая агнозия проявляется в том, что больные различают цвета, но не говорят, в какой цвет окрашены предметы. Они не могут назвать предметы определенного цвета, у них отсутствует обобщенное представление о цвете, и они затрудняются его классифицировать. Это связано с трудностями категоризации цветов, с образованием определенных цветовых групп.
Согласно теории системной динамической локализации высших психических функций, зрительное восприятие представляет собой сложную функциональную систему, включающую несколько компонентов, в организации которых принимают участие разные структуры мозга. Выделяют следующие уровни организации зрительных перцептивных процессов: анализ зрительной информации (обеспечивается первичными отделами затылочной коры), синтез зрительной информациивцелостныйзрительныйобраз(осуществляется вторичными отделами затылочной коры). Вторичные зоны
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
являются аппаратами, осуществляющими исполнительную часть перцепторной деятельности, поэтому их поражение затрудняет зрительный синтез, но не лишает перцепторную деятельность направленного и осмысленного характера. Больной старается разобраться в значении фрагментов зрительной информации и может компенсировать свой дефект с помощью рассуждений, зрительно-пространственная организация выполняется задними третичными зонами мозга. Включение внезрительных компонентов (кожно-кинестети- ческие ощущения, вестибулярный анализатор) обеспечивает пространственный анализ зрительной информации, организация перцепторной деятельности обеспечивается лобными отделамикорыбольшихполушарий. Припоражениилобных долей больные воспринимают и узнают простые изображения, буквы, читаютсловаидажефразы, нострадаетактивная перцепторная деятельность. Больной заменяет адекватную оценку ситуации оценкой непосредственного впечатления.
Процессзрительноговосприятияявляетсясложнойфункциональной системой, опирающейся на совместную работу целого комплекса корковых зон, каждая из которых вносит собственный вклад в построение активной перцепторной деятельности [Там же].
В основе слухового восприятия лежит работа слухового анализатора. Егопериферическийконецначинаетсявкортиевоморгане, расположенномвулиткевнутреннегоуха. Отдельныеучасткиэтогоорганавозбуждаютсявответнаразличные по высоте колебания. Возбуждения идут по слуховому пути, частично перекрещиваются во внутреннем лемниске, прерываются во внутреннем коленчатом теле и заканчиваются в первичныхзонахвисочнойкоры, расположенныхвизвилине Гешля. Особенностями слухового проводящего пути является его соматотопическая организация и отсутствие полного представительства каждого уха в одном, противоположном полушарии.
183
Часть II. Основы нейропсихологии
Корковый конец слухового анализатора (первичные зоны височнойкоры) состоитпреимущественноизшестиичетырех слоевкоры, обладаетмодальнойспецифичностьюивыполняетфункциюприемаианализаслуховойинформации. Иными словами, первичные зоны височной коры обеспечивают такие элементарные функции, как острота слуха и восприятие тон-шкалы (восприятие звуков определенной высоты). При одностороннем поражении первичных зон височной шкалы нет выпадения слуха, но наблюдается повышение порогов слухового ощущения в условиях затрудненного восприятия (на противоположном ухе) [Там же].
Вторичные зоны височной коры расположены в наружных отделах височной доли, состоят из нервных клеток с короткими аксонами, сохраняют модальную специфичность и обеспечивают синтез слуховых раздражений в целостный слуховойобраз. Принятовыделятьнеречевой(предметный) и речевой слух. Эти системы имеют общие подкорковые механизмы, нонауровнекорыразличаются. Ониобеспечиваются за счет основных функций вторичных зон височной области коры больших полушарий:
—дифференциация комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздражителей (выделение предметных звуков) ипоследовательныхсерийзвуковысотныхотношений или ритмических слуховых структур;
—синтез речевых звуков. Чтобы различить звуки речи, необходимо кодировать их соответственно фонематической системе, выделяя смыслоразличительные фонематические признаки. Данная функция обеспечивается вторичными зонами височной области левого полушария [Там же].
Поражение вторичных зон височной области приводит к нарушению целостности слухового восприятия, которое в зависимости от места поражения может проявляться в виде:
1)слуховой агнозии, возникающей при повреждении как левого, так и правого полушария. Проявляется данное на-
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
рушение в том, что страдает понимание предметных звуков. Больной слышит звуки, может отличить один от другого, но неможетназватьихисточник. Хотябольныемогутразличать звукиповысоте, интенсивности, длительностиитембру, они не имеют для них никакого смысла;
2)сенсорнойамузии, характернойдляпораженияверхних отделоввторичныхзонвисочнойобластиправогополушария. Нарушается способность узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал,
атакже отличать одну мелодию от другой. При грубых нарушенияхмогутвозникатьболевыеощущенияпривосприятии мелодий;
3)речевой акустической агнозии (сенсорной афазии),
проявляющейся при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария. При этом сохранна острота слуха, нет выпадения тон-шкалы, но больные не различают фонематические признаки речи (путают близкие по звучанию фонемы: «Б — П», «Г — К»). При массивных поражениях вместо речи слышат неречевой шум (шум моря, шорох листьев и т. п.);
4)акустико-мнестической афазии (нарушение слухоре-
чевой памяти), которая возникает при поражении средних отделоввторичныхзонвисочнойобластилевогополушария. Дефект заключается в том, что больной не может удержать в памятидаженебольшуюсериюзвуков: «дом— лес— стол». При повторении первое слово уже забывается;
5)нарушенияинтонационнойстороныречи, чтосвязанос поражением правой височной области. Больные не различают речевых интонаций, невыразительны в своей речи, плохо различают мужские и женские голоса, не узнают знакомые голоса.
Согласно представлениям о синдромном анализе нарушений высших психических функций, поражение одного участка мозга приводит к первичному нарушению психиче-
185
Часть II. Основы нейропсихологии
ской функции. Это, в свою очередь, вызывает расстройство всехфункциональныхсистем, вкоторыеонвходитвкачестве составного компонента. Расстройство речевого (фонематического) слуха приводит к нарушению всех психических функций, так или иначе с ним связанных [Лурия, 2013]. Эти нарушения, имеющие вторичный, или системный, характер, получили название «синдром височной афазии» и включают
всебя следующие симптомы:
—Расстройство понимания речи. Невозможность различать близкие фонемы приводит к затруднению понимания устной речи: путая близкие по звучанию фонемы, больной не понимает отдельные слова (при утяжелении поражения начинает воспринимать родную речь как иностранный язык или как неречевой шум).
—Затруднения в назывании предметов: перестает с легкостью припоминать нужные слова (возникают обильные литеральныепарафазии). Например, припопыткепроизнести «колос» у больного получается «голос», «хорост», «горст».
—Расстройство экспрессивной речи: не имея опоры в фонематической системе, больной плохо владеет связной речью, она представляет бессвязный набор слов.
—Распад письма: поскольку больные не могут выделить фонемы и проанализировать сложный состав слова, то не могут найти и нужный звуко-буквенный состав слова.
—Частичное нарушение чтения: нарушено чтение мало встречающихся слов при сохранности автоматизмов.
—Нарушениевербальногомышления: проявляетсявтом, что больные не могут удержать в слухоречевой памяти последовательность операций.
Все эти нарушения возникают при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (у правшей).
Кожно-кинестетическая, или общая, чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствитель-
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
ности, поскольку ее отсутствие несовместимо с жизнью. Не чувствуя порезов, охлаждения или ожогов, человек может легко погибнуть от кровопотери, переохлаждения и пр. Нарушение кинестетических ощущений приводит к расстройству движений. Это сборное понятие, включающее кожную и кинестетическую чувствительность. К кожной относят ощущения от рецепторов, расположенных в коже: тепловые (цилиндрическиерецепторыРуффини), холодовые(колбочки Краузе), тактильные(корзинчатыесплетенияительцаМейснера), болевые(свободныенервныеокончания) ивибрационнуючувствительность, обеспечиваемуюсовместнойработой всех рецепторов.
Кинестетическаячувствительностьвключаетощущенияот сокращениямышц(мускульныеверетена), сменыположения суставов (паччиниевы тельца) и разной степени натяжения сухожилий (сухожильный орган Гольджи). В итоге кожа и опорно-мышечныйаппаратпредставляютсобойперифериче- скийотделкожно-кинестетическогоанализатора, самогобольшого анализатора у человека. Рецепторы в этом анализаторе расположенынеравномерно: максимальноеколичество— на ладони, в коже вокруг рта, на языке, минимальное — в средней зоне спины. Но при этом на каждом участке кожи одновременно представлены все виды кожной чувствительности.
Проводящие пути кожно-кинестетического анализатора представляют собой волокна типа А, В и С, которые проводятразныевидычувствительностииразличаютсяпостепени миелинизации, а значит, по диаметру и скорости проведения возбуждения. Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметроколо8–12 мк, скоростьпроведениявозбуждения— 120 м/с, проводят тактильные и кинестетическиеощущения. Волокна типа В имеют относительно тонкую миелиновую оболочку, меньший диаметр, скорость 15–20 м/с, проводят температурныеиболевыераздражения. УволоконтипаСнет миелиновой оболочки, наименьший диаметр, скорость —
187
Часть II. Основы нейропсихологии
0,5–15 м/с. Как правило, они проводят болевые и частично температурные раздражения.
Корковый конец кожно-кинестетического анализатора представляет собой первичные зоны теменной коры, имеет соматотопическую организацию и отличается модальной специфичностью, выполняяфункциюприемаианализакож- но-кинестетическихраздражений. Припоражениипервичных зонтеменнойкорывозникаетявлениеанестезии— снижение илипотерячувствительностинавсейконтралатеральнойполовине тела или в его отдельных участках (так называемые «чувствительные скотомы»).
Вторичныезонытеменнойкорыобеспечиваютсинтезкож- но-кинестетическихощущений. Приихпоражениивозникают более сложные по своей симптоматике тактильные агнозии (нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности). Вторичныезонытеменнойобластикорыбольшихполушарий занимаютбольшуюплощадь, и, взависимостиотлокализации очагапоражения, выделяютсядвасиндрома: нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменнойсиндромвозникаетприпоражениинижних постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительстварукиилица. Онвключаетвсебяследующие симптомы: астереогноз(тактильнаяпредметнаяагнозия), когда больнойнеузнаетпредметынаощупьприсохраннойсенсорной основе восприятия; тактильная агнозия текстуры объекта (в этом случае больной не узнает качество материала (шероховатость, гладкость, мягкостьи т. п.); пальцевая агнозия, при которойнарушаетсявозможностьузнатьиназватьпальцырук на противоположной руке (с закрытыми глазами); тактильная алексия(припоражениилевогополушария), проявляющаясяв том, чточеловекструдомузнаетцифрыилибуквы, написанные на кисти руки. Эта способность тактильного опознания букв появляется после обучения грамоте.
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
Верхнетеменной синдром возникает при поражении вторичных зон теменной коры, примыкающих к первичным зонам, куда поступает информация от всего тела. Для него характерна соматоагнозия (нарушение схемы тела), которая проявляетсяврасстройствеузнаваниячастейтела, ихрасположенияпоотношениюдругкдругу, особенноприпоражении правого полушария (больной игнорирует левые конечности, «теряет» их, увеличивает, уменьшает, удваивает) [Там же].
6.3. Нейропсихология речи
Нейропсихологиязанимаетсяизучениемразличныхформ нарушенияречиприлокальныхпораженияхмозга, опираясь на теоретические положения, разработанные А. Р. Лурия, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой. Речь рассматривается как речеваясистема, каксовокупностьречевыхфункций, объединенныхвединоецелое[Хомская, 2005; Хомская, 1997]. Вкачестведвухсамостоятельныхвидовречивнейропсихологии выделяют импрессивную (понимающую) и экспрессивную (выражающую) речь, которыеимеютразноепсихологическое строение. Импрессивнаяречь— процесспониманияречевых высказываний, как устных, так и письменных, начинается с восприятия потока чужой речи, затем идет декодирование этогопотокадоречевойсхемы, выделениечерезвнутреннюю речь общей мысли высказывания и понимание его мотива. Экспрессивная речь — процесс высказывания с помощью языка — начинается с мотива высказывания, формирования программы высказывания, после чего общая мысль перекодируется с помощью внутренней речи в речевые схемы, а затем — в развернутую речь.
Сточкизрениялингвистикивречивыделяютследующие единицы: фонемы, лексемы и семантические единицы. Под фонемами понимают смыслоразличительные звуки речи. В русском языке фонемами являются гласные и согласные звуки, а также такие их характеристики, как звонкость —
189
Часть II. Основы нейропсихологии
глухость, твердость — мягкость, благодаря чему, например, слова«был», «бил», «быль» и«биль» врусскомязыкеимеют совершенно разные значения. В то же время длина гласного звука, играющая в английском и немецком языке смыслоразличительную функцию, в русском воспринимается как варианты одного и того же слова. Лексемы — это слова или фразеологическиесочетания, обозначающиеотдельныепредметыилиявления. Семантическиеединицыпредставляютсобойобобщенияввидесистемыслов, обозначающихпонятия. Другимисловами, речьимеетфонематическую, лексическую и семантическую структуру.
Выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности, или подсистемы: устная и письменная речь (экспрессивная речь) и понимание устной и письменной речи (импрессивная речь). Каждая из выделенных подсистем выполняет разные функции, имеет свои особенности организации, а также различные сроки формирования. Эти различия в генезисе и психологической структуре находят свое отражение и в мозговой организации различных видов речевой деятельности.
Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев, в ней принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный. Каждый из них вноситсвойвкладворганизациюречевойдеятельностивцелом. Выпадение любого из этих звеньев приводит к нарушению речи, ноособенностинарушениязависятоттого, какоеименно звено пострадало.
ПоутверждениюА. Р. Лурия, дляорганизацииимпрессивнойречи(декодированиявоспринимаемойречи) необходимо соблюдение следующих условий [Лурия, 2013]:
1. Четкое выделение фонематических признаков речи. Обеспечивается работой верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария мозга (зона Вернике).
190
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/