1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 5. Введение в теоретические основы нейропсихологии
16.Федотов А. Ю. Клиническая психология. Ч. 1, 2. —
М., 2001.
17.Хомская Е.Д. Нейропсихология. СПб.: Питер, 2005.
18.Нейропсихологияиндивидуальныхразличий/ Е. Д. Хом-
ская [и др.]. — М., 1997.
Часть II. Основы нейропсихологии
Раздел6. Отдельныевопросынейропсихологиивысших психическихфункций
6.1. Возможности восстановления высших психических функций методами нейропсихологии
Врезультате разного рода травм или заболеваний мозга
учеловека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психическихфункций. Этапроблемаимеетдолгуюисторию. Л. С. Выготскийсправедливоотметил, чторешениепроблемы восстановленияВПФвсегданаходилосьвзависимостиоттех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которыеимелиместовсоответствующийпериод[Выготский, 2004]. Так, узкиелокализационистыутверждали, чтопострадавшаяфункцияневосстанавливается, аантилокализационисты, наоборот, рассматриваливозможностьспонтанноговосстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмамимозгавернутьсякнормальнойжизни. Вопросовозможностивосстановлениявысшихпсихическихфункцийбыл принципиально пересмотрен А. Р. Лурия, который заложил основывосстановительногообученияспомощьюперестройкифункциональныхсистем. Онопиралсянаположениеодезинтеграциипсихическихпроцессов, выдвинутоеанглийским неврологом Дж. Х. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению, при локальных поражениях мозга функция не выпадаетполностью, анаступаетеедезинтеграция, выпадает (илинарушается) лишьоднозвено(фактор), распадкоторого иведетксистемномудефектуфункции. Очаговоепоражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводиткнарушениюработывсейсистемы. Однако
172
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
функциональнаясистемаможетвосстанавливаться, есливнее будут включены новые, сохранные звенья.
ВгодывойныА. Р. Лурияидругимисоветскимипсихологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехибылисвязанысвосстановлениемречиипамяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методикавосстановительногообучения, вкоторомнуждаются больные, перенесшиеинсульт, различногородатравмымозга, аневризмы и т. д. [Выготский, 2004; Хомская, 2004].
Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результатесамыхразныхпричин(травм, опухолей, кровоизлияний), имеетсложноестроение. Некоторыенервныеэлементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другиежеостаютсясохранными, нофизиологическиприходят в состояние инактивации — блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновенияочагапоражения, еголокализации, величины могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.
Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурияуказалнанескольковозможныхситуаций, которые способны привести к спонтанному восстановлению:
— Если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функциявосстанавливаетсяпомеханизму«диашиза» (вслед-
173
Часть II. Основы нейропсихологии
ствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениямиотекаинабухания, гемодинамическимисдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятсявинактивномсостоянии. Помереликвидацииэтих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде.
—Перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещениеразрушенныхучастковмозговойтканисоседними).
—Переходфункции«вниз», ксистемедвигательныхподкорковыхэлементовданногополушария, илиперемещениек соответствующим зонам правого полушария.
Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющихнавозможностьспонтанноговосстановлениявысшихпсихическихфункций[Хомская, 2004]: этиологияпоражения, еголокализация, обширность, исходнаястепень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.
Растормаживание функций предполагает восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр. [Цветкова, 2005].
Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий, получилназвание«викариат». Долгоевремяданныйпутьсчитался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Дж. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на
174
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
длительное время изменяется возбуждение симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальныефокусы»). Всякаяработамозгавовлекаетфактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работенепосредственнодействующегополушария, пустьина особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (У. Пенфилд, Л. Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.
Другой способ — восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил такжеприемывнутрисистемнойимежсистемнойперестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л. С. Цветкова, данныйспособвосстановлениявысшихпсихическихфункций оказалсясамымэффективным, хотяиоченьтрудоемким[Там же]. Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентацийфункциональнойсистемы, которыеимелисьв онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступивместоведущимафферентациям. Восстановлениевысших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, посколькустрадаетслуховаяафферентация. Письмо можетбытьвосстановлено, еслибудутактуализированызри- тельно-пространственные представления, зрительный образ слова, которыйнадонаписать. Этизрительно-пространствен- ные афферентации входят в функцию письма на начальном
175
Часть II. Основы нейропсихологии
этапе, но постепенно уходят в тень. Межсистемная перестройкапредполагаетвключениевфункциональнуюсистему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию [Там же]. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетиче- скогоанализатораменяетеесостав, нопозволяетобеспечить исходную задачу — чтение информации.
В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновениящадящейустановкибылоописаноА. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях можетвозникнутьпсихогеннаяреакция, врезультатекоторой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личностизаторможеннуюфункциюможновключитьвсистему активно действующих процессов [Там же].
Современныепредставленияовысшихпсихическихфункциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановленияпозволилиА. Р. Луриясформулироватьглавныезадачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функциикакпсихическойдеятельности, анеприспособление больного к дефекту, и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.
Л. С. Цветковаописываетрядпринциповвосстановительногообучения, разработанныхподруководствомА. Р. Лурия, условно разделив их на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические принципы. К первым, психофизиологическим, относят:
— Принцип квалификации дефекта (нейропсихологическийанализнарушеннойфункцииивыявлениеегомеханизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения).
176
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
—Принцип использования сохранных анализаторных системвкачествеопорыприобучении. Врядеслучаевпораженноезвенофункциональнойсистемыможетбытьзаменено сохранным.
—Принцип опоры на разные уровни организации психическихфункций. Вданномслучаевосстановительноеобучениедолжноучитыватьналичиеразныхуровнейорганизации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций для их восстановления.
—Принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект).
—Принципконтроля, исходящийизположенияотом, что лишьпостоянныйпотокобратнойинформацииобеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременнуюкоррекциюдопускаемыхошибок(П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия).
К психологическим принципам относятся:
—Принципучеталичностибольного. Восстановительное обучениедолжноисходитьиззадачлечениячеловека, восстановлениянарушеннойфункцииубольного, аследовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности.
—Принципопорынасохранныеформывербальнойиневербальнойдеятельностибольного. Опоранапрошлыйопыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, болеенизкийидоступныйуровеньееосуществления.
—Принцип опоры на предметную деятельность. Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях.
—Принцип программированного обучения, предусматривающий разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения.
177
Часть II. Основы нейропсихологии
И, наконец, психолого-педагогические принципы:
—Принцип «от простого к сложному». При этом главное — определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст.
—Принципучетаобъемаистепениразнообразияматериала(вербальногоикартиночного). Объемнедолжензагружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным.
—Принцип учета сложности вербального материала. Он требуетучитыватьобъективнуюисубъективнуючастотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста.
—Принцип учета эмоциональной сложности материала, который должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.
Л. С. Цветкова, опираясьнасвойопыт, подчеркиваетнеобходимостьсистемногопримененияметодоввосстановительногообучения, обеспечивающихкомплексноевоздействиена дефективосстановлениеповедениявцелом. Практикапоказала, чтоизолированныеметодилиприеммогутпривестилишь
кчастичномуималоустойчивомуэффекту, квосстановлению изолированной операции, а не функции в целом [Там же].
6.2. Нейропсихология восприятия
При нейропсихологическом анализе нарушений ВПФ, предложенном А. Р. Лурия и его учениками, следует учитывать все симптомы, возникающие при поражении разных уровней анализаторных систем. Е. Д. Хомская выделяет два типа расстройств, возможных при повреждении работы различных анализаторных систем: относительно-элементарные сенсорныерасстройства, отражающиенарушенияразличных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, тон-
178
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
шкала и пр.), и более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы, предмета, звуков речи и пр.). Первый тип расстройств возникает при повреждении анализаторных систем и первичных зон коры больших полушарий, второй — при поражениивторичныхзонкоры. Гностическиерасстройства, возникающие в этом случае, носят название «агнозия». В зависимостиотлокализациипоражениямогутбытьзрительные, слуховые, тактильные агнозии.
Зрительные ощущения и восприятие связаны в первую очередь с функционированием зрительного анализатора. Затылочные отделы новой коры представляют собой корковый конец зрительного анализатора, поскольку здесь заканчиваютсяволокна, идущиеотсетчаткиглаза. Этиволокнасначала идутвсоставезрительногонерва, частичноперекрещиваются
вхиазме, продолжая свой путь в зрительном тракте. Причем зрительныйтрактправогополушариявключаетволокна, передающие возбуждение от левых половин зрительных полей и левого и правого глаза, зрительный тракт левого полушария, соответственно, — от правых половин полей зрения обоих глаз. Волокназрительноготрактазаканчиваютсявнаружном коленчатом теле, где начинается новый зрительный путь, который веером располагается внутри височной области — зрительное сияние (или пучок Грациоле) — и заканчивается
впервичном поле затылочной коры. Зрительный нерв, зрительныйтрактизрительноесияниеимеютсоматотопическую организацию, в случае их поражения возникает выпадение определенных частей зрительного поля (гемианопсия) или слепое пятно (зрительная скотома).
Первичные зоны затылочной коры занимают самую большую площадь по сравнению с другими первичными зонами, имеют соматотопическую организацию, обладают модальной специфичностью и выполняют функцию приема и анализа зрительной информации, обеспечивая тем
179
Часть II. Основы нейропсихологии
самым элементарные зрительные функции (остроту зрения и цветоощущение). Поражение первичных зон затылочной коры одного полушария не оказывает серьезного влияния на работу высших психических функций. Оно приводит лишь к частичным нарушениям полей зрения (гемианопсиям или скотомам), которые затрудняют зрительное восприятие, но хорошо компенсируются как функциональной перестройкой сетчатки, так и движением глаз. Исключение составляет поражениепервичныхзонзатылочнойкорыправогополушария (для правшей). В этом случае больной не замечает дефектов полей зрения и никак не компенсирует их движением глаз, относянедостаткизрениянасчетпредъявляемогоматериала (правосторонняяфиксированнаягемианопсия) [Лурия, 2013; Хомская, 2005]. Применеегрубыхпораженияхпервичныхзон затылочнойкорывозникаетчастичноевыпадениезрительных функцийввидеизмененияцветоощущенийифотопсий(яркие вспышки, искры).
Вторичные отделы затылочной коры надстроены над первичными и значительно отличаются от последних как по строению, так и по выполняемым функциям. Они состоят из нейронов с короткими аксонами, которые не связаны непосредственно с волокнами, идущими от сетчатки, сохраняют модальнуюспецифичностьиосуществляютинтегрирующую функцию, обеспечивая синтез зрительных раздражений в целостный зрительный образ.
Результаты клинических наблюдений, представленные в работахА. Р. Лурия, показали, чтоприпоражениивторичных зон затылочной коры нарушается целостность восприятия зрительных образов, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений. Такоенарушениезрительноговосприятияпредставляетсобой распад высшей организации зрительных процессов и называется «зрительная агнозия». Этот термин был предложен З. Фрейдом(1891). Длявсехформзрительныхагнозийхарак-
180
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/