1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
тата функциональную нейрофизиологическую систему
[Судаков, 1996].
Основнымвопросомздесьоказываетсято, какиоткудана психическом уровне возникает информация о потребном результатевзаимодействияорганизмаисреды? Можнопредположить, чтонастроенныйопределеннымобразоммозгсначала улавливаеткакие-тоинформационныесигналы, значимыедля жизнедеятельности организма, которые перерабатываются психикой, чувствительной к тем или иным сигналам. После чего сформированный психикой образ реальности запускает исполнительные нейрофизиологические процессы. Тогда центром «совмещения» психической и физической реальностигипотетическиможетвыступатьретикулярнаяформация, дажеповнешнемувидунапоминающая«приемопередающее антенноеустройство» («сеточку»). Вэтомслучаенарушения психическойдеятельностиможноинтерпретироватькакособым образом организованную мозговую деятельность, подготовленную «необычными» или искаженно воспринятыми информационными сигналами.
Другаяпроблема— этопроблемавзаимосвязипсихики исознания. Исходяизрешениявопросаосоотношениимозга и психики, существует и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в т. н. нейрофизиологическойтрактовкефеноменасознаниякак
оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенныемозговыеструктуры, ответственныезафункционирование сознания — т. н. центр-энцефалическую систему во главесретикулярнойформациействоламозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как
41
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
активнаяселекцияотдельныхэлементовреальности. Другими словами, этоопределеннаяхарактеристикапсихическихпроцессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опытаорганизма. Кактолькоорганизмперестаетизбирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о «поле» сознания, «ясности» сознания, «уровне включенности» сознания и т. п.). Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психическойдеятельностиследуеттрактоватькакнарушение сознания, что противоречит клиническим традициям.
Второй подход характеризует собственно психологиче-
скую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (зна- ково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека — самосознание. Говоря словами С. Л. Рубинштейна, сознание есть знание о чем-то, что существует отдельно от нас [Рубинштейн, 1989]. Здесь сознаниенетождественнопсихике: оноявляетсятолькоодной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательныепсихическиепроцессы, вкоихнеучаствуют вербальные способы взаимодействия со средой). При этом сознание есть социальный продукт, возникающий в системе отношений между людьми. Его формой является мышление, асодержанием— социальныехарактеристикисредыиличности. Соответственно, нарушения сознания — это нарушения восприятия человеком социальных характеристик среды и собственных личностных характеристик.
Взависимостиоттрактовкисознаниявклиническойпсихологии существует два подхода и к пониманию бессознательного. В случае отождествления сознания и психики бессозна-
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
тельное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийсяввидекомы, обморока, глубокогоснаилиобщейанестезии. Вслучаеразграничениясознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, покоторымпсихическиепроцессыисостояния оказываютсянедоступнымивербализации, могутбытьразличными. Дляклиническойпсихологииважнымипредставляются теизних, которыесвязаныспроцессамивытесненияизсферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, атакжете, которые связанысавтоматическими, привычнымидействиями, текущая вербализациякоторыхненужнадляихосуществления(более адекватный термин — предсознательное).
2.2. Норма и патология, здоровье и болезнь
Категориинормыипатологии, здоровьяиболезнивыступаютосновнымивекторами, задающимисистемувосприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояниялюдей. Спонятиемнормывнашемсознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово «болезнь» в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам «нормальными», «нетакими, какэтообычнобывает», ипоэтомутребуютособого объяснения. Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта — это большая методологическая проблема.
Норма — это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое — статистическое содержание нормы: это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойствен
43
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. Вэтомаспектенормапредставляетсянекоторымобъективносуществующимявлением. Статистическая нормаопределяетсяпосредствомвычислениясреднеарифметическихзначенийнекоторыхэмпирических(встречающихся вжизненномопыте) данных. Например, большинстволюдей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов — это статистически нормально.
Второе — оценочное содержание нормы: нормой счи-
тается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческоеобоснованиекаксостояния«совершенства», ккоторому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы — субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, которыйпринимаетсязасовершенныйобразецпосоглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми, например специалистов, лидеровгруппыилиобществаит. п. Вкачестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может бытьвключеноценочный, предписывающийкомпонент: человекдолженбытьтаким, анеиным. Все, чтонесоответствует идеалу, объявляется ненормальным.
Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы — людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности.
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
Взависимостиоттого, когонаделенныевластьюспециалисты (например, врачи-психиатрыилипсихологи) включаютвнормативнуюгруппу, устанавливаютсяразличныеграницынормы.
В число норм-нормативов включаются не только идеаль-
ные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы.
Функциональныенормыоцениваютсостояниячеловека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач).
Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.
Индивидуальнаянормапредполагаетсравнениесостояниячеловеканесдругимилюдьми, ассостоянием, вкотором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствамжизни. Другимисловами, индивидуальнаянорма естьидеальноесточкизренияиндивида, анедоминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающееработоспособностьивозможностисамореализации конкретного человека.
Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, психологом или психиатром могут применяться любые из перечисленныхнорм. Поэтомупроцессоценкипсихологическогосостояния(статуса) индивидаоченьчастоприобретает скрытый политический и подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечном итоге критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая в обществе или в сознании отдельно взятой группы людей.
45
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нетникакихбиологическихкомпонентов(отсюдавполневозможноиправомерноупотреблениетерминов«патологическая личность» или «патологическое развитие личности»). Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личностиизменяетсявследствиеморфо-функциональныхна- рушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).
В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении же установления психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируетсянекотороеидеальноепредставлениеочеловеке каксоциальномсуществе. Например, вклассическомпсихоанализегомосексуальностьтрактуетсякакпатология, тогдакак в современных психологических теориях, ориентированных на понятие индивидуальной нормы, — как норма [Клиническая психология, 2002].
Оригинальное значение древнегреческого слова patos, от которого и происходит термин «патология», — это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Например, для специфических проявлений сексуальных предпочтений, требующих клини- ко-психологического вмешательства, сейчас используются термины «эго-дистонический» и «эго-синтонический». Эго-дистонический тип проявления характеризуется выраженным беспокойством по поводу своих предпочтений, наличие которых вызывает у человека страдание и желание их изменить. Эго-синтонический тип проявления характеризуется восприятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Соответственно, «патологическим» признается только такое сексуальноепредпочтение, котороедоставляетчеловекуэмоциональный дискомфорт и поэтому отвергается им. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает никакого субъективного дискомфорта и чувства страдания.
Употребление слова «патология» также предполагает наличиеоднойведущейпричиныотклоненияотнормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, анесколькопоройпротивоположныхпричиннетолько биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями(пониженнаяактивностьбиогенныхаминов— серотонина, норадреналина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (повышенное выделениекортизола). Нодепрессиистакойжевероятностью могут вызываться и жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленнымиособенностямикогнитивнойпереработкиинформации (интерпретациисобытий). Иесливспомнитьоднуизбазовых теоретико-методологическихпроблемклиническойпсихоло-
47
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
гии, касающуюсясвязимозгаипсихики, тотруднооднозначно утверждать, что изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.
Наконец, в термине «патология» очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык «больного».
Попричинетрехперечисленныхособенностейупотребленияслова«патология» (обязательноеналичиеуотклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина«расстройство», ограничивприменениеслова«патология» только биологическим уровнем нарушений.
Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина «расстройство» не предполагает обязательногоналичиядлятогоилииногоотклоненияотнормы однозначныхпричинно-следственныхсвязейеговозникнове- ния. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова «расстройство» кажется сегодня более предпочтительным.
Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия:
1) отдельныетипыреакций, превышающиестатистически выявленнуючастотуихвозникновенияубольшинствалюдей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблю-
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 2. Теория и методология клинической психологии
даются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством);
2)состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (т. н. «дисфункциональные состояния»);
3)типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид, или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.
Насоциальномуровнефункционированиячеловеканорма
ипатология (расстройство) выступают в качестве состояний
здоровья и болезни.
Внаукесуществуетдваподходакопределениюсостояния здоровья: негативный и позитивный.
Негативноеопределениездоровьярассматриваетпослед-
нее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология — болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чемпонятияздоровьяиболезни. Нормаипатология всегдаконтинуальны: ониохватываютцелоемножествовзаимопереходящихсостояний. Здоровьеиболезньвыступаюткак дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением отнормы, ассубъективнымсостояниемхорошегоилиплохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневныхфункцийвдеятельности, общениииповедении.
Характеристика общего самочувствия оказывается центральнымзвеномразграниченияздоровьяиболезни. Здоровый человек— этотот, ктоблагополучносебячувствуетипоэтому можетвыполнятьповседневныесоциальныефункции. Больной человек— этотот, ктоимеетплохоесамочувствиеипоэтомуне можетвыполнятьповседневныесоциальныефункции. Приэтом действительноеналичиеилиотсутствиеразличныхотклонений отнормынабиологическомуровнесуществованиязачастуюне является определяющим для отнесения себя к здоровому или
49
Часть I. Теоретические основы клинической психологии
больному человеку. Например, люди, употребившие алкоголь навечеринке, имеютотклоненияот«нормальных» параметров психического функционирования (находятся в т. н. «измененномсостояниисознания»), однакоонинеявляютсябольными дотехпор, покаунихненарушаетсявыполнениесоциальных функций. Получается, чтопонятиездоровьяшире, чемпонятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятияпатологии. Этообстоятельствопривелоисследователей к поиску позитивных концепций здоровья.
Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.
Общееопределениездоровья, котороебылопредложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:
1)сохранены структурные и функциональные характеристики организма;
2)имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;
3)сохраняетсяэмоциональноеисоциальноеблагополучие. Критерии психического здоровья по определению ВОЗ:
1)осознание и чувство непрерывности, постоянства сво-
его Я;
2)чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;
3)критичностьксебеикрезультатамсвоейдеятельности;
4)соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;
5)способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;
6)способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;
7)способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/