5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

CLINICAL PSYCHIATRY from SYNOPSIS OF PSYCHIATRY

HAROLD I. KAPLAN, M.D.

Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine; Attending Psychiatrist, University Hospital of the New York

University Medical Center; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital, New York, New York

BENJAMIN J. SADOCK, M.D.

Professor and Vice Chairman, Department of Psychiatry,

New York University School of Medicine; Attending

Psychiatrist,

University Hospital of the New York University Medical

Center;

Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital, New York, New

York

WILLIAMS &WILKINS

Baltimore • Hong Kong

• London ■ Sydney

Г.И.Каплан Б.Дж.Сэдок

КЛИНИЧЕСКАЯ

ПСИХИАТРИЯ

ИЗ СИНОПСИСА ПО ПСИХИАТРИИ

В 2 томах

том 2

Перевод с английского докт. мед. наук В. Б. Стрелец

Москва «Медицина»

2002

ББК 56.14

К20 УДК

616.89-(035)

Издание рекомендовано для перевода д. м. н. В. Н. КРАСНОВЫМ, зам. директора НИИ психиатрии МЗ РФ

Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж.

К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ.—

М.: Медицина, 1998, 528 с: ил. ISBN 5-225-00529-2 ISBN 0-683-04520-2

Во втором томе даны последние сведения по детской психиатрии, в том числе по детским суицидам, материалы по гериатрической и судебной психиатрии. В заключение приведены истории болезни, которые являются иллюстрацией различных диагностических категорий.

Книга предназначена для психиатров.

ББК 56.14

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 21

СОСТОЯНИЯ, НЕ ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ

ВВЕДЕНИЕ

Соответственно определению, данному в DSM-III-R, состояния, не относящиеся к психическим расстройствам, связаны с системой, обеспечивающей заботу о психическом здоровье, при отсутствии фактов, позволяющих отнести эти состояния к любым психическим расстройствам, о которых говорилось в предыдущих главах. В некоторых случаях будет указано одно из этих состояний, так как после тщательного анализа не обнаруживается ни одного психического расстройства. В других случаях при диагностике невозможно точно определить наличие или отсутствие психического расстройства, но необходимо отметить первичную причину привлечения системы охраны психического здоровья.

В некоторых случаях иногда может обнаруживаться психическое расстройство, но внимание или лечение фиксируется на состоянии, которое не обусловлено психическим расстройством. Например, больной, страдающий расстройством в виде тревоги, может получать лечение по поводу нарушений, связанных с его супружескими отношениями, которые не связаны с расстройством в виде тревоги как таковым.

АНТИСОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Определение

Антисоциальное поведение характеризуется деятельностью, являющейся противозаконной, безнравственной или той и другой вместе, а также деятельностью, которая нарушает правила системы общественной законности. Примерами являются воровство, рэкет, наркобизнес и проституция. Согласно DSM-III-R, диагноз не должен ставиться, если поведение обусловлено психическим расстройством (например, расстройством поведения; расстройством в виде антисоциальных личностных нарушений) или расстройством контроля над своими импульсами (например, клептомания). У детей и подростков это состояние известно также как детская преступность.

6

Эпидемиология

Распространенность антисоциального поведения варьирует от 5 до 15% среди всего населения, в зависимости от критериев и выборки. Среди обитателей тюрем уровень распространенности достигает 20—80%.

Этиология

Антисоциальное поведение в детстве и подростковом возрасте характерно для многих личностей, начиная с тех, которые не имеют видимой психопатологии, до тех, у которых отмечаются серьезные нарушения, включая психозы, органический психосиндром и умственную ретардацию. При тщательном нейропсихиатрическом анализе антисоциальных личностей обычно обнаруживается огромное количество потенциально излечимых психиатрических и неврологических нарушений, которые легко маскируются оскорбительным поведением и в результате этого остаются незамеченными. Но, как предупреждает DSM-III-R, только при отсутствии органических, психотических, невротических или интеллектуальных нарушений следует категоризировать больного, как проявляющего антисоциальное поведение.

На антисоциальное поведение могут оказывать влияние генетические и психологические факторы, а также факторы окружающей среды.

Генетические факторы. Данные, подтверждающие генетическую передачу антисоциального поведения, основываются на исследованиях, которые показывают 60% конкордантность у монозиготных близнецов и около 30% у дизиготных. Исследования, проведенные на приемных детях, показывают, что у биологических родственников приемных детей, характеризующихся антисоциальным поведением, уровень антисоциального поведения выше. Отмечалась также более высокая распространенность антисоциального поведения у потомков лиц с антисоциальным поведением, хотя они и воспитывались отдельно от своих биологических родителей. Отмечается более высокая распространенность нарушений во время пренатального и перинатального периодов у детей, которые впоследствии обнаружили антисоциальное поведение. Имеется также связь между гиперактивностью с дефицитом внимания и антисоциальным поведением.

Факторы окружающей среды. В исследованиях отмечается, что в городских кварталах с низким социоэкономическим статусом (СЭС) сыновья неквалифицированных рабочих совершают правонарушения чаще и более тяжелые, чем сыновья рабочих, относящихся к среднему классу или имеющих высокую квалификацию; во всяком случае, это имеет место в подростковом возрасте и в ранней юности. Относительно женщин картина не такая отчетливая, но результаты, полученные во многих странах, в принципе одинаковы. Воспитание в семье, отчетливо различающееся в зависимости от принадлежности к группам с разным СЭС, включает со стороны родителей, относящихся к среднему классу, большую любовь в процессе воспитания и при предъявлении требований к дисциплине, отказ от физического наказания, негативное отношение к агрессивному поведению и более упорные попытки обуздать это поведение, а также словесное убеждение в необходимости правильного поведения и разъяснение мер, которым подвергаются нарушающие его.

Дети, совершающие правонарушения, чаще всего происходят из неполных семей. Действительно, из семей, «разрушенных» разводом или разъездом родителей, выходит больше правонарушителей, чем из семей, «разрушенных» смертью одного из родителей. Таким образом, разногласие в семье является более важным фактором, чем отсутствие родителя.

Психологические факторы. При плохом обращении родителей с детьми они испытывают эмоциональную депривацию, которая приводит к низкой самооценке и неосознанной ярости. Пределы допустимого в поведении не ставятся, и сознание детей характеризуется дефицитом, поскольку они не интериоризируют запреты родителей, которые лежат в основе образования суперэго. Поэтому у них имеют место так называемые пробелы суперэго, которые позволяют им совершать анти-

7

социальные поступки, не испытывая чувства вины. Иногда антисоциальное поведение таких детей является источником удовольствия и удовлетворения родителей, которые через детей выражают свои собственные запрещенные желания и импульсы.

Клинические проявления

Субъекты с антисоциальным поведением обычно испытывают трудности в работе, семейной жизни, финансовых вопросах и в отношениях с начальством.

Количество людей с антисоциальным поведением (называемых также социопатами, имеющих значительные трудности в этой области) в процентном отношении следующее: с проблемами на работе —85; в семейной жизни — 81; в области финансовой зависимости — 79; подвергавшихся аресту —75; злоупотребляющих

личности, прогульщики, беглецы; они дружат с лицами, пользующимися дурной славой, и по ночам не приходят домой. Чем больше число симптомов, имеющихся в детстве, тем больше вероятность развития антисоциального поведения во взрослом периоде жизни; однако наличие значительного числа нарушений может указывать также на возможность развития психического заболевания во взрослой жизни.

Диагноз

Диагноз «антисоциальное поведение» является исключительным. Выделение антисоциального поведения часто затрудняется наличием алкоголизма и наркомании, поскольку это поведение может объясняться наркоманией или алкоголизмом, его трудно отдифференцировать от расстройств, предшествующих наркомании и алкоголизму, или от эпизодов, не связанных с наркоманией и алкоголизмом.

Во время маниакальной фазы биполярного расстройства некоторые аспекты поведения могут напоминать антисоциальное поведение, например, страсть к бродяжничеству, сексуальная неразборчивость и финансовые затруднения. Шизофрения, особенно в детстве, часто может проявляться антисоциальном поведением. У взрослых больных шизофренией могут наблюдаться эпизоды антисоциального поведения, но картина симптомов недостаточно ясна, особенно в отношении нарушений мышления, бреда и галлюцинаций.

Антисоциальное поведение может обусловливаться неврологическими нарушениями, поэтому при обследовании следует использовать ЭЭГ, компьютерную томографию и проводить тщательное неврологическое обследование. Эпилепсия лобной доли часто выступает как состояние, с которым надо проводить дифференциальный диагноз. Если точно устанавливается диагноз эпилепсии лобной доли или энцефалита, можно считать, что они лежат в основе антисоциального поведения.

Расстройства поведения, которые следует дифференцировать с антисоциальным поведением, обсуждаются в разделе 29.1. Антисоциальные личности обсуждаются в главе 20.

Лечение

В целом, антисоциальное поведение вызывает значительный пессимизм в отношении лечения, т. е. врачу очень трудно надеяться на изменение паттерна поведения, который имеет место на протяжении почти всей жизни больного. Психотерапия неэффективна, при биологической терапии значительных изменений не наблюдается, как и при применении лекарств.

8

Большой энтузиазм существует в отношении применения лечебных сообществ и других форм групповой терапии, хотя результаты не дают повода к такому энтузиазму. Многие правонарушители и взрослые преступники, заключенные в тюрьму и в подобные учреждения, обнаруживают некоторые сдвиги при проведении групповой терапии. История насилия, преступности и антисоциального поведения показывает, что они снижаются после 40 лет. Рецидивизм преступности, который может достигать 90%, как отмечается в некоторых исследованиях, также снижается в среднем возрасте.

ТРУДНОСТИ В УЧЕБЕ (АКАДЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ)

Определение

Термин «академические нарушения» характеризуется в DSM-III-R как состояние, в котором фокусируется или привлекается внимание к трудностям в учебе, которые явно не связаны с психическим расстройством. Примерами служат ухудшение отметок и снижение успехов у личности с хорошими интеллектуальными способностями. Чтобы поставить этот диагноз, надо, чтобы отсутствовало какое-либо психическое заболевание, которое могло бы обусловить эту проблему.

Этиология

Академические проблемы могут быть обусловлены разнообразными причинами и могут возникнуть в любое время, хотя наиболее часто они появляются в возрасте от 5 лет до 21 года, т.е. в период времени, включающий школьные годы.

В течение этого периода школьные занятия поглощают большую часть жизни. Школа является важным социальным и воспитательным инструментом, так как она связана с основными моментами в развитии ребенка, подростка и взрослого человека в ранней юности. Мальчики и девочки должны справиться с разлукой с домом, приспособиться к новому окружению, адаптироваться к социальным контактам, соперничеству, самоутверждению, интимным проблемам и множеству других факторов. Часто имеет место реципрокная связь между тем, насколько хорошо решаются эти задачи, возникающие в процессе развития, и уровнем успешности обучения в школе.

Серьезной причиной плохих показателей может быть тревога по поводу своих успехов. Используя психоаналитические термины, можно сказать, что у некоторых студентов обнаруживается внутренний конфликт, связанный с эдиповым комплексом. Такие личности, описываемые Фрейдом как «терпящие крушение от успеха», боятся последствий, связанных, как они полагают, с успехом. Примером может служить женщина, которая боится, что ее успехи в школе приведут к тому, что она будет отвержена обществом или потеряет свою женственность, или и то и другое, и это является ее мотивом к избеганию успеха, особенно когда успех связан с агрессией и с соперничеством с мужчинами. Потеря родителей, игравших ранее роль учителей, или снижение роли самих родителей, составлявших первое окружение ребенка, также могут найти отражение в плохой успеваемости. Исследования показывают, что скука в школе часто бывает результатом расплывчатости самоидентификации. Отсутствие реального и устойчивого самоощущения и отчетливых целей вызывает у учеников скуку и неспособность выполнять свои функции.

На успехи учеников влияет также следующий фактор: каких успехов ожидают от нас учителя. Учителя выступают как субъекты, влияющие на успех своих учеников путем формирования дифференцированного развития их навыков и способностей. Это обусловливание, происходящее в младшем школьном возрасте, особенно если оно является негативным, может существенно нарушить успеваемость. Таким образом, эмоциональная реакция учителя на ребенка может явиться источником появления академической неуспеваемости. Наиболее важно, чтобы подход учителя к ученику был гуманным. Это относится ко всем уровням образования, включая медицинский институт.

9

Лечение

Хотя нарушение успеваемости и не рассматривается как диагностируемое психическое расстройство, на него самое лучшее влияние оказывает психологическое воздействие. Психотерапевтические методы могут успешно использоваться для облегчения затруднений, возникающих в школе, в том числе обусловленные плохой мотивацией, «Я-концепцией» и недооценкой самого себя. Рано начатые меры по облегчению затруднений, возникающих в школе, должны предупреждать все возможные дальнейшие последствия, поскольку упорные проблемы в обучении и выполнении своих школьных обязанностей осложняются и вызывают более сложные нарушения. Чувства гнева, фрустрации, стыда, потери уважения к самому себе и беспомощность — эмоции, которые наиболее часто сопровождают неприятности в школе — эмоционально и когнитивно изменяют самооценку, вызывают неспособность справляться со своими обязанностями в будущем и снижают успех.

Репетиторство представляет собой важный метод борьбы с затруднениями в школе, и во всех случаях, когда эти затруднения возникают, надо рассматривать вопрос о нем. Репетиторство часто помогает подготовить учеников к экзаменам со множественным выбором (SAT, MCAT, National Board). Двумя ценными поведенческими методами снижения тревоги являются повторные экзамены такого типа или применение метода релаксации.

Академическую неуспеваемость следует дифференцировать с расстройствами адаптации, сопровождающимися торможением в сферах учебы или работы, которые после психосоциального стресса характеризуются изменением по сравнению с прежними хорошими успехами в учебе и в профессиональной деятельности на работе. Это расстройство обсуждается в главе 18.

ПОГРАНИЧНЫЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Пограничные интеллектуальные функции, как отмечается в DSM-III-R, могут быть определены при фокусировании внимания на дефиците функций, связанных с пограничными интеллектуальными состояниями, которые характеризуются коэффициентом интеллекта (IQ) в диапазоне от 71—84. Это проявление часто маскируется, когда действительно имеет место психическое расстройство, особенно при резидуальном типе шизофрении.

Обнаружено, что пограничные значения IQ имеют место только у 6—7% населения (данные, полученные по тесту Stanford— Binet или по шкале Векслера). Предпосылками включения в данную категорию могут служить трудности в адаптации, которые могут обусловливать нарушение социальных или профессиональных способностей субъекта. Таким образом, в отсутствие специфических интерапсихических конфликтов, травм в процессе развития, биохимических отклонений или других факторов, примыкающих к психическому расстройству, эти лица могут испытывать тяжелые эмоциональные переживания. Фрустрация и стыд по поводу своих отклонений могут сыграть роль в ситуации, когда им приходится делать вывод, и приводить к обстоятельствам, предвещающим появления психического заболевания.

Как только проблема становится понятной врачу, помощь психиатра может дать хороший эффект. Многие субъекты с пограничной интеллектуальной функцией способны работать на высоком уровне в некоторых областях, тогда как в других областях они не способны к работе. Направляя таких лиц на соответ-

10

ствующую их способностям работу, разъясняя им социально-приемлемое поведение, а также обучая их необходимым профессиональным навыкам, врач может помочь улучшить им самооценку.

СИМУЛЯЦИЯ

Определение

Симуляция характеризуется наличием произвольно предъявляемых ложных или сильно преувеличенных физических или психологических симптомов. Всегда имеется внешняя мотивация, которая ложится в одну из трех категорий: 1) избежать трудных или опасных ситуаций, ответственности или наказания; 2) получить компенсацию, бесплатное обслуживание и палату в больнице, лекарства или приют в полиции; и 3) совершить возмездие, когда жертве приходится чувствовать свою вину или страдать от финансовых затрат, наказания по закону или утраты работы. Наличие отчетливо очерченной цели является основным фактором, который позволяет дифференцировать симуляцию с искусственно демонстрируемыми расстройствами.

Эпидемиология

Распространенность симуляции не определена, но она встречается довольно часто. Она чаще появляется в группах, где наблюдается преобладание мужчин — военных, заключенных, на заводах и других промышленных предприятиях — хотя наблюдается также и у женщин.

Диагноз

Соответственно DSM-III-R симуляцию можно ожидать с высокой вероятностью, если имеется любая комбинация из следующих факторов: 1) направление субъекта к врачам по решению медицинского совета (т. е. юрист советует субъекту обратиться к врачам); 2) выраженное расхождение между жалобами субъекта на тяжелый стресс и неспособность чем-нибудь заниматься и объективной картиной состояния; 3) невозможность нормального общения во время диагностического обследования и несоблюдение предписанного курса лечения; 4) наличие антисоциального личностного расстройства.

Многие симулянты предъявляют в основном субъективные, неопределенные жалобы — например, на головную боль, боли в шее, пояснице, груди или в животе, головокружение, слабость; потерю памяти, тревогу и дерпессию — все симптомы, как правило, встречаются в семейном анамнезе, и совсем не связаны с органическими нарушениями, но их чрезвычайно трудно опровергнуть. Симулянты могут жаловаться очень убедительно, описывая, как много у них расстройств, нарушающих нормальную жизнедеятельность, и как их все ненавидят. Они прибегают к помощи самых лучших врачей, которым можно полностью доверять (и которых, возможно, легче обмануть) и подчеркнуто аккуратно и охотно оплачивают свои счета даже избыточно, чтобы произвести впечатление своей честностью. Чтобы им поверили, симулянты должны высказывать всем одни и те же жалобы, но врачам говорить как можно меньше. Однако они часто жалуются на горе без объективных признаков этого горя или других признаков, совпадающих с описываемыми заболеваниями или синдромами. Симулянты чаще думают о деньгах, чем о лечении, и знают закон и примеры случаев, связанных с их ситуацией.

11