5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Комната, где проводится беседа при оказании неотложной помощи, не должна отличаться от комнаты, где проводится обычная психиатрическая беседа и исследование психического статуса, за исключением тех случаев, когда имеют место трудности в связи с тем, что своей очереди ожидают другие больные, которым также надо уделить внимание. В целом, врач должен сконцентрироваться на предъявляемых жалобах и причинах, которые заставили больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями, обратиться в настоящий момент за психиатрической помощью.

Недостаток времени ограничивает клиническую структуру беседы, особенно с больными, которые страдают хроническими эмоциональными расстройствами и склонны к длительному бессвязному изложению своих жалоб. Если больного сопровождают друзья, родственники или полиция, у них собирают дополнительные сведения. Это особенно необходимо, если больной проявляет негативизм, неконтактен или находится в таком состоянии, что не может дать о себе сведения.

Наиболее грубая ошибка, которая может быть допущена в пункте оказания неотложной психиатрической помощи, это — не определить имеющегося соматического заболевания, являющегося причиной заболевания с эмоциональными нарушениями.

Травма головы, наркомания (включая алкоголь), инсульт, нарушения обмена веществ и употребление лекарственных веществ— все может обусловить патологическое поведение, и необходимо создать сжатую историю болезни, сконцентрировавшись на этих вопросах.

Исследования показали, что от 5 до 30% больных в пунктах оказания неотложной психиатрической помощи имеют соматические расстройства, которые лежат в основе психической патологии.

Иногда контакт больного с врачом из пункта неотложной помощи осуществляется по телефону. В таких случаях врач должен записать номер телефона, с которого делается вызов, а также точный адрес. Это важно на случай, если разговор вдруг прервется, и врач все же может оказать непосредственную помощь в зависимости от обстановки. Если больной одинокий, нужно вызвать полицию. Если есть возможность, помощник должен позвонить в полицию по другой линии, в то время как врач занимает больного разговором. Больному не надо говорить, чтобы он один добирался до клиники. Напротив, надо послать медицинский персонал на дом к больному, чтобы его доставили в больницу.

32

СОСТОЯНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Суициды

Суицидальная депрессия является единственной наиболее важной категорией в неотложной психиатрии, и оценка суицидального риска представляет собой наиболее важную задачу, стоящую перед врачом.

Необходимо уметь распознать опасные признаки суицидальной депрессии, а именно, суицидальные мысли, бессонницу ранним утром и ажитацию, полную потерю аппетита и интересов, ощущение безнадежного отчаяния, неспособность выразить собственные мысли или чувства и прогрессирующую социальную изоляцию. Появление бреда, такого как совершение непростительного греха или галлюцинаций, подстрекающих больного к нанесению себе вреда, является особенно грозным признаком. Госпитализация показана, если больной активно суицидален и если имеется много факторов риска (например, предыдущие попытки, разработанный план, командные галлюцинации). Многие врачи считают, что каждый больной после суицидальной попытки должен быть госпитализирован (см. раздел 22.1, где приводится более подробная информация о клиническом подходе к суицидальным больным).

Применение больными насилия и нападения

Поведение с применением насилия и нападением очень трудно предвидеть. Однако страх, с которым некоторые люди относятся ко всем психическим больным, преувеличен, поскольку лишь небольшая группа больных представляет подлинную опасность для окружающих. Наиболее надежными признаками, указывающими на возможность проявления насилия, являются: 1) чрезмерное употребление алкоголя; 2) наличие в анамнезе актов насилия с арестами или преступной деятельности; 3) плохое обращение в детстве. Хотя больные, применяющие насилие, могут вызывать реальный страх у врача, они вызывают также иррациональные страхи, которые мешают врачу сделать правильное заключение и могут привести к тому, что врач назначит слишком рано или слишком много седативных средств или физических ограничений. Больные с t насилием обычно сами боятся своих собственных агрессивных импульсов и в отчаянии ищут помощи, чтобы не потерять над собой контроль. Тем не менее, если имеется серьезный риск в отношении применения насилия, следует применить меры физического ограничения.

Клинический подход

Больные, находящиеся во власти приступа насилия, не обращают внимания на то, что говорят другие, и, может быть, даже не слышат их. Если они вооружены, они особенно опасны и способ-

33

ны на убийство. Таких больных необходимо обезоружить с помощью квалифицированных исполнителей закона, не нанося больным повреждений, если только это возможно. Невооруженных больных следует обезвредить с оказанием необходимой помощи и преобладающими силами персонала, так, чтобы не было борьбы. В пункте оказания неотложной помощи вооруженная полиция должна удалить пули из оружия. Имеются многочисленные случаи похищения больными оружия и убийства других.

Лучше всего воздействовать на подобных больных, оказывающих сопротивление, седативными или антипсихотическими препаратами [диазепам 5—10 мг или лорезепам 2—4 мг можно вводить внутривенно (в/в) медленно в течение 2 мин]. Наиболее важно делать в/в вливания с большой осторожностью, так чтобы не было остановки дыхания. Больным, которым можно делать внутримышечные (в/м) вливания, следует вводить галоперидол 5—10 мг или аминазин (25 мг). Если ярость обусловлена алкоголем или составляет часть постпридаточных психомоторных расстройств, сон, вызванный относительно небольшой дозой препарата, введенного в/в, может длиться часами. При пробуждении эти больные часто в состоянии полностью контролировать себя и обычно обнаруживают полную амнезию на период насилия.

Если ярость является результатом текущего психотического процесса и возвращается как только проходит эффект в/в введения, можно назначать длительный курс лечения. Иногда лучше применять в/м или пероральное введение препарата, с получасовыми или часовыми интервалами— например, галоперидол, 2—5 мг или диазепам, 10 мг — до тех пор, пока к больному не вернется способность контролировать свои импульсы, чем использовать большие дозы в начале, а в конце иметь опасность передозировки. По мере того, как к больному возвращается способность контролировать свое поведение, постепенно дают все меньшие дозы и более редко. Во время предварительного лечения следует тщательно контролировать артериальное давление и другие показатели жизнедеятельности организма. Медикаментозное лечение противопоказано больным, имеющих травму головы, поскольку лечение может спутать клиническую картину. В целом, наиболее часто применяемым методом лечения при оказании неотложной психиатрической помощи больным с проявлениями насилия является в/м введение галоперидола.

В случаях психически обусловленного насилия применяется также ЭСТ. Применение одного или нескольких курсов ЭСТ в течение нескольких часов обычно ведет к прекращению действий, связанных с насилием.

Психотическим больным с насилием иногда приходится производить насильственное удержание. Следует знать, что эта процедура сопряжена с опасностью. Она не только создает порочный круг, усиливая психотический страх у больного, но, если механи-

34

ческое удержание длительное, создается опасность гипертермии, а в некоторых случаях кататонического возбуждения, которое может вызвать смерть. Механическое удержание следует применять с согласия местных властей и под контролем физического состояния больного. Результатом расстройства во всех возрастных группах могут явиться взрывоподобные вспышки гнева. Эти вспышки особенно ярко проявляются в семейных ссорах. Соседи часто вызывают полицию, поскольку из дома слышны крики, свидетельствующие о применении насилия. К таким семейным ссорам следует относиться с большой осторожностью, поскольку они могут осложняться употреблением алкоголя и наличием опасного оружия. Семейная пара часто поворачивает свой гнев против неосторожного постороннего человека. Большую проблему составляет раненое самолюбие. Поэтому следует избегать покровительственного или презрительного отношения, и необходимо применять доброжелательное отношение, свидетельствующее о полном уважении и искреннем желании достигнуть примирения.

При применении насилия в семье можно отметить избирательное отношение со стороны близких родственников. Жена или муж могут обнаруживать любопытное мазохистское отношение к супругу и провоцировать насилие насмешками и другими унижениями самолюбия партнера. Такие отношения часто кончаются убийством провоцирующего партнера и иногда суицидом другого партнера; это так называемые суицидальные пакты.

Как суицидальные больные, так и больные с насилием обычно требуют госпитализации и обычно принимают предложение лечь в клинику с чувством облегчения.

Амнезия

Иногда в пункт неотложной помощи доставляют больных с выражением ужаса на лице. Несмотря на отрицательные результаты физического и лабораторных обследований, такие больные обнаруживают амнезию на события предшествующих нескольких часов или дней. Часто больные говорят, что забыли все даты, связанные с их личной жизнью. В военных учреждениях эти больные регистрируются как бродяги. Эти больные обычно страдают диссоциативными расстройствами или состояниями, характеризующимися реакцией бегства.

Такие больные нуждаются в госпитализации, и следует тщательно проанализировать жизненные обстоятельства, предшествующие состоянию бегства. В истории болезни обычно обнаруживается, что больной бежал из невыносимой ситуации. Травматизирующие обстоятельства часто включают персональное отношение, наполненное яростью, угрожающее самолюбию, и опасность утратить контроль над своими импульсами. Таких больных часто гипнотизируют и в состоянии транса они способны воссоздать недостающие детали в своей личной биографии, в том числе

35

и свои ощущения. Беседа под воздействием амитал-натрия также помогает восстановить память.

Амнезия после травмы (например, травмы головы) или вторичная по отношению к органическому повреждению (например, эпилепсия или опухоль) всегда должны быть исключены.

Паника

Панические реакции без психотического содержания могут появляться изолированно или как часть агорафобии. Эти эпизоды могут проявляться как страх перед надвигающимся фатальным сердечным приступом. Они могут быть связаны с болями в нижней части груди и ощущением комка в горле (истерический комок).

Обычно в анамнезе отмечается наличие тревоги и депрессии

втечение предшествующих месяцев, возникающее в результате стрессовых жизненных обстоятельств, связанных с трудностями

вработе, в школе или дома. Некоторые больные с пролабированием створок митрального клапана также страдают психическими реакциями.

Лечение острых приступов состоит в простом убеждении. Поскольку приступ проходит приблизительно в течение 30 мин, аль-

празолам (AlprazoJam, Xanax) и анаприлин (Propranolol, Inderal)

также оказывают хороший эффект в купировании паники. Соответствующее длительное лечение зависит от тщательного диагностического обследования. При агорафобии хороший эффект оказывают трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы.

Гомосексуальная паника. Гомосексуальная паника является расстройством, имеющим место во взрослом периоде жизни, характеризующимся сильной тревогой, бредом и галлюцинациями, обвинениями больного в насмешливой и презрительной манере, в том, что он занимается гомосексуализмом. Паника обычно возникает у гетеросексуальных мужчин, которым трудно справляться с гомосексуальными импульсами или мыслями. Срыв может произойти в ситуации вынужденной интимности, например, в спальне колледжа или в военных бараках. Часто острой вспышке предшествует прием алкоголя или наркотиков. Если доминирует тревога, состояние может улучшиться под влиянием бензодиазепинов. Если больной страдает бредом и галлюцинациями, хороший эффект наблюдается под влиянием антипсихотических веществ.

Если только возможно, желательно, чтобы врач был противоположного больному пола, особенно если требуется длительное общение. Прикосновение к больному или его физическое обследование могут быть ошибочно истолкованы как гомосексуальные намерения и вызвать агрессию.

36

Посттравматические стрессогенные расстройства

Посттравматическими расстройствами называются острые - нмптомы тревожности, которые возникают после того, как боль- )й избежал смерти в бою, при несчастном случае или в катастрофе. Обычно больной сохраняет самоконтроль в течение острого периода опасности. Но некоторые лица в это время обнаруживают панические реакции, характеризующиеся ужасом и неэффективными попытками убежать, которые могут усилить панические реакции остальных. Такие охваченные паникой больные чрезвычайно подвержены внушению и их легко загипнотизировать, поэтому они могут четко выполнять инструкции, диктующие нужное поведение. Лечение должно быть направлено на то, чтобы они немедленно восстановили свое предыдущее состояние и чувство ответственности. Важнее всего избегать длительных диагностических и терапевтических больничных приемов и, таким образом, усиления регрессивного поведения и хронической инвалидизации.

Мания

Маниакальное возбуждение появляется в маниакальной фазе биполярного расстройства. В пункте оказания неотложной помощи обычно бывает возможно успокоить таких больных на достаточно длительный срок, чтобы провести лечение и госпитализировать их, если это необходимо. Галоперидол (2—20 мг) применяется для ослабления ажитации, и больного помещают в клинику. После госпитализации врач должен провести лечение, начиная с применения лития карбоната внутрь в достаточном количестве, чтобы достигнуть необходимой концентрации в крови.

Манию можно вызвать лечением антидепрессантами у биполярных больных, поэтому надо тщательно собирать сведения, чтобы определить причину мании.

Параноидная шизофрения

Больные параноидной шизофренией иногда обнаруживают психотическое возбуждение, при котором они защищаются от воображаемцх врагов или заявляют, что они — важнейшие участники грандиозных заговоров — политических, религиозных или еще каких-либо. Они могут наносить повреждения самим себе или другим, если находятся в состоянии ажитации. Иногда с ними можно установить контакт и убедить их принимать лекарство и госпитализироваться. Некоторые находятся в таком состоянии, что им приходится вводить лекарство в/м (галоперидол от 2 до 10 мг). Почти всегда показана госпитализация. Параноидная ажитация может быть также обусловлена хроническим употреблением кокаина и фенамина или другими видами интоксикации.

37

Кататоническая шизофрения

Больные шизофренией, находящиеся в кататоническом ступоре, могут нуждаться в неотложной помощи. Такие больные сейчас встречаются все реже. Они обычно мало говорят и автоматически подчиняются любым приказам. Имеет место восковая гибкость (каталепсия). Эти симптомы легко исчезают под влиянием антипсихотического лечения, но таких больных надо госпитализировать, чтобы изучать дальнейшее течение заболевания. Иногда кататонический ступор спонтанно и неожиданно переходит в кататоническое возбуждение, во время которого больной ажитирован, гиперактивен и склонен к нападению. Если не принять мер, больные изнуряют себя и могут погибнуть. Госпитализация и антипсихотическая терапия, например галоперидолом, обычно улучшают состояние. Для прекращения фазы возбуждения применяется также ЭСТ.

В редких случаях больного доставляют в пункт неотложной помощи полностью неподвижным в состоянии ригидности — он не разговаривает, иногда держит глаза крепко зажмуренными и не отвечает на вопросы и команды. Это вариант кататонической шизофрении, и такие больные опасны, так как могут иногда впадать в состояние возбуждения с агрессией. Их надо госпитализировать в психиатрическую клинику и как можно быстрее лечить антипсихотическими средствами. Это состояние надо дифференцировать с акинетическим мутизмом, обусловленным поражением диэнцефальной области. Такие больные неподвижны и немы и не могут осуществлять произвольных реакций. Они, однако, не негативистичны и иногда следят глазами за окружающими, стараясь осуществить контакт. Возможность органического поражения мозга как причину кататонического ступора следует исключить тщательным лабораторным и клиническим обследованиями.

Бессонница

Бессонница может быть относительно безобидным симптомом, связанным с периодом необычного для данной личности стресса. Но она может быть началом более тяжелой депрессивной реакции, в случае которой она проявляется в ажитации ранним утром и наличии других признаков и симптомов депрессии. Больной иногда боится засыпать из-за страшных снов, вызванных неврозом после травмы, связанной со сражением, несчастным случаем или другой катастрофой, пережитой им. Дифференциальный диагноз зависит от тщательно собранной истории болезни. Однако накопление усталости от бессонных ночей может осложнять клиническую картину, каким бы ни был диагноз. Нарушения сна

иклинический подход к ним обсуждаются в главе 15.

Вцелом назначение снотворных не показано, за исключением

38

-оротких периодов времени. Можно применять седативные вещегва, относящиеся к классу бензодиазепинов, такие, как триазо-

лам (Triazolam, Halcion) от 0,25 до 0,5 мг на ночь в течение 10

дней. Следует лечить психическое расстройство, лежащее в основе бессонницы.

Нервная анорексия и булимия

Ключевым симптомом нервной анорексии является навязчивая одержимость стремлением быть худым. Она обычно обнаруживается у женщин. Жертва этого состояния может становиться физически очень хрупкой и кахектичной. Анорексия может сочетаться с булимией, также нервного характера, при которой жертва пытается похудеть с помощью искусственно вызванной рвоты или поноса от приема слабительного средства или клизмы. Компульсивное избегание пищи может вызвать у больного такое сильное истощение, что он умирает. Больной может оказаться в пункте неотложной помощи в состоянии голодания, дегидратации и электролитического дисбаланса. В связи с этим показана госпитализация и насильственное питание.

Головная боль

У больных с головной болью, поступающих в пункт неотложной помощи, следует исключить органический фактор. Психиатрический диагноз, целиком основанный на головной боли, ставится только при расстройстве в виде соматизации ипохондрии и депрессии. Обезболивания с помощью наркотических средств следует избегать, поскольку имеется риск появления зависимости. Больные с искусственно демонстрируемыми расстройствами притворяются, что у них имеют место различные соматические симптомы, в том числе и головная боль, чтобы добиться4 чего-то.

Дисменорея

Больная, которая обращается в пункт неотложной психиатрической помощи по поводу дисменореи, обычно страдает депрессией. В этом случае могут иметь место суицидальные мысли. В DSM-III-R имеется новая противоречивая категория— дисфорические расстройства поздней лютеиновой фазы (глава 19), описывающая больных, которые могут быть тяжело депрессивны, враждебны и ажитированы во время менструации. Могут наблюдаться суицидальные попытки или кратковременные реактивные психозы. Если диагностируется суицидальная депрессия и имели место суицидальные попытки в прошлом и суицидальная одержимость, показана госпитализация.

39

Гипервентиляция

Тревожные больные часто задыхаются от ужаса. После нескольких секунд усиленного дыхания возникает состояние алкалоза, обусловленное чрезмерной выработкой двуокиси углерода. Сознание сужено, отмечается головокружение, онемение конечностей, карпопедальный спазм, обморочное состояние и ухудшение зрения. Эти симптомы еще больше пугают и так уже испуганных больных. Усиленное дыхание продолжается автоматически и не поддается контролю. Во время приступа наблюдаются изменения на электрокардиограмме и электроэнцефалограмме, которые отражают нарушение обмена веществ.

Классический способ лечения заключается в том, чтобы заставить больного дышать в бумажный пакет, что восстанавливает уровень двуокиси углерода в крови вследствие вдыхания СО2. Более эффективным является подход, направленный на изменение поведения больного, при котором больного убеждают дышать в приемной врача, в присутствии друга или родственника. Однако отдаленные результаты зависят от последующего подкрепления, когда приступы возникают вне лечебного учреждения. Понимание больным механизмов симптома (т. е. гипервентиляции) представляет собой наилучший фундамент для эффективной терапии.

Горе и реакция на него

Симптомы нормальной реакции на случившееся горе включают чувство вины, раздражительности, бессонницу и соматические жалобы. Больной, который поступает в пункт неотложной помощи, должен проанализировать свои чувства, и его надо убедить, что они нормальны. Антидепрессанты блокируют нормальные процессы, связанные с реакцией горя, и поэтому противопоказаны. Легкие транквилизаторы, такие как триазолам (Triazolam, Halcion) — 0,25 мг или флуразепам (Flurazepam, Dalmane) — 0,15

мг дают на ночь в течение 3—4 дней. Реакцию горя следует дифференцировать с депрессией, которая характеризуется чувством безнадежности, вегетативными реакциями и суицидальными мыслями и которая требует более серьезного лечения.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Делирий и деменция

Делирий и деменция являются органическими заболеваниями мозга, характеризущимися глобальными когнитивными нарушениями, расстройством эмоциональной сферы и импульсивностью, а также нарушениями сна и бодрствования. Причины мно-

40

гофакторны, и первой задачей психиатра в пункте неотложной помощи является убедиться в том, что больной физически крепок, а после этого — обнаружить причину дезорганизации мозговых функций. Ажитированного, беспокойного, испуганного или агрессивного больного надо успокоить с помощью седативных средств, чтобы предотвратить осложнения и несчастные случаи. Можно назначить галоперидол в дозах от 2 до 10 мг в/м и давать его каждый час, если больной остается ажитированным. Бензодиазепины используются в связи с их седативным эффектом

ипротивосудорожными свойствами (диазепам, от 5 до 10 мг внутрь или в/м, лоразепам— от 2 до 4 мг). Важно, однако, чтобы лечение обоих заболеваний было направлено на устранение основной причины. Помещение в клинику показано как при делирии, так и при деменции. Таким больным показано введение глюкозы (при гипогликемии), тиамина (при энцефалопатии Вернике)

иналорфина (при передозировке опиоидов), чтобы исключить угрозу острого делирия. Психоорганические расстройства (их причины и лечение) подробно рассматриваются в главе 4.

Алкоголизм

Алкоголики, возможно, являются группой больных, которых хуже всего лечат в пункте неотложной помощи. Они часто грязные, с дурным запахом и либо нападают на окружающих, либо провоцируют их. Они вызывают негативное отношение к себе со стороны персонала пункта неотложной помощи, которые часто не уделяют им должного внимания. Тщательное соматическое обследование этих больных чрезвычайно важно, поскольку алкоголь может маскировать патологическое поведение, обусловленное шизофренией, гипогликемией или субдуральным кровоизлиянием. Аналгезирующее действие алкоголя может маскировать наличие перелома костей и другие серьезные повреждения.

Врач должен помнить о возможности смешанного привыкания к веществам: алкоголик может злоупотреблять также барбитуратами и транквилизаторами. Кроме того, антидепрессанты, фенотиазины и другие подобные психотропные вещества усиливают действие алкоголя. Таким образом, необходим тщательно собранный анамнез в отношении употребления препаратов. Начинать лечение лучше всего с абстиненции, вызванной барбитуратами.

Когда подозрение на наличие тяжелого соматического заболевания отпадает, лечение острой алкогольной интоксикации в пункте неотложной помощи направлено на то, чтобы больной как можно быстрее был способен лечиться амбулаторно.

Острая интоксикация. Это состояние, известное также как опьянение, характеризуется нетвердой походкой, смазанной речью, ослаблением внимания и аффективной лабильностью. Уровень содержания алкоголя в крови варьирует между 100 и 200 мг/дл.

41