5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Большую пользу могут принести объективные тесты — такие, как аудиометрия, аудиометрия мозгового ствола, исследование слуховых и зрительных вызванных потенциалов, измерение кожногальванической реакции, электромиография и изучение нервной проводимости — предназначенные для исключения слуховых, вестибулярных, офтальмологических, неврологических и других нарушений.

Лечение

Пациент, подозреваемый в симуляции, должен быть тщательно объективно обследован, а врач должен воздерживаться от проявления своих подозрений. Если врач начинает злиться (обычная реакция на симулянтов), может возникнуть конфронтация с двумя последствиями: 1) связь врач — больной нарушается, и никакое позитивное общение в дальнейшем невозможно; 2) больной настораживается, а доказать его ложь становится практически невозможно. Если больной встречает расположение, а не осуждение со стороны врача, последующее наблюдение, амбулаторное или в больнице, может выявить множество непостоянных симптомов, которые проявляются только в том случае, если больной или больная знают, что за ними ведется наблюдение. Поддерживание связи врач — больной часто существенно для установления диагноза и длительного контроля за больным. Тщательная оценка обычно обнаруживает значительные вопросы без необходимости вступать в конфронтацию. Лучше всего применять такой интенсивный подход к лечению, как если бы симптомы были реальными. Симптомы могут исчезать при назначении лечения, причем при этом больному не приходится «проигрывать».

ПРОБЛЕМЫ СЕМЕЙНОЙ ЖИЗНИ

Согласно DSM-III-R, категория проблем в семейной жизни может быть использована, когда фокус внимания или лечения касается брачных затруднений, которые не связаны с психическим расстройством.

Основной оценкой, которую должен сделать клиницист, является установление факта, вызвана ли жалоба больного браком или она является частью более серьезного нарушения. История развития, семейный, сексуальный, личностный и профессиональный анализ, так же как история брачных отношений, должны быть очень тщательно изучены.

Женитьба включает множество стрессовых ситуаций, которые подвергают испытанию адаптивные возможности больного. Если партнеры смотрят на жизнь по-разному и воспитывались в системах, имеющих различные жизненные ценности, вероятность конфликтов больше, чем если они разделяют сходные точки зрения. Области, которые следует изучить, включают сексуальные отношения; установки, связанные с применением контрацептивных средств, рождением ребенка и его воспитанием, обращением с деньгами, отношениями к родственникам и к социальной жизни. Период в семейной жизни, который особенно сопряжен с серьезными проблемами, наблюдается при рождении ребенка (особенно первого), поскольку в этот период у обоих родителей возникает множество стрессов. Экономические стрессы, переезд на новое место жительства, незапланированная беременность и аборты могут отрицательно влиять на здоровые семьи. Различное отношение к религии также может явиться неразрешимой проблемой. На характер брака оказывают также влияние и культурные различия. Если оказывается внешнее давление, чтобы брак сохранился по религиозным, экономическим или семейным мотивам, пара может обращаться за советом. Новым фактором является боязнь СПИДа, которая для многих лиц является препятствием к внебрачным половым

12

связям. Это может служить мотивацией для улучшения отношений или вносить вклад в переживания больного, чья семейная стабильность основывается на таком ненадежном поведении. Влияние такого рода страхов требует дальнейшего исследования.

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ

Податливость лечению или готовность слушать советы врача является мерой, до которой больной выполняет его рекомендации. Примеры включают явку на собеседование по договоренности, одобрение и выполнение программы лечения, соблюдение правил приема лекарств и советов изменить поведение и диету. Податливость поведения зависит от специфической клинической ситуации, природы заболевания и программы лечения. В целом, приблизительно 1/3 больных проявляют готовность к лечению; 1/3 иногда проявляют назойливость по отношению к некоторым аспектам лечения; и 1/3 никогда не обнаруживают податливости к лечению. Общие цифры, полученные по данным различных исследований, показывают, что 54% больных выявляют готовность к лечению в любой момент времени. Исследование податливости к лечению среди больных гипертонической болезнью показывает, что до 50% таких больных совсем не следуют советам врача, и из тех, которые следуют, 50% прекращают лечение в течение 1 года.

Для того чтобы понять, почему так много больных не лечатся регулярно, были проведены многочисленные исследования. Например, неподатливость может быть связана с возрастанием сложности режима лечения и увеличением числа требуемых изменений в поведении. Психически больные обнаруживают большую степень неподатливости, чем психически здоровые пациенты. Однако отчетливые корреляции между податливостью и полом больного, брачным статусом, расой, религиозностью, социально-экономическим статусом, интеллектом или уровнем образования отсутствуют. Податливость возрастает, если врач обладает такими характеристиками, как энтузиазм, терпимость; успеху способствуют также возраст, опыт, длительные беседы с больным и небольшое время ожидания в приемной.

Связь врач— больной или, что называется «соответствие» врач— больной, является наиболее важным фактором в вопросе о податливости. Когда у больного и у врача разные «приоритетные» позиции и идеи, различный стиль общения, включая и различное понимание роли медицинской службы и различные ожидания от этой службы, податливость больного падает. Податливость может возрастать, если больной удостоверится как в том, что результаты лечения дает ему ощутимое улучшение, так и в том, что рекомендации врача приведут к этому улучшению. Податливость также увеличивается, если больной знает название и действие каждого препарата, который он или она принимают. Высокозначимым фактором для податливости является субъективное ощущение больным несчастья или болезни, являющееся противоположным часто более субъективному мнению врача в отношении состояния больного и необходимой терапии. Больной должен считать, что он болен. Так, больные гипертонией, протекающей бессимптомно, являются группой наиболее сильного риска в отношении неподатливости. Проще говоря, когда имеют место сложности в общении, податливость уменьшается, когда общение эффективно, сочетается с заботой о больном и чувством удовлетворения со стороны больного, податливость возрастает. Исследования показали, что неподатливость может быть вызвана врачами, которые воспринимаются больными как критикующие и недружественные. Неподатливость возникает также, когда бо-

13

льного просят дать информацию, не давая подкрепления и не объясняя диагноза или причины имеющихся симптомов. Врач, который знает, во что верит больной, его чувства и привычки, и который вовлекает больного в установление для него режима лечения, способствует усилению податливого поведения.

Стратегии, предложенные для улучшения податливости, включают прямое обращение к больным с просьбой описать, что они сами считают не в порядке у них, что думают, надо предпринять врачам, и что, как они полагают, будет риском и выгодой, если больной последует советам врача. Обычными нарушениями является то, что больные не принимают лекарства так часто и долго, как это предписывается, и не получают необходимого числа таблеток. Больные обычно не выполняют предписаний, если им назначен прием более трех лекарств и более четырех раз в день. Невыполнение возрастает, если инструкции даются чисто вербально, или если разъяснение по поводу приема лекарств производится за несколько часов до выписки из клиники. Пожилые люди с нарушениями слуха или которые почти не могут читать, оказываются неподатливыми, если они не слышат инструкций и не могут прочитать рецепты. В этих случаях, полезно напечатать инструкции на листе бумаги, попросить больного прочитать их, спросить, есть ли вопросы, и попросить его объяснить, когда и в каком количестве следует принимать лекарство. Иногда вместо нечаянной ошибки больной может нарочно поменять режим лечения, включая применение не тех лекарств, которые были назначены, или изменение режима приема. В этих случаях, когда может наблюдаться конкурентное давление со стороны семьи или работы, или же отсутствие понимания подробностей советов врача, врачу следует побеседовать с больным и найти компромиссное решение, что называется «контракт с больным». В этом случае врач и больной вместе определяют, что им можно ожидать друг от друга. При этом подходе подразумевается, что по поводу контракта могут быть повторные переговоры, и больной может быть уверен, что либо он, либо врач могут вносить предложения по поводу улучшения податливости.

ПРОБЛЕМЫ. СВЯЗАННЫЕ С ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Согласно DSM-III-R, категория проблем, связанных с трудовой деятельностью, используется, когда фокус внимания или лечения находится на профессиональной деятельности, которая явно не связана с психическим расстройством. Примерами являются отсутствие удовлетворения от работы и неопределенность в отношении выбора карьеры.

История профессиональной деятельности является частью общей психиатрической беседы. Иногда неудовлетворенность работой является основной жалобой. Некоторые рабочие ситуации могут быть связаны со стрессами и неприятны сами по себе, при этом психологические условия при таких ситуациях могут вызывать эмоциональные нарушения. Экономические условия иногда заставляют людей выполнять ненавистную для них работу. Дезадаптация на работе может возникать из-за психодинамических конфликтов, которые могут отражаться в неспособности больного признать авторитет старших или, напротив, в чрезмерной зависимости от авторитетных лиц, для выполнения инфантильных потребностей. Люди с неразрешившимися конфликтами, со своими враждебными и агрессивными импульсами могут испытывать значительные трудности в работе. Они могут страдать от патологической зависти к успеху других или от страха за свои успехи. Эти конфликты проявляются также в других областях жизни, так что дезадаптация не ограничена только профессиональной деятельностью.

Стресс, связанный с работой, наиболее часто развивается, когда задачи работы не ясны, когда на работающих давят конфликтные требования, когда у них слишком много и слишком мало работы и когда они отвечают за профессиональные успехи других и не имеют достаточного контроля над решениями, которые касаются их.

14

Специфические проблемы имеются у лиц, которым предстоит выйти на пенсию, которые не удовлетворены супругом, и у представителей малых групп, которых лишают места или не дают продвигаться из-за пола, расы, религии или этнических особенностей.

ПРОБЛЕМЫ РОДИТЕЛЬ— РЕБЕНОК

Согласно DSM-III-R, проблемы родитель— ребенок могут применяться либо к родителю, либо к ребенку, когда они не связаны с психическим заболеванием исследуемого лица. Трудности могут возникать в разнообразных ситуациях, которые усиливают давление при обычном взаимодействии родитель— ребенок, причем эти трудности превышают адаптационные возможности, необходимые для индивидуального развития ребенка. Например, в семье, в которой родители разведены, проблема родитель— ребенок может возникнуть в отношении с одним из опекунов. Вступивший во второй брак разведенный или овдовевший родитель может также принимать участие в создании проблемы родитель— ребенок. Обида, нанесенная приемными родителями, и благосклонность к родному ребенку обычно составляет начальную фазу регулирования новой семьи.

Другой ситуацией, которая может обусловливать проблему родитель— ребенок, является развитие смертельной, калечащей или хронической болезни либо у родителя, либо у ребенка (лейкоз, эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, повреждение спинного мозга или рождение ребенка с врожденными дефектами, т. е. церебральный паралич, слепота, глухота).

Хотя эти ситуации не редки, они вызывают эмоциональный срыв. Родители и ребенок должны столкнуться с предстоящей потерей и постепенно приспосабливаются к этому физически, экологически и эмоционально. Эти ситуации могут изнурить самые здоровые семьи и вызвать проблему родитель— ребенок не только в отношении больного ребенка, но и со здоровыми сиблингами. Эти сиблинги подвергаются обидам, пренебрежению потому, что больной ребенок требует большего времени и внимания.

ДРУГИЕ УСТАНОВЛЕННЫЕ СЕМЕЙНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

Согласно DSM-III-R, в проблеме родитель— ребенок фокусом внимания и лечения могут быть другие установленные семейные обстоятельства, не связанные явно с психическим расстройством.

Например, определенный стресс может возникнуть в семье, где оба родителя заняты карьерой. Матери в таких семьях — названных семьями с двойной карьерой — особенно часто испытывают чувство вины и тревоги в отношении своей родительской роли. Эти женщины обычно придерживаются взгляда, характерного для среднего или высшего класса, согласно которому главная роль отводится индивидуальному развитию ребенка и психологическому здоровью. Система семейного уклада среднего класса предъявляет особенно высокие требования к жене и матери, которая проводит много времени вне дома.

15

Другая стрессовая ситуация может иметь место, когда взрослые должны заботиться о престарелых родителях. Взрослым часто приходится брать на себя эту ответственность в то же самое время, когда они еще должны заботиться о своих собственных детях. При этом необходимо приспособиться к противоречивым ролям, столкнуться с проблемой старости и возможной потери родителей и очевидности того, что и они сами смертны.

Обстоятельства, которые вызывают проблемы в семейной жизни, часто возникают в семьях, где есть приемные дети, в неполных семьях, в семьях, где дети отличаются от обычных, и в семьях, где у родителей разные ценности, а также семьи, в которых родители эмигранты, а дети рождены в данной стране, или семьи, члены которых исповедуют разную религию.

ДРУГИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Эта категория может составлять фокус внимания или лечения, если проблемы заключаются в межличностных отношениях (но не проблемы семейных отношений и не проблема родитель— ребенок), причем эти проблемы не связаны с психическим расстройством.

Проблемы, обусловливающие напряжение, достаточное для того, чтобы субъект обратился за помощью к системе здравоохранения, могут возникать при общении с интимными партнерами, сотрудниками, соседями, учителями, студентами, друзьями и социальными группами. Обстоятельства, включающие стресс, приспособительные механизмы и симптомы, заставляющие искать помощи или лечения, надо оценивать индивидуально.

ФАЗА, С КОТОРОЙ СВЯЗАНЫ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ЖИЗНИ, ИЛИ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДРУГИМИ ЖИЗНЕННЫМИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ

Согласно DSM-III-R, фаза, с которой связаны жизненно важные проблемы или другие проблемы, возникающие в жизни, может быть фокусом внимания или лечения, если она связана со стрессом.

Внешние обстоятельства наиболее часто нарушают адаптацию, если они неожиданны, многочисленны, например целый ряд стрессов, появляющихся за короткое время, если напряжение хроническое, без послаблений, или если потеря фактически предвещает тысячу сопутствующих обстоятельств, которые вызывают напряжение восстановительных сил субъекта.

Напряжение наиболее часто вызывает тревогу и депрессию, связанные с изменениями основного жизненного цикла: брак, профессиональная деятельность, родительские заботы. Эти обстоятельства влияют и на мужчин, и на женщин, но женщины, бедные люди и различные меньшинства более подвержены вредным влияниям и перемены также создают значительный стресс, когда они неожиданны и когда они включают не только необходимость приспособления к потере (супруга или работы), но также необходимость приспособиться к новому положению, которое связано с трудностями и проблемами.

Люди обнаруживают способность к адаптации к новым условиям жизни, если у них хорошо развиты защитные механизмы, такие, как альтруизм, чувство юмо-

16

pa, а также способность к сублимации. Гибкость, устойчивость, сильные семейные узы, регулярная работа, хороший доход, удовлетворение от работы, хороший отдых и участие в общественной жизни, реалистические цели и умение хорошо справляться со своими обязанностями — т.е. полная и приносящая удовлетворение жизнь — создают возможность противостоять изменениям, возникающим в жизни.

Высказывается предположение, что периоды изменений в культуре, когда имеют место значительные и быстрые изменения ролей, сопровождаются увеличением риска подвергнуться влиянию жизненного напряжения. Чрезвычайные изменения культуры могут создавать условия для тяжелых переживаний. Эта проблема, называемая также культурным шоком, появляется, когда субъект внезапно попадает в культурные условия, являющиеся для него чуждыми, или вынужден одновременно придерживаться двух различных культур. Это состояние наблюдается в такой крайней степени, когда молодой человек попадает в армию, когда люди меняют работу, когда в семье имеет место значительное изменение доходов, когда ребенок первый раз идет в школу, и когда дети из черного гетто должны посещать среднюю школу для белых.

Лица, испытывающие культурный шок, ощущают изоляцию, тревогу и депрессию, часто сопровождающиеся чувством потери, близким к горю. Степень адаптации, которую такие лица могут выявить к своим новым условиям, зависят от личностных свойств и силы, характерных для данного субъекта. Более подробное обсуждение этих вопросов приводится в главе 18, посвященной расстройствам адаптации.

НЕОСЛОЖНЕННАЯ РЕАКЦИЯ ГОРЯ

Сразу же после потери любимого человека или спустя несколько месяцев начинается период реакции горя. Чувство печали, одержимость мыслями о погибшем, слезы, раздражительность, бессонница и трудность сосредоточиться и выполнять свои привычные обязанности являются признаками и симптомами этого состояния. Реакция горя ограничена периодом времени, зависящим от культурной группы (обычно не дольше 6 мес). Горе, однако, может приводить к появлению полного депрессивного синдрома, который требует лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bash I. Y., Alpert M. The determination of malingering.—Am. NY Acad. Sci, 1980, 347, 86.

Gittleman R., Feinboldl. Children with reading disorders. I. Efficacy of reading remediation.—J. Child. Psychol. Psychiatry, 1983, 2 4, 167.

Gorman W.F. Defining malingering.—J. Forensic Sic, 1982, 27, 40 1.

Grant I., Yager J., Sweetwood H., Olshen R. Life events and symptoms.— Arch. Gen. Psychiatry,. 1982, 598.

Holmes T. Life situations, emotions, and disease.— J. Acad. P sychosom. Med., 1978,19, 747.

Karabenick S.A. Fear of success, achievement and affiliation dispositions and the performance of men and women under individual and ompetitive conditions.—J. Pers., 1977, 45, 117.

Lewis D. O., editor Vulnerabilities to Delinquency. Spectrum Publications, New York, 1981.

Lieberman M., Pearlin L. Life stresses.— Am. J. Community Psychol., 1978, 6, 1. Pincus J.H., Tucker G.J. Behavioral Neurology, ed. 3. Oxford University Press, New

York, 1985.

Vaillant G. Adaptation to Life. Little, Brown, Boston, 1977.

17

Глава 22

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ

22.1. СУИЦИДЫ

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее часто неотложную помощь в психиатрии приходится оказывать суицидальным больным. В большинстве случаев этих больных нельзя лечить амбулаторно, и в то же время они сопротивляются госпитализации, потому что являются субъектами, у которых имеют место повторные кризисы. Полное знание демографии суицидальных больных может помочь клиницисту распознать потенциальную жертву.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость и распространенность

В 1985 г. около 25 000 смертей в США произошли в результате суицидов. В эту цифру входят завершенные суициды; число суицидальных попыток превышает эту цифру в 8—10 раз. Невозможно подсчитать количество смертей, вызванных такими причинами, как намеренное утаивание истинной причины смерти, несчастные случаи с неясными причинами и так называемые хрЪнические суициды — например, алкоголизм, наркомания и сознательное невыполнение указаний врача при диабете, ожирении и гипертонии.

За период между 1970—1980 гг. в США было совершенно более 230000 суицидов — приблизительно 1 каждые 20 мин. Общий уровень суицидов оставался постоянным на протяжении этих лет. В 1970 г. 11,6 смертей из 100000 человек приходилось на суициды;

в 1980 г.— 11,9 на 100000, а в 1985 г.— около 12,5 на 100000. В 1977 г. суициды достигли своего максимума—13,3 на 100000. С тех пор произошел небольшой спад. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в стране, после сердечных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза.

Как свидетельствуют данные Организации Объединенных Наций, уровень суицидов в США является средним уровнем для развитых стран. На международном уровне количество суицидов колеблется от очень высокого — более чем 25 на 100000 чело-

18

век в Скандинавии, Швейцарии, Германии, Австрии и странах Восточной Европы и Японии до более низкого — менее чем 10 на 100000 в Испании, Италии, Ирландии, Египте и Нидерландах.

Анализ суицидов, произведенный в период с 1979 по 1981 г. в различных штатах, показал, что в возрастной категории от 15 до 44 лет в штате Нью-Джерси отмечался самый низкий уровень и для мужчин, и для женщин. У женщин в Неваде самоубийство отмечалось чаще, чем у мужчин в Нью-Джерси.

Пол. Мужчины совершают суициды более чем в три раза чаще, чем женщины,— уровень, остающийся стабильным для всех возрастов. Женщины, с другой стороны, в четыре раза чаще предпринимают суицидальные попытки.

Способы. Более высокий уровень суицидов у мужчин связан с используемыми ими методами. Мужчины используют оружие, повешение или бросаются вниз с высоты. Женщины более склонны прибегать к большим дозам лекарств или яду, но начинают все чаще пользоваться оружием. Применение ружей для самоубийства наблюдается реже в тех штатах, в которых хранение оружия контролируется законом.

Возраст. Уровень суицидов возрастает в кризисном возрасте, наступающем в середине жизни. У мужчин максимум суицидов наблюдается в возрасте после 45 лет, и продолжает с возрастом увеличиваться; у женщин наибольшее число суицидов имеет место после 55 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше уровень суицидов составляет 40 случаев на 100000 населения. Пожилые люди реже предпринимают суицидальные попытки, чем молодые, но у первых они чаще бывают завершенными.

Суициды, предпринимаемые пожилыми людьми, составляют 25% всех суицидов, хотя это составляет всего 10% для всего населения. Уровень суицидов у людей старше 75 лет более чем в три раза превышает таковой у молодых людей.

Уровень суицидов быстро увеличивается у молодых людей. Для мужчин от 15 до 24 лет имеет место рост уровня суицидов на 40% между 1970 и 1980 гг., и он все еще повышается. При этом у женщин той же самой возрастной группы отмечается лишь небольшое возрастание. Для мужчин от 25 до 34 лет уровень суицидов за этот .период увеличился почти на 30%. Суициды составляют третью по счету причину смерти молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, после смерти от несчастных случаев и в результате убийства. В этом возрасте предпринимается от 1 до 2 млн попыток самоубийств ежегодно. Большинство суицидов сейчас проявляется среди тех, кому от 15 до 44 лет.

Раса. Уровень суицидов среди белых почти в два раза выше, чем среди небелых, но сейчас эти данные подвергаются пересмотру, так как уровень суицидов среди негров возрастает. Среди молодежи гетто и некоторых коренных жителей Америки и индей-

19

ского населения Аляски уровень суицидов значительно превышает национальный уровень. Суициды среди эмигрантов выше, чем у коренного населения. Два из каждых трех суицидов совершаются белыми мужчинами.

Религия. В историческом аспекте суицидальные попытки среди католиков ниже, чем среди протестантов и евреев. Возможно, что ортодоксальность и интеграция более сильно влияют на степень риска в этой категории, чем простая религиозность.

Семейный статус. Брак, скрепленный детьми, существенно уменьшает риск суицидов. Среди лиц, состоящих в браке, уровень суицидов составляет 11 на 10000. У одиноких лиц, которые никогда не были в браке, зарегистрированный уровень суицидов почти вдвое превышает таковой у лиц, состоящих в браке. Однако у лиц, ранее состоявших в браке, отмечается более высокий уровень суицидов, чем у лиц, никогда не состоявших в браке: 24 на 100 000 среди вдов; 40 на 100000 среди разведенных, причем у разведенных мужчин он составляет 69 суицидов на 100 000 по сравнению с 18 на 100000 у разведенных женщин. Суициды чаще наблюдаются у лиц, в семейном анамнезе которых имеют место суициды (или суицидальные попытки) и которые находятся в социальной изоляции. Так называемые юбилейные суициды — это суициды, которые совершаются субъектами в день совершения суицида членом их семьи.

Профессия. Наиболее часто суициды совершаются лицами с высоким профессиональным уровнем, особенно врачами, число суицидов среди которых обычно бывает наибольшим. При этом группу самого высокого риска представляют психиатры, за ними следуют офтальмологи и анестезиологи, но отмечается тенденция к уравниванию всех специальностей. Группу риска составляют также музыканты, зубные врачи, низшие офицерские чины, юристы и страховые агенты. Число суицидов выше среди безработных, чем среди работающих. Во время экономического спада, депрессий и во времена сильной безработицы уровень суицидов повышается. Во время высокой занятости и во время войны уровень снижается. Уровень суицидов высок также среди заключенных, особенно тех, к которым никто не приходит.

Климат. Никаких корреляций с временем года для суицидов не обнаружено. Отмечается их небольшое повышение весной, а затем спад, но, вопреки существующему мнению, повышения числа суицидов в декабре и в период праздников нет.

Физическое здоровье. Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Обращение за медицинской помощью положительно коррелирует .с показаталем риска в отношении суицидов. Примерно 32% лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 мес перед смертью; 70% жертв страдали активными или хроническими заболеваниями ко времени смерти. Среди исследованных суицидов более '/з ЛИД были активно боль-

20

ны ко времени суицидальной попытки, и более 90% попыток и было спровоцировано болезнью. В частности, группу риска представляют больные с искусственной почкой. Факторами, связанными с болезнью и вносящими вклад как в завершенные суициды, так и в суицидальные попытки, являются утрата способности передвигаться среди тех лиц, для которых физическая активность важна в профессиональном отношении или для восстановления здоровья; ухудшение фигуры, особенно для женщин, и хронические, непереносимые боли. Кроме прямого влияния болезни, отмечены ее вторичные влияния — например, утрачивание прежних связей и потеря прежнего профессионального статуса— которые также имеют прогностическое значение в отношении суицидов.

Некоторые вещества вызывают депрессию, которая иногда может приводить к суицидам. К ним относятся резерпин, кортикостероиды, антигипертензивные средства (например, пропранолол) и некоторые противораковые препараты.

Психическое здоровье. Высоко значимыми факторами в отношении суицидов являются также алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения и другие психические заболевания.

Почти 95% больных, которые совершают суицидальные попытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения — 10%, деменция или делирий—5%. Наиболее высок риск у больных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет около 15%, 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические больницы также увеличивает риск суицидов.

Суицидальные попытки. Суицидальных попыток совершается в восемь раз больше, чем завершенных суицидов, и около 70% из этих попыток совершается женщинами. Большинство совершается депрессивными молодыми людьми. Около 1% лиц, которые совершают суицидальные попытки, в конце концов завершают суицид, примерно 30% предпринимают повторные суицидальные попытки. Риск, что больной предпримет повторную суицидальную попытку, особенно высок в течение 3 мес после первой попытки.

Суицидальная попытка часто представляет собой вид психологической драмы. Осуществление суицидального намерения часто является составной частью применяемого метода. Осуществление его может быть вынужденным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вынужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному самоубийце. Дезорганизованные или множественные методы самоубийства или суициды, осуществляемые хаотическим образом и продолжающиеся несколько дней, обычно осуществляются дезорганизованными, шизоидными или шизотимальными больными.

21