5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

у 50% больных, лечившихся этими препаратами. Развитие тяжелого синдрома абстиненции наблюдается только у тех больных, которые длительное время принимали большие дозы. Появление этого синдрома может быть задержано на 1—2 нед у больных, принимавших 2-кето-бензодиазепины с очень длительным полупериодом жизни. Некоторые врачи отмечают, что альпразолам особенно часто вызывает синдром абстиненции.

Показания

Тревога. Главной областью клинического применения этих препаратов в психиатрии является лечение тревоги — как идиопатической генерализованной тревожности, так и тревоги, связанной с определенными событиями в жизни (например, реакция адаптации в состоянии страха). Большинство больных должны получать лечение по определенному поводу и достаточно короткое время. Однако некоторые больные страдают расстройствами, по поводу которых им требуется поддерживающая терапия этими лекарствами. Альпразолам является единственным бен-зодиазепином, который может быть эффективен при лечении панических расстройств.

Бессонница. Флуразепам, темазепам и триазолам являются тремя бензодиазепинами, одобренными для использования как снотворные. Они принципиально различаются по полупериоду жизни, причем флуразепам имеет самый длинный, атриозалам самый короткий. Флуразепам может вызывать небольшие когнитивные нарушения на следующий день после приема, а триозалам может вызывать тревогу, как симптом «отдачи». Темазепам может явиться разумным компромиссом между этими двумя побочными эффектами для обычных взрослых больных.

Другие психиатрические показания. Хлордиазепоксид используется для борьбы с симптомами алкогольной абстиненции. Бензодиазепины (особенно внутримышечно введенный лоразепам) применяются как против вызванной лекарствами (кроме фенамина), так и против психотической ажитации в пункте неотложной помощи. Альпрозолам одобрен для использования у больных со смешанными симптомами тревоги и депрессии. Имеется несколько сообщений об использовании высоких доз бензодиазепинов у больных шизофренией, которые не реагируют на антипсихотические средства или которых нельзя лечить более традиционными способами из-за побочных эффектов.

Медицинские показания. Бензодиазепины используются как антиконвульсанты, миорелаксанты и вспомогательные средства при анестезии. Диазепам тадсже применяется как средство, обладающее аналгезирующими свойствами.

Указания к клиническому применению

Клиническое решение начать лечение бензодиазепином надо рассмотреть особо. Диагноз больного, специфические симптомы-мишени и продолжительность лечения — все это надо определить, и эта информация должна быть обсуждена с больным. Лечение для большинства тревожных состояний продолжается в течение от 2 до 4 нед, после чего в течение 1 —2 нед доза препарата снижается, прежде чем прием его совсем прекращается. Самая типичная ошибка в отношении лечения бензодиазепинами — это пассивное решение продолжать лечение в неопределенной ситуации.

При лечении тревоги обычно начинают с препарата, находящегося на нижнем конце терапевтического диапазона (табл. 16), и увеличивают дозу до достижения терапевтической реакции. Применение дробных доз предупреждает развитие побочных эффектов, связанных с высоким максимумом уровня препарата в плазме. Улучшение, вызванное бензодиазепинами, может распространиться дальше, чем обеспечит простой антитревожный эффект. Например, эти препараты могут обусловить такое состояние, при котором больной может рассматривать некоторые события в положительном свете. Эти препараты могут оказывать также некоторое растормаживающее действие, подобное тому, которое имеет место под действием умеренных доз алкоголя.

172

Таблица 16. Торговые названия бензодиазепинов и диапазоны доз

♦ Можно также использовать для парентерального введения. Диазепам вводят в/в в 5 мг шприцах. Лоразепам можно вводить в/м в 2 или 4 мг шприцах. ** Рекомендованы к использованию как снотворные (ДЕА).

Алкогольную абстиненцию обычно лечат хлордиазепоксидом, 50 мг каждые 6 ч. Применение альпразолама для лечения приступов паники или депрессии часто требует более высоких доз (4—10 мг в день), чем для лечения тревоги. Важно снижать больным дозу очень медленно с высоких доз альпразолама, чтобы избежать синдрома абстиненции.

В настоящее время клиническими исследованиями еще не удается установить уровень бензодиазепина в плазме.

Комбинации препаратов

Наиболее частой комбинацией является применение бензодиазепинов (benzodiazepines) как снотворного больным, которые также получают лечение другими препаратами по поводу шизофрении или расстройств настроения. Комбинация из бензодиазепинов и антидепрессанта может быть показана для лечения депрессивных больных с выраженной тревожностью. Имеется ряд сообщений о том, что комбинированное применение альпразолама с антипсихотиками может способствовать дальнейшему уменьшению психотической симптоматики у больных, которые не обнаружили адекватной реакции на лечение только антипсихотиками.

Побочные эффекты. Наиболее типичным подобным эффектом бензодиазепинов является сонливость, и больным надо рекомендовать не водить машину и не иметь дело с опасной техникой, когда они принимают эти препараты. У некоторых больных имеет место также головокружение и атаксия. Наиболее серьезные побочные эффекты бензодиазепинов появляются, когда одновременно употребляют другие седативные препараты (например, алкоголь). При этой комбинации может быть выраженная сонливость, растормаживание или даже подавление дыхания. Другие относительно частые побочные эффекты включают слабость, тошноту, рвоту, «расплывчатость» зрения и неприятные ощущения в эпигастральной области. Имеются данные о незначительных дефектах в когнитивной сфере, которые могут препятствовать выполнению нормальной работы больными, которые принимают бензодиазепины. Имеются также сообщения о редких, парадоксальных вспышках агрессии у больных, получающих бензодиазепины. Аллергические реакции на эти препараты также редки, но иногда бывают пятнистая сыпь или генерализованный зуд.

Привыкание и зависимость. Психически здоровые люди могут принимать иногда бензодиазепины с целью восстановления сил. У больных, которые принимают бензодиазепины по назначению врача, могут развиться как физическая, так

173

и психологическая зависимость к этим препаратам, и они настаивают на том, чтобы им назначали эти препараты вопреки совету врача. Как уже отмечалось, появляется синдром абстиненции, хотя и не так часто, как после приема других препаратов этого класса (например, барбитуратов, карбаматов).

Передозировка. При передозировке бензодиазепинами отмечается довольно благоприятный исход, если только больные не принимали других веществ (например, алкоголя, антипсихотиков, антидепрессантов). В этом случае может иметь место подавление дыхания, кома, припадки и весьма вероятно наступление смерти.

Взаимодействие препаратов

Циметидин, дисульфирам, изониазид и эстрогены увеличивают уровень 2- кето-бензодиазепинов в плазме. Антацидные средства и пища могут снижать всасывание бензодиазепинов, а курение — увеличивать метаболизм бензодиазепинов. Бензодиазепины могут повышать уровень фенитоина и дигоксина в плазме. Все бензодиазепины имеют аддитивный депрессирующий эффект на ЦНС с другими седативными препаратами.

БУШПИРОН

Бушпирон является первым азашпиродеканедионом, одобренным FDA для лечения тревоги в США (рис. 8). Вероятно, в течение нескольких следующих лет

Рис. 8. Молекулярная структура бушпирона.

будут введены еще другие препараты, относящиеся к этому классу. Эффективность этого препарата для лечения панических расстройств неизвестна. Бушпирон не обладает седативным, гипнотическим или антиконвульсивным действием бензодиазепина, и, как полагают, у него очень низок потенциал, вызывающий зависимость. Возможно, что препараты этого класса в конце концов заменят бензодиазепины в качестве лечения от тревоги. Однако надо быть осторожными, поскольку бушпирон — недавно появившийся препарат, и дальнейшее применение его в клинике может вскрыть еще ряд проблем.

Фармакокинетика и фармакодинамика. Бушпирон хорошо всасывается после

введения через рот. Механизм его действия не совсем ясен, но, возможно, что он действует через серотонинергические системы. Пресинаптический антагонизм дофамина и прямое связывание с хлоридными каналами также являются возможными механизмами.

Указания к клиническому применению. Бушпирон следует начинать с дозы 5

мг два раза в день и увеличивать до 15—60 мг/сут в дробных дозах. Антитревожные эффекты бушпирона могут появиться через 1—3 нед, что со-

ответствует задержке терапевтического эффекта антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Некоторые врачи предполагают, что бушпирон является препаратом предпочтения при лечении тревоги у больных, которые не получали в прошлом бензодиазепинов. Больные, которые ранее получали бензодиазепины, часто жалуются, что бушпирон не столь эффективен. Такая реакция может быть обусловлена тем, что при лечении бушпироном отсутствуют некоторые неанксиолитические эффекты бензодиазепинов (например, мышечная релаксация, ощущения благополучия). Хотя в настоящее время данных очень мало, можно сказать почти с уверенностью, что бушпирон не является эффективным средством лечения бензодиазепиновой абстиненции.

174

Побочные эффекты. Наиболее типичным побочным эффектом бушпирона является головная боль, тошнота, головокружение и субъективное ощущение напряжения. Бушпирон не вызывает видимых нарушений двигательной функции, но он может способствовать экзацербации психотических симптомов.

БАРБИТУРАТЫ

Клиническое применение барбитуратов в психиатрии существенно затмили бензодиазепины. Это изменение в клинической практике основано на том, что барбитураты вызывают большее привыкание и имеют менее высокий терапевтический индекс по сравнению с бензодиазепинами. В настоящее время имеется шесть показаний к применению барбитуратов. Во-первых, барбамил (50—250 мг, в/м) можно давать в ситуациях, когда требуется неотложная помощь при сильной ажитации больного. Однако в/м применение лоразепама или диазепама, повидимому, должно заменить использование барбамила. Во-вторых, иногда для диагностических целей используют интервью под барбамилом. В некоторых работах отмечается, что другие седативные вещества, включая бензодиазепины, также могут быть эффективны для этих целей.

В-третьих, имеются данные, что барбитураты могут активировать некоторых кататонических больных, хотя бензодиазепины также обладают этим действием. В-четвертых, барбитураты могут быть показаны тем больным, у которых выражены побочные эффекты бензодиазепина и бушпирона. В-пятых, некоторые больные,, которые не реагируют адекватно на бензодиазепины или буиширон, могут обнаруживать хорошую реакцию на барбитураты. В-шестых, ряд больных, особенно пожилые люди, которые в прошлом получали барбитураты, могут настаивать на том, чтобы им снова назначили барбитураты, а не новые для них бензодиазепины или бушпирон.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Барбитураты (рис. 9) хорошо всасываются после приема через рот. Связывание барбитуратов с протеинами плазмы высокое, но растворимость в липидах разная. Разные барбитураты по-разному метаболизируются печенью и выводятся

Ядра барбитуратов

Различные барбитураты синтезируются замещением специфических боковых цепочек на Ri и R2.

Рис. 9. Молекулярная структура барбитуратовых ядер.

почками. Полупериод жизни определенных барбитуратов варьирует от 1—2 до 80—120 ч. Барбитураты могут образовывать ферменты печени, таким образом снижая уровень как самих барбитуратов, так и любых других одновременно вводимых препаратов, метаболизируемых печенью. Предполагается, что механизм действия барбитуратов включает комплекс ГАБА-рецептор/бензодиазепиновый рецептор/канал иона хлора.

175

Указания к клиническому применению

Барбитураты назначаются в различных дозах (табл. 17); лечение надо начинать с малых доз, которые затем повышать до достижения клинического эффекта. Барбитураты, полупериод жизни которых варьирует в диапазоне от 15 до 40 ч, предпочтительнее, поскольку те, которые имеют длительный полупериод, будут продолжать формироваться в организме. Больного надо четко инструктировать относительно побочных эффектов и потенциала зависимости, с которыми связано лечение барбитуратами.

Побочные действия

Побочные действия барбитуратов сходны с теми, которые вызывают бензодиазепины, включая парадоксальную дисфорию, гиперактивность и когнитивную дезорганизацию. Барбитураты отличаются от бензодиазепинов более высоким потенциалом зависимости, выраженным развитием зависимости и низким терапевтическим индексом.

Симптомы барбитуратовой абстиненции сходны, но более выражены, чем бензодиазепиновой абстиненции. Передозировка барбитуратов часто приводит к смерти из-за подавления дыхания, особенно в сочетании с приемом алкоголя, как это часто наблюдается в клинике.

Взаимодействие между лекарствами

Барбитураты взаимодействуют со многими другими препаратами, и врач должен просмотреть соответствующую литературу, прежде чем прописывать барбитураты. Два наиболее важных взаимодействия составляют аддитивный эффект других седативных и повышенный метаболизм множества сердечных препаратов и гетероциклинических антидепрессантов.

176

АЛКОГОЛЬ

Виды алкоголя, которые применяются в клинической практике, представляют собой хлоралгидрат с родовыми свойствами (Noctec, другие виды и биологические спирты общего типа), этанол и этхлорвинол (Placidyl). Хотя они обладают седа-тивными свойствами, эти вещества прежде всего применяются как снотворные. Из этих препаратов наиболее часто применяется хлоралгидрат, хотя некоторые врачи рекомендуют этхлорвинол или даже стакан хереса в качестве средства против бессонницы.

Хлоралгидрат является самым старым из снотворных; он вошел в медицину в 1969 г. Это вещество с относительно коротким временем действия, которое эффективно при лечении начальной стадии бессонницы с легкими жалобами, но он имеет меньшее значение как седативное средство для дневного времени. Хлоралгидрат быстро превращается в активный метаболит трихлороэтанол. Трихлороацетиновая кислота является токсичным метаболитом хлоралгидрата, который может накапливаться в организме, если этот препарат принимать длительно. Терапевтические дозы варьируют от 500 до 2000 мг; летальная доза превышает их в 5— 10 раз больше. Хотя физическая зависимость действительно появляется, это не является типичным. К снотворному эффекту хлоралгидрата быстро развивается толерантность. Наиболее тяжелым побочным эффектом является гастрит или язва желудка.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для лечения бессонницы используется целый ряд распространяемых из-под прилавка препаратов; их же применяют как средства против невроза. Эти препараты обычно содержат седативные антигистаминные и гидробромиды. Побочным эффектом может быть бролизм, токсическое психотическое состояние. Одно исследование препаратов, распространяемых из-под прилавка, проведенное с необходимыми контрольными измерениями, показало, что вещество Композ (Compoz) неэффективно как транквилизатор, хотя врачи иногда выписывают его. Антигистаминные препараты у некоторых взрослых имеют седативный эффект, а один из таких препаратов, дифенгидрамин (Benadryl), и другие виды и вещества общего типа с родовыми свойствами используются как седативные у детей и пожилых лиц. Другой антигистаминный препарат, гидроксизин (Atarax), другие виды и вещества общего типа с родовыми свойствами также применяются как антитревожные средства. Для взрослых доза как дифенгидрамина, так и гидроксизина составляет от 25 до 400 мг/сут; обычная средняя доза снотворного равна 50 мг. Эти вещества показаны больным с легкими симптомами или больным, которые не переносят более традиционных средств.

КАРБАМАТЫ

Мепробамат (Miltown, другие виды и вещества общего типа с родовыми свойствами), этинамат (Valmid) и каризопродол (Soma, другие виды и вещества общего типа, с родовыми свойствами) являются карбаматами, которые обнаруживают выраженный эффект как анксиолитики, седативные, снотворные и мышечные релаксанты. Эти препараты имеют более низкий терапевтический индекс и более высокий потенциал зависимости, чем бензодиазепины, и их применение показано только, если выше описанные препараты не могут быть использованы как предпочтительные. Карбаматы могут иметь даже более высокий потенциал привыкания и вызывать более сильную зависимость, чем барбитураты.

Обычная доза мепробамата составляет 400 мг (по 3 или 4 раза в день). Типичным побочным эффектом является сонливость, и больных надо предупреждать об аддитивных свойствах седативных препаратов. Внезапная абстиненция может вызвать тревогу, беспокойство, слабость, делирий и конвульсии. Побочные действия включают уртикарную или эритематозную сыпь, анафилактическую и другие ви-

177

ды аллергических реакций, ангионевротический отек, дерматит, патологические изменения крови, желудочно-кишечные нарушения и экстраокулярный паралич мышц. При дозах мепробамата 30 таблеток (400 мг) передозировка может явиться фатальной, даже если больной не принимал других седативных препаратов.

ПИПЕРИДИНЕДИОНЫ

Глютетимид (Doriden и общего типа, с родовыми свойствами) и метиприлон (Noludar) являются пиперидинедионами, которые оказывают эффективное воздействие как снотворные, седативные и анксиолитики, но вызывают даже большее субъективное привыкание и больше смертельных исходов, чем барбитураты и карбаматы. Глютетимид всасывается медленно и непредсказуемо при введении per os. При передозировке глютетимидом чаще встречаются припадки, шок и антихолинергическая токсичность, чем при передозировке барбитуратами. Больные, которым было бы показано лечение этими препаратами, встречаются редко.

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ЭФИРЫ

Паральдегид был введен в 1882 г. как снотворное средство. Когда 5 мл паральдегида вводится внутрь или же 5—10 мл принимается через рот, он представляет собой эффективный, хотя и старый способ лечения симптомов алкогольной абстиненции, тревоги и бессонницы. Паральдегид в основном метаболизируется, но его выведение легкими в неметаболизированной форме ограничивает его применение, поскольку он имеет неприятный вкус и отталкивающий запах.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ И БЕССОННИЦЫ

Гетероциклические антидепрессанты и ингибиторы МАО

Доксепин одобрен для лечения смешанных депрессий и синдромов тревоги. Антидепрессанты также являются предпочтительным препаратом для лечения агорафобии и без приступов паники. Кломипрамин является предпочтительным препаратом для лечения обсессивно-конвульсивных расстройств.

Норадренергические препараты

Пропранолол, Р-адренергический блокатор, оказывает хорошее действие на периферические симптомы, сопровождающие тревожность (например, пальпитации, потливость, тремор) и снижает тревогу при выполнении какой-либо деятельности, например, у музыкантов и лиц других подобных профессий. Пропранолол может оказывать также положительное влияние при лечении генерализованной тревоги, но не расстройств в виде паники. Доза варьирует от 10 мг по 2 раза в сутки до 80—160 мг/сут дробными дозами. Побочные эффекты включают летаргию, депрессию, ■ брадикардию, гипотензию, слабость, спутанность и бронхоспазм. Применение пропранолола противопоказано больным с астмой, диабетом, синусовой брадикардией, застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями щитовидной железы, дефектами проводимости или болезнью Рейно. Когда этот препарат применяется длительное время, его всегда следует отменять постепенно, а не обрывать резко.

Клонидин, В-адренергический агонист также может быть полезен при лечении некоторых тревожных больных. Доза от 0,1 мг по два раза в сутки до 0,4 — 0,6 мг/сут дробными порциями представляет собой диапазон, которым пользуются большинство врачей. Побочные эффекты включают сухость во рту, усталость и гипотензию. Клонидин также всегда надо снижать постепенно, а не обрывать резко.

178

L-триптофан

L-триптофан является аминокислотой, которая, если ее принимать в дозе от 1 до 6 г, представляет собой эффективное снотворное. Эта аминокислота, как предполагают, действует путем повышения концентрации серотонина мозга. L- триптофан является относительно дорогим препаратом и не является специфическим потенциальным снотворным; в большом стакане молока может содержаться достаточная доза L-триптофана.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Allgulander С, Borg S., Vikander В. А 4-6 year follow-up of 50 patients with primary dependence on sedative and hypnotic drugs.—Am. J. P sychiatry, 1984, 141, 1580.

Fyer A.J., Liebowitz M. R., Goman J. M. et al. Discontinuation of alprazolam treatment in panic patients.— Am. J. Psych., 1987, 144, 303.

Hollister L. A symposium on benzodiazepine hypnotics.— J. Clin. P sychopharm., 1983, 3, 127.

Liebowitz M. R., Fyer A.J., Gorman J. M. Alprazolam in the treatment of panic disor- ders.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 13—20.

Linnoila M., Erwin C. W., Brendle A., Simpson D. Psychomotor effects of diazepam in anxious patients and healthy volunteers.—J. Clin. Ps ychopharm., 1983, 3, 88.

Lydiard R.B., Laraia M. Т., Ballenger J. C, Howell E. F. Emergence of depressive symptoms in patients receiving alprazolam for panic disorder.— Am. J. Psych., 1987,144, 664.

Martin I.L. The benzodiazepines: A critical review.— Prog. Neur o-Psychopharm. and Biol. Psychiatry, 1983, 7, 421.

Mitler M. M., Seidel W. F., van den HoedJ. Comparative hypnotic effects of flurazepam, triazolam, and placebo. A long-term simultaneous nighttime and daytime study.— J. Clin. Psychopharm., 1984, 4, 21.

Nay lor M. W., Grahnaus L., Cameron 0. Single case study. Myoclonic seizures after abrupt withdrawal from phenelzine and alprazolam.— J. Ner. Men. Dis., 1987, 175, 111.

Noyes R. Beta-blocking drugs and anxiety.—Psychosomatics, 198 2, 23, 155.

24.6. ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из наиболее эффективных способов лечения, существующих в психиатрии; тем не менее этот метод лечения в настоящее время вызывает противоречивые мнения. Существует по меньшей мере две причины этого. Во-первых, ЭСТ требует применения электричества, которое вызывает судорожные припадки, и всех это пугает. Вовторых, имеется несколько неточных сообщений, что ЭСТ всегда вызывает нарушения функции мозга. Хотя эти сообщения в значительной степени опровергнуты, этот аспект все еще остается.

Решение предложить больному ЭСТ, как и все рекомендации, касающиеся лечения, должны основываться как на оптимальности выбора, так и на рассмотрении обоих полюсов: риск и преимущества. Основной альтернативой к ЭСТ обычно является фармакотерапия и психотерапия, причем оба эти вида лечения связаны

179

как с риском, так и с преимуществами. В настоящее время многие психиатры начинают понимать, что метод ЭСТ сильно недооценивается как метод безопасной и эффективной терапии депрессии. И наоборот, часть психиатров и официальных представителей службы здоровья по-прежнему считают, что ЭСТ следует применять, только если другого выхода нет. По отношению к тем больным, для которых ЭСТ являлась эффективным методом в прошлом, врачу не следует из-за своего предубеждения лишать больного эффективного метода лечения.

ИСТОРИЯ

В апреле 1938 г. в Риме Ugo Cerletti и Lucio Bini провели в первый раз электросудорожную терапию. Вначале она называлась электрошоковой терапией (ЭШТ), позже — ЭСТ. Хотя Cerletti и Bini проводили исследования на модели животных с эпилепсией, на людях они осуществили это лечение под большим влиянием Lazlo von Meduna из Будапешта. В 1934 г. Meduna сообщил об успешном лечении кататонии и других острых симптомов шизофрении с помощью припадков, вызванных фармакологическими препаратами. Meduna начал с внутримышечных инъекций масляной суспензии камфоры, но затем быстро перешел к внутривенному введению пентиленететразола. Meduna применил этот метод лечения на основании двух наблюдений. Во-первых, было клинически показано, что симптомы шизофрении часто уменьшаются после припадка. Такие припадки часто появлялись у психически больных в результате несчастного случая или возникали ятро-генно; они были вторичны по отношению к абстиненции, вызванной отменой лекарств (например, барбитуратов). Вовторых, господствовало неверное представление, что шизофрения и эпилепсия не могут сосуществовать у одного и того же больного. Отсюда делали вывод, что вызывание у больного припадков могло помочь больному излечиться от шизофрении. Припадки, вызванные пентилепететра-золом можно использовать как эффективное лечение; это было высказано за 4 года до того, как были внедрены электросудорожные припадки.

Основным недостатком ЭСТ являлся дискомфорт, испытываемый больным при этой процедуре, являющийся результатом двигательной активности во время припадков. Эти проблемы были преодолены тем, что давалась общая анестезия и обеспечивалась мышечная релаксация во время этого лечения. Представляет интерес, что развитию данного метода способствовало экстрагирование американским психиатром А. Е. Bennett кураре из растений, содержащих это вещество. Bennett предложил применять спинальную анестезию во время ЭСТ, а также и кураре для того, чтобы вызвать паралич мышц, что, в свою очередь, предупреждало переломы. В 1951 г. был введен сукцинилхолин, который стал наиболее часто применяться как мышечный релаксант для ЭСТ. В 1957 г. стали давать гексафлуорини-рованный диэтилэфир (ГД) в качестве фармакологического вещества, вызывающего припадки; это вещество являлось составной частью даваемого больному газа. Отсутствие преимуществ этого метода привело к тому, что в 1950-х годах ГД перестал поступать на рынок и число больных, которым делали ЭСТ, снизилось.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Расположение электродов при электросудорожной терапии может быть либо билатеральным, либо унилатеральным. Билатеральные электроды, которые были предложены первыми, накладывались с одним стимулирующим электродом над обоими полушариями мозга. При унилатеральной ЭСТ оба электрода накладываются над субдоминантным полушарием. Билатеральная

180

ЭСТ считается несколько более эффективной, особенно для более тяжелых больных, хотя мнения об этом противоречивы. Однако при биполярной ЭСТ также наблюдается больше побочных действий, прежде всего когнитивных нарушений. Другим видом классификации ЭСТ является подразделение ее по форме электрического стимула, когда он выводится на осциллоскоп. Двумя основными видами является синусоволновая ЭСТ и короткий импульс. Метод стимуляции с помощью короткого импульса вызывает припадки меньшей силы, чем метод с помощью синусоволновых импульсов. Применение более слабого электрического тока вызывает меньший когнитивный эффект, поэтому метод, в котором применяется короткий электрический стимул, является предпочтительным методом.

Двумя другими вариантами лечения ЭСТ являются: 1) применение пороговой дозы и 2) расположение обоих электродов на одном полушарии. Оба варианта предназначены для снижения когнитивных нарушений, обусловленных лечением. Пороговая доза рассчитана так, что сила электрического тока лишь слегка превышает ту, которая необходима для возникновения припадков. Так как эта сила возрастает по мере увеличения числа процедур ЭСТ, вначале следует выбирать низкую силу тока, а затем увеличивать ее в курсе лечения. Вопрос о том, является ли эта схема лечения столь же эффективной, как и схема с применением постоянной величины силы тока, а также о том, уменьшается ли с применением этой схемы число побочных эффектов, остается открытым и в настоящее время исследуется. К сожалению, расположение обоих электродов на одном полушарии не вызывает снижения побочных эффектов.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Появление билатеральных генерализованных припадков вызывает как полезный, лечебный, так и побочные эффекты. Два основных исследовательских подхода к обнаружению связи между этими припадками и редукцией психических нарушений представляют собой нейрохимический и нейрофизиологический.

Нейрохимическая гипотеза постулирует, что клиническое улучшение, наблюдающееся в результате сеансов ЭСТ, наступает в результате изменения нейротрансмиттерной функции. Под влиянием серии ЭСТ возникает снижение функции постсинаптических Р-адренергических рецепторов, такое же изменение рецепторов имеет место при хроническом лечении антидепрессантами. При проведении ЭСТ наблюдается усиление функции постсинаптических 5-НТ2-рецепторов; однако направление этих изменений противоположно тому, которое характерно для некоторых антидепрессантов. ЭСТ снижает также число мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Некоторые исследователи предполагают, что важен баланс между норадренергической, серотонинергической и холинергической передачей, а не изменение какой-либо одной нейротрансмиттерной системы. Имеются некоторые данные, что ЭСТ может снижать синтез и высвобождение ГАБА, а также повышать эндогенную опиоидную активность.

С позиций нейрофизиологического подхода к идиопатической эпилепсии, имеются данные о том, что области мозга, которые являются метаболически гиперактивными во время припадка, сразу же после него становятся гипоактивными. Эти изменения продемонстрированы с помощью сканирования на ПЭТ и данных о церебральном кровотоке и находятся в соответствии с картами мозга, составляемыми по ЭЭГ. Тот факт, что ЭСТ действует как противосудорожное средство, т. е. что под влиянием ЭСТ фактически повышается порог судорожной активности у данного субъекта, возможно, является связующим звеном между нейрохимическими и нейрофизиологическими данными.

181