5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Длительность терапии

Больной и врач должны быть готовы участвовать в этом процессе неопределенно долгое время. Время, необходимое для выполнения психоаналитического задания, составляет от 2 до 5 лет, иногда даже больше. Курсы проводятся обычно 4 раза или более в неделю в течение 45 и 50 мин каждый. Некоторые виды анализа проводятся менее часто и в течение 20—30 мин. Французский психоаналитик Jackues Lacan ввел курсы различной продолжительности (от 3 до 45 мин), которые, как он полагает, равно эффективны.

Методология лечения

Фундаментальное правило психоанализа. Основным правилом является то, что больной согласен быть абсолютно честным с аналитиком. Все идеи, импульсы, мысли и чувства должны вербализироваться. Этот принцип обусловливает, что больной избегает всех действий, базирующихся на импульсах, без адекватной предшествующей дискуссии с аналитиком.

Свободные ассоциации. Свободная ассоциация относится к тому, что больной произносит все, что приходит на ум без какоголибо контроля, независимо от того, приемлемо ли это, важно или деликатно. Ассоциации направлены на три типа бессознательных сил: патогенетические конфликты невроза, желание иметь хорошее самочувствие и желание заслужить одобрение у аналитика. Взаимодействие между этими тремя факторами становится очень сложным. Например, мысль или импульс, которые неприемлемы для больного и которые являются частью его (ее) невроза, могут вступать в конфликт с желанием больного получить одобрение аналитика, который, как предполагает больной, также находит импульс неприемлемым.

«Свободно плывущее» внимание. В свободных ассоциациях пси-

хоаналитик должен особым образом прислушиваться к «свободно плывущему» вниманию. Аналитик позволяет ассоциациям больного стимулировать его собственные ассоциации и, таким образом, оказывается в состоянии понять содержание свободных ассоциаций больного настолько, что может отразить их обратно на больного сразу или некоторое время спустя. Тщательное внимание аналитика к своим собственным субъективным ощущениям является неотъемлемой частью анализа.

Правило воздержания. Правило воздержания относится к способности больного задержать наступление удовлетворения и инстинктивных желаний поговорить о нем в процессе лечения. Напряжение, порождаемое таким образом, вызывает релевантные ассоциации, которые аналитик использует для усиления больным их осознания. Правило не относится к сексуальному воздержанию, а, напротив, к тому, чтобы не дать больному возможности продол-

52

жить инфантильную тоску по любви и привязанности. Другими словами, аналитик не должен играть роль всепрощающего родителя, если хочет, чтобы работа продвигалась успешно.

Аналитический процесс

Перенос. Основным критерием, с помощью которого психоанализ может быть в принципе отдифференцирован от других видов психотерапии, есть перенос. Действительно, психоанализ можно определить как анализ переноса, чтобы подчеркнуть важность этого аспекта.

Перенос был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведение больного по отношению к аналитику, которые основаны на инфантильных желаниях больного по отношению к родителям или лицам, замещающим родителей. Эти чувства являются бессознательными, но обнаруживаются в неврозе переноса, при котором больной борется за то, чтобы удовлетворить свои бессознательные инфантильные желания через аналитика. Перенос может быть позитивным, при котором аналитик видится личностью исключительных достоинств, способностей и характера, или он может быть негативным, при котором его презирают, не видя никаких положительных качеств. Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Один критерий, с помощью которого психоанализ можно отдифференцировать в принципе от других форм психотерапии, включая психоаналитическую психотерапию, есть отношение к переносу. В общей психиатрии термин «перенос» обозначает свободное предназначение для всех аспектов чувств больного

иповедения по отношению к врачу. Он включает рациональные

иадаптивные аспекты, так же как аспекты иррациональных нару-

шений, которые возникают из бессознательных усилий. Когда он используется в этом смысле, по-видимому, адекватно отнестись к переносу как к связи. Напротив, перенос в психоанализе понимается как эндопсихический феномен, который возникает исключительно в мозгу.

Нарциссический перенос. Фрейд обнаружил, что у некоторых больных невроз переноса не может сформироваться, поскольку у них имела место фиксация на нарциссической стадии развития, и они не могли привязаться к какому-то другому лицу. Heinz Kohut разработал концепцию этих случаев и описал нарциссический перенос, который появляется при пограничных и нарциссических расстройствах личности. Такие больные имеют чрезвычайно лабильные чувства в отношении аналитика, которые колеблются между крайностями любви и ненависти и называются «расщеплением».

Интерпретация. В психоанализе аналитик дает больному интерпретацию относительно психологических явлений, которые

53

ранее больной не понимал и которые не имели для него смысла. Перенос образует основную рамку для интерпретации. Полная психоаналитическая интерпретация включает значимое утверждение относительно настоящих конфликтов и исторические факты, которые оказывали на них влияние. Однако полная интерпретация такого типа составляет относительно небольшую часть анализа. Большинство интерпретаций более ограничены в пространстве и имеют отношение к тем вопросам, которые возникают сразу же.

Интерпретации должны быть хорошо организованы во времени. Аналитик может иметь интерпретацию, но больной еще не готов к ней из-за ряда факторов, таких, как уровень тревожности, негативный перенос и стрессорное воздействие окружающей действительности. Аналитик может решить, что надо подождать до тех пор, пока больному станет полностью понятна интерпретация. Соответствующее распределение времени для интерпретации требует большого клинического мастерства от врача.

Интерпретация снов. В своей классической работе «Интерпретация снов» Фрейд определил сон как «королевская дорога в бессознательное». Содержимое сновидения— это то, о чем сообщает спящий. Латентное содержимое представляет собой бессознательное значение сновидения после завершения его сжатия, замещения и анализа символов. Сновидение возникает из того, что Фрейд называет остаточными явлениями сна (т. е. события предшествующего дня, которые стимулируют бессознательное в уме больного). Сновидение может служить в качестве механизма, исполняющего желание, а также помогающего справиться с событиями окружающей действительности, вызывающими тревогу.

Фрейд выделил несколько технических способов для использования интерпретации сновидений: 1) предложить больному связать элементы сновидения в том порядке, в котором они появились; 2) предложить больному связать с определенным элементом сновидения то, что он (она) или врач выберет; 3) не обращая внимания на содержание сновидения, спросить больного, какое событие предшествующего дня можно ассоциировать со сновидением (остаточное явление дня), и 4) не давать никакой инструкции и побудить больного рассказать о нем самому. Аналитик использует ассоциации больного, чтобы обнаружить ключ к работе бессознательного в мозгу.

Противоперенос. Точно так же, как перенос используется для отнесения всего диапазона ощущений больного «за» и «против» аналитика, противоперенос относится к широкому спектру реакций аналитика на больного. Противоперенос имеет бессознательные компоненты, основанные на конфликтах, о которых аналитик не знает. В идеале аналитик должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Аналитик должен

54

устранить такие препятствия либо путем дальнейшего анализа, либо самоанализом. Однако как бы то ни было, имеются больные, или группы больных, с которыми данный аналитик не может хорошо работать, и опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз. Кроме переноса и противопереноса имеется реальная связь между аналитиком и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное мероприятие, которое называют «терапевтическим» или «работающим» союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Сопротивление. Фрейд считал, что бессознательные идеи или импульсы были подавлены и не допускались до сознания, так как неприемлемы для сознания по нескольким причинам. Он называл эти феномены сопротивлением, которое преодолевалось путем анализа. Сопротивление иногда являетсяосознанным процессом, который проявляется раскрытием релевантной информации. Другие примеры сопротивления остаются «молчащими» в течение длительного времени, проявляясь опозданием или пропуском свиданий, запоздалым оплачиванием счетов или вовсе неуплатой их. Таких признаков сопротивления множество, и почти любой из них в ситуации анализа может быть использован как проявление сопротивления. Фрейд однажды сказал, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

Показания к лечению психоанализом

Первичные показания для психоанализа — длительные психологические конфликты, которые вызывают патологические проявления или расстройства. Связь между конфликтом и расстройствами может быть прямой или непрямой. Психоанализ считается эффективным в лечении тревожных расстройств (особенно фобий и обсессивно-компульсивных нарушений), легких депрессий (дистимий), некоторых расстройств личности, расстройств в виде импульсивности, парафилий и других сексуальных нарушений. Однако более важной, чем диагноз, является способность больного образовать союз с аналитиком и поддерживать прогрессивно развивающийся аналитический процесс, который вызывает внутренние изменения путем усиления самосознания. Фрейд считал, что больной должен также быть способным к выработке невроза переноса, без которого анализ невозможен. Этим исключалось большинство психотических больных из-за трудностей, с которыми они сталкивались при формировании аффективных и реалистических обстоятельств, существенных для невроза переноса.

55

«Эго» больного в анализе должно быть толерантным к фрустрациям его импульсов без каких-либо серьезных реакций или усиления паттерна патологической активности. Это исключает большинство больных, страдающих зависимостью к препаратам, которые не подходят для анализа, так как их Эго не способно к толерантности фрустраций примитивных импульсов.

Противопоказания при психоаналитическом лечении

Различные противопоказания в психоанализе относительны, но надо рассмотреть каждое, прежде чем начинать курс лечения:

1. Возраст. Взрослые старше 40 лет могут оказаться недо статочно гибкими для большинства личностных изменений, хотя в некоторых случаях у пожилых лиц имеются хорошие результа ты. Идеальными кандидатами являются взрослые люди молодо го возраста.

Дети не способны выполнять правило свободных ассоциаций, но при модификации техники (например, игровая терапия) они могут с успехом подвергаться анализу.

2.Интеллект. Больные должны обладать достаточным ин теллектом для того, чтобы понимать процедуру и участвовать

впроцессе.

3.Обстоятельства жизни. Если жизненную ситуацию нельзя изменить, анализ может только ухудшить дело. Например,

может быть опасно ставить перед больными цели, которые они не

всостоянии выполнить из-за внешних ограничений.

4.Ограничение времени. Если больной не располагает

достаточным временем для участия или для того, чтобы подо ждать изменений, следует выбрать другой вид терапии. Это огра ничение относится особенно часто к случаям неотложной терапии или к тем, когда больной больше не может терпеть, включая опас ные случаи (например, сильные суицидальные импульсы).

5. Природа связи. Следует избегать анализа друзей, род ственников или знакомых, так как это может нарушить перенос

иобъективность аналитика.

И, наконец, некоторые больные лучше работают с тем, а не

сдругим аналитиком. Иногда этот вывод может быть сделан после первой консультации, но чаще следует прибегать к повторным попыткам. Это время поможет аналитику разобраться в том, хо-

чет ли он продолжать работу с данным больным. Опыт показал, что не имеет значения, является ли аналитик мужчиной или женщиной, хотя сначала некоторые больные предпочитают иметь дело с тем или другой, но постепенно, в процессе анализа приходит истинное понимание, кто из аналитиков предпочтительнее для больного.

56

Динамика терапевтических результатов

Процесс лечения или улучшения включает высвобождение подавленного материала без опасности для больного и эффективно. Структурный аппарат ума ид, эго и суперэго — изменяется. Это почти ничего не боится из репрессированных импульсов, так как оно в конце концов находится в положении принять или отказаться от них.

Часто при приближении конца анализа больной выявляет некоторые позитивные материалы из памяти относительно родителя, которого он или она все ненавидели. Возможно, что, возбуждая защитные процессы для подавления памяти о некоторых ощущениях детства, эго исходит как от негативной, так и от позитивной памяти. Тогда анализ может спасти от подавления нсфавмирующие события памяти, так же как и травмирующие. Так^й процесс может приводить к усилению функции эго.

Сами импульсы меняются. Будучи свободными от подавления, их инфантильные формы модифицируются. Анализ помогает редуцировать интенсивность конфликтов и помогает найти более приемлемые пути контроля над своими импульсами, которые нельзя редуцировать. Вместо более приемлемого метода направлять в нужном русле немодифицированные инфантильные усилия, качество самого первичного процесса изменяется, и улучшается способность адаптации к реальности. Цель анализа по отношению к этим побуждениям перевести их путем переноса к прогрессирующей нейрализации. Ультимативная цель — ограничить симптомы, таким образом повысив способность больного к работе, удовольствиям и самопониманию.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Определение

Психоаналитическая терапия является психотерапией, основанной на аналитических настроениях, которые изменены концептуально и технически. В отличие от психоанализа, который всегда касается раскрытия и последующей работы через инфантильные конфликты, поскольку они могут возникать в неврозах переноса, психоаналитическая терапия фокусируется на текущих конфликтах и текущих динамических паттернах — это значит, анализа проблемы больного, взаимоотношения с другими и с самим собой. Также в отличие от психоанализа, который располагает в качестве техники методом использования свободных ассоциаций и анализа неврозов переноса, психоаналитическая терапия обычно ограничивается беседами с больным, а метод свободных ассоциаций используется значительно реже. И опять в отличие от психоанализа работа по переносу в психоаналитической терапии

57

обычно ограничивается обсуждением реакций больного на врача

идругих. Реакция на врача не интерпретируется до такой значительной степени, как при психоанализе. Тем не менее установка переноса и реакция на врача время от времени могут возникать,

иих нужно продуктивно использовать. Например, спонтанные переносы в терапевтической ситуации могут обеспечить важные ключи к поведению больного в экстратерапевтических ситуациях.

Эти переносы могут указать врачу на возможный фокус, актуальный для больного в любой данный момент времени, внутри или вне лечебных отношений.

Техника лечения

Одно из отличий психоаналитической терапии от классического анализа состоит в том, что в первой обычно не используется кушетка. Стимуляция кратковременных регрессивных паттернов чувств и мыслей, что очень значимо для психоанализа, менее важна для психоаналитической терапии с ее более важным фокусом на текущих динамических паттернах. В психоаналитической терапии больной и врач обычно полностью видят друг друга, что делает врача более реальным и меньше способствует прожективным фантазиям. Тип терапии значительно более гибкий, и она может быть использована вместе с психотропным лечением более часто, чем в психоанализе.

Психоаналитическая психотерапия может варьировать от единственной поддерживающей беседы, центрирующейся на текущей проблеме, которая давит на больного, до многих лет лечения при одной или двух беседах в неделю различной продолжительности. В отличие от психоанализа, число расстройств, которые поддаются психоаналитической терапии, составляет большую часть области психопатологии.

Типы психоаналитической психотерапии

Психотерапия, ориентированная на критику. Критика является

пониманием больного его психологической функции и личности. Важно определить область или уровень понимания или ощущения, в которых больной должен достигнуть критики. Врач подчеркивает, что в терапии, направленной на критику (называемой также экспрессивной терапией и интенсивной психоаналитической психотерапией), важно, чтобы больной приобрел ряд новых критических взглядов по отношению к текущей динамике своих чувств, реакций, поведения, и особенно, к новым отношениям с другими лицами. В меньшей степени ценным является появление некоторой критики относительно реакции больного на врача и реакций детства.

Терапия, ориентированная на критику, является предпочтитель-

58

ным лечением для больного, который имеет достаточно адекватную силу эго, но который, по той или другой причине, не может или не хочет подвергнуться психоанализу.

Эффективность терапии не зависит полностью от того, развивается или используется критика, терапевтический эффект основывается также на таких факторах, как ослабление патологической симптоматики в ситуации, когда критика не появляется, но напряжение ослабевает, возникновение идентификации с врачом и другие. Терапевтическое отношение, однако, не требует принятия без разбору всего, что говорит и делает больной. Напротив, врач осуществляет долговременную, так же как и непосредственную на данный момент оценку, касающуюся принципов реальности, так же как и принципа удовольствия. Иногда врач должен вмешаться, если эго слишком слабое, для того чтобы безошибочно указать больному, что он, если постарается, может достигнуть лучшей адаптации или поставить реальные ограничения дезадаптивному поведению больного. При этом врач старается направлять ситуацию соответственно этой динамике, но не вызывая противопереноса.

Неизбежно, что отношение врача к больному сильно варьирует в зависимости от важнейших лиц, фигурировавших в детстве больного. Иногда врач обсуждает это. Больные могут прийти к заключению, что они генерализуют установки своих родителей как универсальные и генерируют свои собственные реакции, так что они становятся автоматическими реакциями йа все родительские и другие более старшие лица.

Психотерапия, направленная на критику, часто осложняется спонтанными сильными переносами на врача, что иногда угрожает прервать лечение. Врач может принять решение, работать с переносом ограниченное время, касаясь лишь самого существенного материала, т.е. применять психоанализ и перенос там, где материал связан с настоящей жизнью больного и его нарушениями, и не касается детства больного.

Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия (называемая также психотерапией связей или поверхностной психотерапией) предлагает поддержку лицу, пользующемуся авторитетом во время болезни, смятения или временной декомпенсации. Она имеет целью восстановить защитные силы и интегрировать нарушенные функции. Она обеспечивает период признания и зависимости для больного, который остро нуждается в помощи, чтобы справиться с чувством вины, стыда и тревоги, а также с фрустрацией или внешним давлением, которое слишком тяжело для него.

Поддерживающая терапия использует также такие средства, как теплота, сильное руководство, удовлетворение потребностей

59

Таблица 3. Психоанализ и психоаналитическая терапия

стичь материала фантазий и другой продукции подсознания