5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Grothojn M., Freedman С. Т. Н., editors Hardbook of Group Therapy. Van Nostrand— Reinhold, New York, 1983. Kaplan H. I., Sadock B. J., editors Comprehensive

Group Psychotherapy, ed. 2. Williams

and Williams, Baltimore, 1983. Lieberman M.A. Effects of large group awareness training on participants' psychiatric

status.—Am. J. Psych., 1987, 144, 460.

Moreno J.L. Psychodrama. Beacon House, Beacon, NY, 1947. Olsen P. A., Barth P. A. New uses of psychodrama.— J. Operational Psychiatry , 1983,

14, 95. Roback H. В., Smith M. Patient attention in dynamically oriented treatment groups.—

Am. J. Psych., 1987, 144, 426.

Wolf A., Schwartz M. Psychoanalysis in Groups. Grune and Stratton, New York, 1962. Yalom I. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ed. 2. Basic Books, New

York, 1975.

23.4. СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ И БРАЧНАЯ ТЕРАПИЯ

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Общие понятия

Несмотря на различия в определенных моделях, уникальным свойством семейной терапии является ее семейная ориентация. Все члены семьи взаимосвязаны, так что одна часть семьи не может быть изолирована от другой. Структура и организация семьи должны поэтому рассматриваться как единое целое, важное для объяснения поведения отдельных членов семьи. Семейная терапия сегодняшнего дня ведет начало от первой работы Nathan Ac-

kerman.

Первая консультация

Семьи, где очень много конфликтов, могут особенно нуждаться в семейной терапии. Когда появляется первая жалоба на ко- го-либо из членов семьи, иногда бывает необходимо провести доврачебную работу. Обычно в основе сопротивления семейной терапии лежат следующие виды страха: 1) страх родителей за то, что их обвинят в проблемах, имеющихся у ребенка; 2) страх, что вся семья будет признана больной; 3) страх, что супруг будет возражать; 4) страх, что открытое обсуждение неправильного поведения ребенка будет иметь негативное влияние на младших братьев и сестер. Отказ подростка или юного взрослого члена семьи принять участие в семейной терапии часто обусловлен маскировкой тайного сговора со страхом перед одним или обоими родителями.

Техника беседы

Особое качество семейного интервью состоит из двух важных факторов: 1) семья обращается за лечебной помощью со своей историей и динамикой как прочно сформированное целое. Зада-

82

чей семейного врача является установить природу данной группы, что важнее установления определенных нарушений; 2) члены семьи обычно живут вместе и, в некоторой степени, зависят один от другого в отношении физического и душевного благополучия. Все, что происходит в сеансе терапии, известно всем. Основные принципы терапии выводятся из этого факта. Например, катарсис гнева одного из членов семьи по отношению к другому должен быть тщательно направлен врачом. Это связано с тем, что лицо, являющееся объектом гнева, присутствует и будет реагировать на нападение либо во время беседы, либо дома, что увеличивает опасность применения насилия, поломки связей или отказа от терапии. Так же не подходит и метод свободных ассоциаций, так как кто-нибудь попытается доминировать над другими. Короче говоря, семейную терапию врач всегда должен контролировать и направлять.

Частота и длительность лечения

Кроме случаев, требующих неотложной помощи, сеансы обычно проводятся не дольше одной недели. Каждый сеанс, однако* может требовать 1'/2—2 ч. Во время длительных сеансов можно делать перерыв, чтобы дать врачу время упорядочить материал и подготовиться к ответу. Гибкая схема необходима, когда географические условия или личные обстоятельства затрудняют встречу всей семьи. Длительность лечения зависит не только от природы проблемы, но также и от терапевтической модели. Врач, который пользуется исключительно моделью решения задач, может достигнуть цели за несколько сеансов; врач, употребляющий модели, ориентированные на рост, может, однако, работать с семьей годами, проводя сеансы с длительными промежутками.

Модели лечебного вмешательства

Психодинамические— эмпирические модели. Психодинамические эмпирические модели нацелены на индивидуальную зрелость в контексте семейной системы, свободной от бессознательных паттернов тревоги и проекции, давших корни в прошлом. Врачи ищут пути и устанавливают близкие связи с каждым из членов семьи, чередуя обмен информации между ними и членами семьи и между членами семьи друг с другом. Искренность общения и честное признание чувств являются высокоприоритетными, чтобы достичь этого, можно советовать членам семьи меняться местами, дотрагиваться друг до друга и смотреть прямо в глаза. Использование ими метафор, языка жестов и парапраксия помогают обнаружить бессознательные паттерны семейных связей. Врач должен также использовать «семейную скульптуру», в которой члены семьи дают красочное описание друг друга, личных взглядов на взаимоотношения, прошлого и будущего. Врач интерпретирует скульптуру, а также модифицирует ее таким образом, чтобы предположить наличие и других связей. Кроме того, субъективные реакции врача на семью играют огромную роль. В подходящие моменты они высказываются семье, с тем чтобы сформировать еще и другую петлю подкрепления самонаблюдению и изменениям.

Модель Bowen. Bowen назвал свою модель просто «фамильной системой», но ей справедливо присвоено звание ее автора. Ее критерием является персональная

83

Таблица 5. Основные модели семейной терапии: норма, дисфункция и терапевтические цели

дифферентация от семьи, из которой больной происходит, способность больного быть своим собственным правдивым «Я» перед лицом семейного и другого давления, которое угрожает потерей любви или социального положения. Проблема семьи оценивается по двум уровням: 1) ступень запутанности против степени их способности к отчетливой дифференцировке и 2) анализ эмоциональных треугольников в представленной проблеме. Эмоциональный треугольник определен как трех-партийная подсистема (которых может быть множество внутри семьи), устроенная так, что близость двух членов стремится исключить третьего. Близость может быть выражена либо как любовь, либо как повторяющийся конфликт. В любом случае активируются текущие пересечения, когда исключенная третья партия пытается соединиться с одной из других или когда одна из действующих партий поступает подобным образом по направлению к исключенной партии. Роль врача, во-первых, состоит из стабилизации или сдвига «горячего» треугольника— того, который обусловливает нарушения, заставившие обратиться к врачу, и, во-вторых, в том, чтобы работать с большинством из членов семьи, которые психологически к этому готовы, если надо, то индивидуально, для достижения достаточной персональной дифференциации, так что «горячий треугольник» больше не возникает. Для того чтобы оставаться нейтральным в их треугольниках, врач минимизирует эмоциональные контакты с членами семьи. Bowen ввел генограмму, представляющую собой исторический обзор семьи на протяжении нескольких поколений.

Структурная модель. В структурной модели семья рассматривается как единая взаимосвязанная система, оцениваемая по следующим линиям: 1) значимые альянсы и расколы среди членов семьи, 2) иерархия силы (например, «заботящиеся» о детях родители), 3) выяснение прочности связей между поколениями и 4) толерантность семьи друг к другу. Структурная модель использует согласованно индивидуальную и семейную терапию.

Модель общих систем. Основанная на теории общих систем модель рассматривает семью как систему, и каждое действие в семье вызывает реакцию у одного или более членов. Каждый член должен играть свою роль (например, преследователь, жертва, спасатель, член семьи, у которого выявляются нарушения, кормилица), причем роли относительно стабильны; однако член семьи, выполняющий данную роль, может меняться. Некоторые семьи пытаются сделать одного члена семьи «козлом отпущения», обвиняя его или ее во всех семейных неполадках (указанный больной). Если указанный больной обнаруживает улучшение, могут найти другого «козла отпущения». Семьи определяются как имеющие внешние границы и внутренние правила. Системная модель перекрывается другими моделями, особенно моделью Bowen и структурными моделями. Данные о семейных моделях, методах и целях приводятся в табл. 5.

Последние модификации

Семейная групповая терапия. Семейная групповая терапия объединяет несколько семей в единую группу. Участники имеют общие проблемы,и семьи сравнивают свои взаимоотношения с таковыми у других семей в группе. Родители детей с нарушениями также могут собираться вместе, чтобы справиться со своими затруднениями.

Социальная сетевая терапия. Социальная сетевая терапия собирает вместе все сообщество или сеть пациентов с нарушениями, из которых все встречаются в групповых сеансах с больным. В сеть включаются лица, с которыми больной контактирует в повседневной жизни, не только ближайшие члены его или ее семьи, но также знакомые, друзья, лица, ведущие с ними торговлю, сотрудники.

86

Цели

Цели лечения следующие: 1) добиться разрешения или ослабления патогенного конфликта и тревоги внутри матрицы межличностных отношений, 2) усилить восприятие и понимание членами семьи эмоциональных потребностей друг друга, 3) способствовать некоторой нормализации ролевых связей между различными полами и между поколениями, 4) усиливать способность индивидуальных членов и семей в целом справляться с разрушительной силой внутри и вне окружающей обстановки и 5) влиять на тождественность семьи и ценности так, что члены ее ориентируются на здоровье и развитие.

Конечная цель— интегрировать семью в более сильные системы в обществе, включающие не только семью в широком смысле, но и общество, представленное такими системами, как школы, медицинское обслуживание и социальные восстановительные и благотворительные учреждения, так что семья не изолируется.

БРАЧНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Брачная терапия является формой психотерапии, предназначенной для психологической модификации взаимоотношений между двумя людьми, которые находятся в конфликте друг с другом по одному или нескольким параметрам — социальному, эмоциональному, сексуальному и экономическому. В брачной терапии квалифицированный специалист устанавливает терапевтический контракт с парой больных и через определенные виды связи пытается облегчить нарушение, изменить или инвертировать дезадаптивные паттерны поведения и воодушевить на возрастание силы и развитие личности.

Обсуждение брака можно считать более ограниченной методикой, чем брачная терапия, в том, что обсуждаются только определенные семейные проблемы. Обсуждение брака может быть также заданием с первичной ориентировкой, предназначенным для разрешения специфической проблемы, например, выхаживание ребенка.

Брачная терапия делает акцент на переструктурировании взаимоотношений между парой супругов, иногда исследуется психодинамика каждого партнера. Как терапия, так и стресс, наблюдающийся при обсуждении, помогает брачным партнерам справиться более эффективно со своими проблемами. Более важным является определение адекватных и реалистических целей, которые могут включать значительную реконструкцию союза, подход к решению проблемы или комбинацию того и другого.

87

Типы терапии

Индивидуальная терапия. В индивидуальной терапии брачные партнеры могут осматриваться разными врачами, которые даже не обязательно обсуждают результаты друг с другом. Цель лечения — усилить адаптивные способности каждого партнера. Иногда лечению подвергается только один партнер; в таких случаях визит супруга, который не лечится, к врачу может оказать пользу. Этот партнер может дать врачу сведения относительно больного, которые в противном случае были бы упущены; внешняя или внутренняя тревога у нелечащегося партнера может быть результатом лечения больного и изменений, происшедших с больным, поэтому ее тоже надо учитывать и реагировать на нее; иррациональная вера в лечение должна корригироваться; следует также исследовать сознательные и бессознательные попытки партнера саботировать лечение больного.

Индивидуальная брачная терапия. В индивидуальной брачной терапии каждый из брачных партнеров проходит курс лечения. Когда лечение проводит один и тот же врач, оно называется согласованной терапией; когда партнеров лечат разные врачи, лечение называется коллаборативной терапией.

Сопряженная терапия. Сопряженная терапия — это лечение партнеров в объединенном сеансе, проводимом либо одним, либо двумя врачами; это метод лечения, который наиболее часто применяется в брачной терапии. Ко-терапия с врачами обоих полов предохраняет одного из супругов от ощущения, что на него нападают, если ему (ей) приходится сталкиваться с двумя врачами противоположного пола.

Сеанс с четырьмя участниками. В сеансе с четырьмя участниками, каждый партнер осматривается другим врачом с регулярными объединенными сеансами, в которых участвуют все четыре человека. Вариантом этих сеансов является беседа за круглым столом, развиваемая William Masters и Virginia Johnson для быстрого лечения пар с сексуальными дисфункциями. Регулярно встречаются двое больных и двое врачей противоположного пола (см. раздел 21.26, обсуждение двойной сексуальной терапии).

Групповая психотерапия. Терапия для состоящих в браке пар, организованных в группу, дает возможность воздействовать на пару групповой динамикой. Группа обычно состоит из трех или четырех пар и одного или двух врачей. Пары идентифицируются друг с другом и узнают, что другие имеют сходные проблемы; каждая получает поддержку и сочувствие от других членов групп того же самого или противоположного пола; они исследуют сексуальные установки и имеют возможность получить новую информацию от группы сверстников, и каждыйлолучает специфическое подкрепление относительно своего поведения, либо положительное, либо отрицательное, которое может лучше восприниматься от нейтрального члена группы, а не от супруга, и иметь большее значение.

Когда в терапевтическую группу включен только один партнер, супруг может иногда посещать ее, так, чтобы члены могли более эффективно судить об оценке реальности. Иногда группа может быть организована так, что только одна пара является частью большой группы.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия относится к некоторым или ко всем ранее описанным методикам, используемым одновременно или в комбинации. Таким образом, определенная группа больных может начинать лечение одного или обоих партнеров в индивидуальной психотерапии, продолжать объединенную терапию с партнером и закончить терапию после курса лечения в группе женатых пар. Основанием для комбинированной терапии является то, что ни один из одиночных подходов к брачным проблемам не выявил преимуществ перед другими. Знакомство с рядом подходов, таким образом, обеспечивает врачу степень гибкости, которая обеспечит максимальные преимущества для пары, находящейся в затруднении.

Показания

Независимо от того, какие именно терапевтические средства используются, определено, что показаниями к брачной терапии

88

являются случаи, когда: 1) индивидуальная терапия не может помочь разрешить брачные неполадки; 2) начало нарушений у одного или обоих партнеров отчетливо связано с брачной жизнью и 3) пара, находящаяся в конфликте, требует брачной терапии. Проблема нарушенных взаимоотношений между партнерами является первичным показанием для семейной терапии. В таких случаях один из супругов может бояться другого, у него возникает тревога, когда приходится сообщать партнеру о своих мыслях и чувствах. Терапия направлена на то, чтобы видеть партнера реалистически.

Конфликты в одной или нескольких областях, таких, как сексуальная жизнь больного, также являются показаниями для лечения. Трудности в установлении удовлетворительных социальных, экономических, родительских или экономических ролей также являются показаниями к необходимости оказания помощи. Врач должен оценивать все аспекты брачных связей перед тем, как попытаться лечить только одно нарушение, поскольку оно может быть симптомом более первазивного брачного нарушения.

Противопоказания

Противопоказания для брачной терапии включают больных с тяжелыми формами психозов, особенно больных с параноидными элементами и тех, у которых гомеостатические механизмы брака являются защитой от психоза; один или оба супруга действительно хотят развода, или когда один супруг отказывается участвовать из-за тревоги или страха.

Цели

Nathan Ackerman определил цели брачной терапии как следующие: цели терапии для брачных расстройств состоят в облегчении эмоциональных нарушений и преодолении неспособности справляться со своими обязанностями, а также в обеспечении уровня благополучия обоих супругов вместе и каждого в отдельности. В общем случае врач приближается к этим целям, усиливая разделенные ресурсы для решения задач; воодушевляя замещение патогенных образований более адекватными способами контроля и защиты, усиливая иммунитет против дезинтегративных эффектов, эмоциональных переживаний и второстепенности отношений, а также обеспечивая развитие взаимоотношений между партнерами и каждого из них.

Частью терапевтического задания является убеждение каждого партнера в браке взять на себя ответственность в понимании психодинамической сущности своей личности. Подчеркивается, что его или ее поведение влияют на собственную жизнь, на жизнь супруга и жизнь других людей в их окружении; в результате этого

89

часто достигается более глубокое понимание проблем, которые создают разногласие в браке, что их можно отреагировать в процессе индивидуальной психотерапии.

Брачная терапия не гарантирует сохранение брака. Действительно, в некоторых случаях она может показать партнерам, что их союз нежизнеспособен и должен быть расторгнут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Berkowitz D. An overview of the psychodynamics of couples — Bridg ing concepts.— In: Marriage and Divorce—A Contemporary Perspective / Eds. C.C. Nadelson, DC. Polonsky. Guilford Press, Ney York, 1984.

Berman E., LiefH. /., Williams A. A model of marital interactions. In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 3 SP. Medical and Scientific Books, New York, 1981.

Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice. Jason Aronson, New York, 1978. Dicks H. V. Concepts of marital diagnosis of therapy as developed at the Tavistock

family psychiatric Clinic, London, England.— In: Mar riage Counseling in Medical Practice / Eds. E. M. Nas, L. Jessner, D. W. Abse. University of North Carolina Press, Chapel Hill, 1964.

Green R.J., Framo J.L., editors Family Therapy: Major Contributions. International Universities Press, New York, 1981.

Meissner W. W. The conceptualization of marriage and family dynamics from a psychoanalytic perspetive.— In: Marriage and Marita l Therapy / Eds. T. Paolino, B.McCrady, p. 35. Brunner/Mazel, New York, 1987.

Minuchin S. Families and Family Therapy. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1974.

Nadelson C. C, Polonsky D. C, Mathews M. A. Marriage as a developmental process.— In: Marriage and Divorce — A Contemporary Perspectiv e / Eds. C.C. Nadelson, D. C. Polonsky. Guilford Press, New York, 1984.

Rogers C. R. A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered frame work.— In: P sychology: A Study of a Science, vol. 3, Formulation of the Person and Their Social Context / Ed. S. Koch, j). 184. McGraw-Hill, New York, 1959.

Sonne J. C. Transference considerations in marriage and marital therapy.— In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 103. SP Medical and Scientific Books, New York, 1981.

23.5.ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И БИОПОДКРЕПЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Поведенческая медицина применяет принципы поведенческой терапии для предотвращения, диагностики, лечения и реабилитация при наличии болезненных проявлений. Она обычно больше применима к нарушениям психической сферы, чем физической,

ииспользуется в таких областях, как предотвращение стресса

иего редуцирование, контроль над взрослыми больными и над

90

осложнениями заболевания, борьба с болью и психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями. Поведенческая медицина помогает также предотвратить заболевание, редуцируя факторы риска и модифицируя стиль жизни. Например, многие из факторов риска при заболевании коронарной артерии содержат компоненты, которые могут влиять на поведение. Такие факторы включают гиперхолестеринемию, которая может быть редуцирована диетой с низким содержанием жиров; гипертензию, которая может быть снижена диетой с низким содержанием соли и физкультурными упражнениями, и ожирение, которое также может корригироваться диетой и физкультурой. Хотя эти состояния можно лечить лекарственными препаратами, предпочтительнее, чтобы коррекция была проведена за счет поведенческих факторов, которые вносят вклад в эти факторы риска.

Основные разделы в области поведенческой медицины — так называемые расстройства самоконтроля, например, ожирение, курение сигарет, а также употребление психоактивных веществ, включая алкоголизм. Попытки клиницистов помочь больному лучше контролировать свое саморазрушающее поведение с помощью этих методов, помогающих больному лучше осознать поведенческие паттерны и факторы, которые усиливают эти паттерны, способствуют развитию новых паттернов, в свою очередь способствующих укреплению здоровья.

Термин «поведенческая медицина» был предложен Bick в 1973

г. в книге: «Biofeedback Behavioral Medicine». С тех пор эта область получила более широкое развитие, хотя подкрепление по-прежнему играет важную роль. Подкрепление— фундаментальный феномен для биологической адаптации, при этом важно подкрепление не только от окружающей обстановки, но и от самого тела. Таким способом поддерживается гомеостаз, а нейрогуморальное поведение регулируется через петли подкрепления или системы сервомеханизма. Биоподкрепление является особым типом подкрепления, которое связано с информацией, поступающей к субъекту извне относительно нормальных подпороговых биологических или физиологических процессов.

Кроме биоподкрепления, обучение релаксации, поведенческая терапия и гипноз представляют собой важные лечебные модальности в поведенческой медицине, как будет изложено в разделах

23.6 и 23.7.

ТЕОРИЯ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Neal Miller продемонстрировал лечебный потенциал биоподкрепления, показав, что вегетативная нервная система (ВНС) в норме может быть оперантно обусловлена с использованием подходящего подкрепления. С помощью инструментов больному

91