5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

ТЕОРИИ СУИЦИДОВ

Социологические факторы

Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в исследование суицидов внес в конце прошлого столетия французский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистические паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные категории: эгоистические, альтруистические и аномические. Эгоистические суициды применимы к тем, кто в сущности не принадлежит к одной из социальных групп. Отсутствие семейной сплоченности можно использовать для объяснения, почему не состоящие в браке более подвержены суицидам, чем состоящие в браке, и почему супружеские пары, имеющие детей, лучше всего защищены от суицидов. Сельские сообщества более социально объединены, чем городские районы, и поэтому там меньше суицидов. Протестантство менее объединяющая религия, чем католицизм, поэтому у протестантов отмечается более высокий уровень суицидов, чем у католиков.

Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу.

Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения. Аномия (нарушение закона) может объяснить, почему наиболее часто суициды совершаются разведенными по сравнению с состоящими в браке и почему те, у кого изменилось экономическое положение, значительно больше подвержены им. Аномия относится также к социальной нестабильности с нарушением общественных стандартов и ценностей.

Психологические факторы

Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникновение в сущность суицидов было предпринято Фрейдом. Он описал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но он видел много суицидальных больных. В своем труде, изданном в 1917 г., называемом «Печаль и меланхолия», Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и высказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.

Теория Менингера. Основываясь на концепции Фрейда, Карл Менингер в труде «Человек против самого себя» говорит о суициде как об отодвинутом назад убийстве, инвертированном гомици-

22

де, вызванном гневом субъекта против другого лица, который либо повернут внутрь или используется как прощение за наказание. Он описал также инстинкт, направленный на собственную смерть (концепция Фрейда о танатосе).

Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрессии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности больного в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержимость суицидальными мыслями как средство избавления от непереносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как показало исследование Aaron Beck, безнадежность является наиболее точным индикатором степени риска для упорных суицидальных попыток.

Лица, которые пережили суицидальные попытки, дали важные ключи; к пониманию динамики суицидов. Edwin Schnedman и Neal Farberow, два знаменитых суицидолога, разделили суицидальных больных на 4 группы: 1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни; 2) больные, совершающие самоубийство в результате заболевания психозом; 3) больные, совершающие самоубийство в качестве акта мести любимому человеку; 4) больные старые, немощные, для которых суицид — избавление.

Другие теории. Суициды могут также отражать потребность в искуплении за реальное или воображаемое преступление. Некоторые больные совершают самоубийство, чтобы воссоединиться с любимым, который умер. Другие надеются наказать или заставить тех, кого они покидают, почувствовать свою вину.

Физиологические факторы

Генетика. Предполагается, что генетический фактор при суициде играет определенную роль. В одной работе проводилось обследование,монозиготных близнецов (51 пара), в ходе которого обнаружено девять суицидов, тогда как у дизиготных близнецов конкордантности к суицидам не обнаружено. При лонгитудиальном исследовании Amish сообщества выявлено 25 суицидов, совершенных всего в четырех семьях, причем в этих семьях обнаружена значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос о том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.

Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению

23

в метаболизме 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), обнаружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суицидальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидальные попытки более насильственными способами (например с помощью ружей, бросаясь вниз с высоты), имели более низкий уровень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или совершали их с помощью менее насильственных методов (например, принимали слишком большие дозы снотворных). В некоторых исследованиях показано наличие увеличения желудочка мозга и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных.

Анализ моноаминоксидазы тромбоцитов плазмы, проведенный у группы здоровых добровольцев, показал, что у тех лиц, которые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоцитах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значительно нарушена.

ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Наиболее важные для предсказания факторы перечислены в табл. 1. Среди факторов высокого риска отмечаются возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие; суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

На основе анализа 3800 суицидальных попыток Tuckman и Youngman разделили категории высокого риска и низкого риска суицидов на факторы, связанные с высоким риском, и факторы, связанные с низким риском (табл. 2).

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком. Врач должен особенно учитывать следующие факторы: 1) реальные или выдуманные суицидальные попытки; 2) тревога, депрессия, истощение; 3) знание о способах совер-

24

Среди подростков (в возрасте от 15 до 20), суициды составляют третью из основных причин смерти, и каждый год подростками совершается около 60% суицидов. Мальчики совершают суицид в три раза чаще, чем девочки, но девочки в три раза чаще, чем мальчики, предпринимают суицидальные попытки.

Среди детей и подростков, которые предпринимают суицидальные попытки, часто встречаются такие, с которыми плохо обращаются родители — бранят, бьют или не заботятся о них. Суициды выше у детей в неполных семьях, где в результате развода или разъезда ребенка воспитывает один родитель, 60% подростков, совершающих суицид, живут с одним из родителей, и суицидальный риск выше, когда один или более из членов семьи хронически больны.

Согласно большинству исследований, суициды у детей и подростков связаны с депрессивными заболеваниями. Чувство покинутости, желание воссоединиться с любимыми, а также чувство отчаяния и безнадежности являются типичными для этих состояний. Всех детей, которые попадают к психиатру, следует спрашивать о наличии суицидальных мыслей. Наиболее важными факторами риска в отношении суицидов является депрессия, а также одержимость мыслями о смерти и наличие суицидальных тенденций в семье ребенка. Ребенок, который потерял родителя в возрасте до 13 лет, имеет больший риск в отношении развития аффективных расстройств и суицида.

Имеются данные о групповом суициде у подростков, которые знают друг друга и ходят в одну и ту же школу. Суицидальное поведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию — так называемые копируемые суициды. В 1986 г. David Shaffer указывал, что после телевизионных программ, в которых основной темой являются суициды у подростков, число этих суицидов увеличивается. В целом, здесь играют роль многие факторы, включая психопатологию.

Стремление молодых людей, у которых отмечаются неудачи в любви, подражать суицидам, описанным в классической литературе, называется «синдром Вертера», по имени героя романа Гете «Страдания молодого Вертера». Этот роман, в котором герой убивает себя, был запрещен около 200 лет тому назад из-за вспышки суицидов, совершенных молодыми людьми, которые читали его, причем некоторые в момент самоубийства были одеты как Вертер или оставляли книгу открытой на той странице, где описывается его смерть.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Наиболее важным вопросом, который стоит перед врачом в отношении больного с суицидальными мыслями, это вопрос о том, надо ли госпитализировать этого больного. Не всем таким больным нужна госпитализация; некоторых можно лечить амбу-

27

латорно. Но отсутствие сильной поддерживающей социальной системы, наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида являются показаниями к госпитализации.

Для определения того, может ли больной лечиться амбулаторно, лучше всего применять прямой клинический подход. Надо спросить больного, считающегося суицидальным, согласен ли он или она позвонить, когда станет невозможно контролировать свои суицидальные импульсы. Если больной согласен, значит он или она может контролировать свои импульсы и обратиться за помощью.

В ответ на такое соглашение врач должен быть доступен для больного все 24 ч в сутки. Если больной, который рассматривается как серьезно суицидальный, не может заключить такое соглашение, неотложная госпитализация необходима, и это следует советовать как самому больному, так и его семье. Если, однако, больной лечится амбулаторно, полезно, чтобы врач имел домашний и рабочий телефон больного для оказания неотложной помощи; иногда, однако, больной неожиданно кладет телефонную трубку во время позднего телефонного звонка или просто называет свое имя медицинской службе, которая отвечает на его звонок. Если больной отказывается от госпитализации, члены его семьи берут всю ответственность на себя и должны наблюдать за больным все

24 ч.

Согласно Edwin Schneideman, имеется несколько практиче ских превентивных мер для того, чтобы помочь суицидальному больному: 1) ослабить психологическую боль, влияя на стрессо вое окружение больного, привлекая к этому супруга, начальника или друга; 2) организовать реалистическую поддержку, признав, что больной имеет законное право жаловаться; 3) предложить альтернативы суициду. ?

Многие психиатры полагают, что каждый больной, совершивший суицидальную попытку, независимо от ее завершения, должен быть госпитализирован. Хотя большинство из этих больных добровольно хотят поступить в клинику, опасность, грозящая жизни, является одним из немногих показаний к срочной госпитализации против воли больного, по поводу которой все единодушны.

В клинике больного можно лечить антидепрессантами или антипсихотдческими препаратами; можно проводить индивидуальную, групповую и семейную терапию; в клинике также осуществляется социальная поддержка и вырабатывается чувство защищенности. Другие терапевтические меры зависят от заболевания, которое лежит в основе состояния больного. Например, если оно вызвано алкоголизмом, лечение должно быть направлено на борьбу с ним.

Хотя больной, рассматриваемый как остро суицидальный, может иметь хороший прогноз, больные с хроническими суицидами трудно поддаются лечению и приводят врачей в отчаяние. По-

28

стоянный надзор со стороны персонала, изоляция и содержание в больнице не могут предотвратить запланированного суицида. В некоторых случаях показана электросудорожная терапия (ЭСТ), и если депрессия тяжелая, может потребоваться много сеансов.

Больные, которые выздоравливают после суицидальной депрессии, составляют группу особенного риска. При усилении депрессии больные становятся более заряженными и, таким образом, способными к претворению в жизнь своих суицидальных планов. Иногда депрессивные больные в ходе лечения (или без лечения) вдруг кажутся успокоившимися, поскольку они решили потихоньку от других совершить суицид. Врач должен особенно внимательно отнестись к подобным резким переменам, которые могут предвещать суицидальную попытку. И, наконец, больной может совершить суицид даже находясь в клинике. Согласно данным одной работы, приблизительно 1% суицидов происходит у больных, которые лечились в терапевтических, хирургических или психиатрических больницах; однако ежегодный уровень подобных суицидальных попыток составляет только 0,003%.

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Надежными факторами, на которые следует опираться при определении риска совершения самоубийства в психиатрической клинике, являются выяснение вопроса о степени нарушения психического состояния, наличие во время госпитализации клинических признаков, указывающих на риск, и умение врача и персонала справиться с этими нарушениями.

Приблизительно половина случаев, в которых суицидальные попытки появляются при нахождении больного в психиатрической больнице, относится к судебной ситуации. Суд не требует, конечно, чтобы никогда не случались суициды, однако он может требовать, чтобы периодически больной подвергался обследованию на степень суицидального риска, чтобы было назначено необходимое лечение, обеспечивающее безопасность, и чтобы персонал его правильно проводил.

В настоящее время суициды и суицидальные попытки рассматриваются по-разному — от грубого правонарушения до неправильного поведения. Роль лица, помогавшего при совершении суицида или подстрекающего к нему, прибавляет еще один аспект к проблеме законности; некоторые суды выносят решение, что хотя ни суициды, ни суицидальные попытки не являются наказуемыми, каждый, кто им способствовал, должен быть наказан.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Вобщественных учреждениях возникает меньше проблем, чем

уотдельных врачей в отношении этики и законности при оказании

29

помощи суицидальным больным. Превентивные центры, посты для приема сообщений о кризисах и так называемые суицидальные телефонные горячие линии — формы вмешательства и ослабления изоляции, замкнутости и одиночества суицидального больного. Программы дальнейшего действия рассчитаны на то, что сотрудники откликнутся на крик о помощи и окажут ее разными способами. Но будет неправильно полагать, что такая помощь ослабляет общий кризис, высокосуицидальные больные обращаются за подобной помощью менее чем в 10% случаев, и большинство этих обращений относятся к молодым женщинам в горе. В отношении того, понижают ли эти программы национальный уровень суицидов, убедительных,статистических данных нет; однако имеются некоторые примеры, когда суицидальные личности с высоким суицидальным риском в результате работы этих служб вовремя госпитализируются.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Barraclough В., Bunch J., Nelson В., Sainsbury P. A hundred cases of suicide: Clinical aspects.— Br.J. Psychiatry, 1974, 125, 355.

Beck A.T. Hopelessness and eventual suicide.— Am.J. Psychiatr y, 1985, 142, 559. Braverman E.R., Pfeiffer С. С Suicide and biochemistry.— Biol. Psychiatry, 1985, 2 0,

123. Farberow N.L., Shneidman E., editors The Cry for Help. McGraw-Hill, New York,

1961. Fawcett J., Scheftner W., Clark D. et al. Clinical predictors of suicide in patients with

majoraffective disorders. A controlled prospective study.— Am. J. Psych., 1987, 144, 35. Fishbain D.A., Fletcher J. R., Aldrich T E., Davis J.H. Relationship

between Russian

roulette deaths and risk-taking behavior: A controlled study.— Am. J. Psych., 1987,

144, 563. Hawton K.. Catalan J., editors Attempted Suicide. Oxford University Press, New York,

1975. Holinger P. C, Offer D., Ostrov E. Suicide and homicide in the United States: A epide-

miologic study of violent death, population changes, and the potential for predic- tion.—Am.J. Psych., 1987, 144, 215.

Murphy G.E., Robins E. Social fa ors in suicide.—JAMA, 1967, 199, 303. Perlin S., editors A Handbook for the Study of Suicide. Oxford University Press, New

York, 1975.

Roy A., editor Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore, 1986. Shaffer J. W., Perlin S.,

Schmidt C. W., Jr, Stevens J.A. The prediction of suicide in schizophrenia.—J. Nerv. Ment. Dis., 1974, 150, 349.

Shneidman E. Definition of Suicde. Wiley, New York, 1985.

22.2.ДРУГИЕ ВИДЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПСИХИАТРИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Случаи, когда требуется неотложная помощь в психиатрии, включают расстройство мышления, ощущений или действий, которые следует немедленно лечить. Наиболее часто больные сами

30

сообщают о своих расстройствах. Однако о том, что больной находится в состоянии, когда ему требуется неотложная психиатрическая помощь, могут сообщать семья больного, учителя или просто случайные люди. Этот раздел посвящен обсуждению общих состояний, при которых больные обращаются за неотложной психиатрической помощью или их доставляют в пункты, оказывающие психиатрическую помощь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В пункты оказания неотложной психиатрической помощи одинаково часто обращаются и мужчины, и женщины, причем более часто одинокие люди, чем состоящие в браке. Около 20% больных суицидальны, и около 10% применяют насилие. Наиболее частые диагнозы — расстройства настроения, шизофрения и алкоголизм. Около 40% всех больных, которым оказывают помощь в пунктах неотложной психиатрической помощи, нуждаются в госпитализации. Большинство обращений приходится на ночные часы, но разницы между обращениями в различные дни недели или месяцы года нет. В противоположность тому, как обычно полагают, исследфвания не показали, что наиболее высокая нагрузка пунктов неотложной помощи приходится на время полнолуния или на время рождественских каникул.

ОТНОШЕНИЕ ВРАЧ — БОЛЬНОЙ

Врачи пункта неотложной психиатрической помощи должны понимать, что иногда их собственные чувства и отношения могут отрицательно влиять на взаимоотношения с больными и таким образом нарушать правильность клинического анализа больных. Например, врач может относиться отрицательно к больным, психическое состояние которых ухудшается под влиянием алкоголя или наркотиков или психическое состояние которых приводит к социальному падению и отсутствию личной чистоплотности. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны, враждебны и возбуждены. Врач может испытывать к ним отрицательное отношение, и это понятно, но надо тщательно следить за тем, чтобы это не отразилось на оценке клинического состояния больного. Если больной вызывает сильную тревогу у врача, врач должен постараться понять ее причину. Часто она возникает из страха, что больной может проявить агрессию. В этих случаях имеет смысл, чтобы больной осматривался в присутствии сопровождающего или санитара, которые должны находиться поблизости, если больной совершит нападение. Около 25% всех сотрудников, работающих в службе психического здоровья, сообщают, что они иногда при исполнении своих служебных обязанностей подвергались нападению. Много врачей и психиатров было убито в результате нападений больных.

31